synnytys

synnytys määritellään säännöllisten supistusten ja kohdunkaulan muutosten alkamisena. Se on perinteisesti jaettu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäinen vaihe käsittää synnytyksen kohdunkaulan täydelliseen laajentumiseen, ja se jaetaan piileviin ja aktiivisiin vaiheisiin. Aktiivinen vaihe alkaa, kun kohdunkaulan laajentuma kiihtyy, mikä tapahtuu keskimäärin 4 cm: n kohdalla. Toinen vaihe koostuu ajasta kohdunkaulan täydellisestä laajentumisesta lapsen toimitukseen. Kolmas vaihe on täydellinen synnytyksen istukan. Friedman piirsi alkuperäiset työvoimakäyrät 1950-luvulla, ja ne ovat perinteinen pohja pitkittyneiden työvoimakuvioiden määrittelylle.Myöhemmissä 18 tutkimuksessa oli mukana enemmän epiduraalianalgesiaa saavia potilaita, ja niissä todettiin keskimääräinen synnytyksen eteneminen hitaammin kuin Friedmanin käyrässä.19-21 tämä viittaa siihen, että ennen väliintuloa pitäisi antaa enemmän aikaa kuin aiemmin suositeltiin synnytyksen nopeuttamiseksi. Taulukossa 2 on lueteltu kunkin työvaiheen keskimääräisten pituuksien ja normaalien ylärajojen vaihteluväli.18-21

ensimmäisen SYNNYTYSVAIHEEN

Synnyttäjät otetaan yleensä sairaalaan ensimmäisen synnytysvaiheen aikana. On tärkeää erottaa aktiivinen ja piilevä vaihe, koska naiset otettu piilevä työ yleensä viettää enemmän aikaa synnytysosastolla ja on enemmän interventioita kuin ne, joiden ottamista viivästyy aktiiviseen vaiheeseen.22 Kun potilas on otettu sisään piilevän vaiheen aikana, lääkäreiden tulisi asettaa kohtuulliset odotukset työn etenemiselle tarpeettomien interventioiden ja ahdistuksen välttämiseksi. Vuonna GBS-negatiivisia naisia, jotka ovat aikavälillä, pääsyä synnytysosastolle tulisi lykätä, kunnes aktiivinen vaihe synnytyksen alkaa.22

synnytyksen ensimmäisen vaiheen yleisin interventio on kivunhallinta. On olemassa lukuisia ei-farmaseuttisia menetelmiä, jotka helpottavat työn epämukavuutta ja parantavat kokemusta, mukaan lukien paikannus, väijytys, hieronta, aromaterapia ja akupainanta. Näistä menetelmistä on kuitenkin saatavilla vain vähän julkaistua tietoa. Eräs Cochrane-tutkimus osoitti, että akupunktio ja hypnoosi voivat olla hyödyllisiä kivun hallinnassa.23 toisessa Cochrane-katsauksessa todettiin, että naisilla tulisi olla jatkuvaa tukea koko synnytyksen ajan epiduraalianalgesian ja operatiivisen synnytyksen tarpeen vähentämiseksi ja synnytyskokemuksen parantamiseksi.

synnytyksen aikana käytetään usein farmakologista kivunhallintaa; yleisimmät toimenpiteet ovat suonensisäinen huumausaine ja epiduraalianalgesia. Epiduraalien on osoitettu vähentävän tehokkaasti kipua synnytyksen aikana, mutta se voi johtaa instrumentaalisen emättimen toimituksen lisääntymiseen.25 välineitä voidaan käyttää useammin, koska epiduraalianalgesia pidentää toisen vaiheen työvoiman, kehotukset interventio koettu dystocia.25 epiduraalien lopettaminen synnytyksen loppuvaiheessa vähentää kivun hallintaa eikä vähennä instrumentaalisen synnytyksen tarvetta.Epiduraalit valitsevat 26 potilasta, jotka eivät lisää keisarileikkauksen riskiä.25 lääkärin tulee odottaa, että epiduraalipuudutusta saavilla potilailla on riittävä kivunhallinta ja että he etenevät hitaammin kuin Friedman-käyrä ennusti. Tämän viiveen ymmärtäminen voi estää turhat toimenpiteet.

sikiön sykkeen seuranta synnytyksen aikana on yleistynyt Yhdysvalloissa; sitä käytettiin 85 prosentissa synnytyksistä vuonna 2002.27 seurantaa käytetään sikiön hyvinvoinnin määrittämiseen. Sikiön sykeseurannan korkea vääräpositiivisuus on hyvin tiedossa, ja sen jatkuva käyttö lisää keisarinleikkauksia ja operatiivisia emätintoimituksia vähentämättä yleistä perinataalikuolleisuutta tai CP-vamman ilmaantuvuutta.27 sikiön pulssioksimetrian lisääminen ei vähennä keisarileikkauksen tarvetta, eikä sen käytöstä tällä hetkellä ole näyttöä.28,29 sikiön elektrokardiogrammi (EKG) seuranta on uudempi tekniikka, joka on osoittanut potentiaalia, koska se vähentää asidoosi ja tarve operatiivinen emättimen toimitus, kun sitä käytetään lisänä jatkuva sikiön sykkeen seuranta. Sikiön EKG-seuranta vaatii sisäisiä elektrodeja ja revenneitä kalvoja aaltomuotojen tallentamiseksi.30 lisätutkimusta on tehtävä ennen kuin sikiön EKG: n käyttöä voidaan suositella.

synnytyksen toinen vaihe

synnytyksen toisen vaiheen aikana sikiö laskeutuu äidin lantion läpi ja lopulta karkottaa. Käytävään kohdistuu valtava stressi, joka johtaa usein urogenitaaliseen, tavallisimmin perineumiin. Spontaaneja kyyneleitä, jotka vaativat ompelua esiintyy noin kolmanneksella naisista Yhdysvalloissa, ja peräaukon sulkijalihaksen kyyneleitä esiintyy alle 1 prosentilla.

välilihan trauman vähentäminen on suotavaa, koska sairastuneilla naisilla on suurentunut riski pitkäaikaiseen välilihan kipuun, pitkäaikaiseen dyspeuniaan, virtsavaivoihin ja ulosteenpidätyskyvyttömyyteen.31 synnytystä edeltävä perineal hieronta voi vähentää tarvetta repeämä korjaus tai episiotomia, ja voi vähentää pitkittynyttä kipua naisilla ilman ennen emättimen toimitus.32 vaikka nämä hyödyt olivat vaatimattomia, tekniikalla ei tiedetä olevan haitallisia vaikutuksia, ja siitä voi olla hyötyä joissakin primigravidoissa.

äidin työntämismenetelmät voivat vaikuttaa toisen vaiheen tuloksiin. Jatkuva hengityksen pidättäminen (suljettu glottis-työntäminen) johtaa hieman lyhyempään toiseen vaiheeseen (13 minuuttia) verrattuna spontaaniin uloshengitykseen (open glottis-työntäminen).33 viivästynyt työntäminen (ts., odottaminen, kunnes äidin halu työntää on vahva sen sijaan, että kannustettaisiin työntämään välittömästi täydellisessä kohdunkaulan laajentumisessa) pidentää synnytyksen toista vaihetta, mutta lyhentää työntämisen kesto34 ja johtaa lisääntyneeseen spontaanien synnytysten määrään.35 erilaisten työntämistekniikoiden ei ole osoitettu vaikuttavan perinataalikuolleisuuteen tai välilihan traumaan.33,35

äidin asemasta synnytyksen toisessa vaiheessa on ristiriitaista näyttöä. Pysty-tai sivuttaisasento voi mahdollistaa tehokkaamman työntämisen, ja jotkut potilaat saattavat suosia makuuasentoa jalustinten kanssa. Koska yhden tietyn synnytysasennon tueksi ei ole hyviä todisteita, potilaan pitäisi saada synnyttää hänelle mieluisimmassa asennossa.

Annostelutavat vaihtelevat alueittain ja lääkäreittäin. On yritetty selvittää, mitkä ovat parhaat tavat ohjata synnytystä. Tutkimukset, joissa verrataan ”hands poised” – tekniikkaa (eli ei kosketa vauvan päätä tai tue äidin perineumia ennen pään toimitusta)” hands on ” – tekniikalla (ts., paineen kohdistaminen vauvan päähän synnytyksen aikana ja äidin välilihan tukeminen) eivät ole osoittaneet suuria eroja tuloksissa, mukaan lukien välilihan trauman ja kyynelten määrä.”Hands poised” – tekniikalla synnytetyillä 37 38 potilaalla oli vähemmän episiotomiaa, mutta heillä oli hieman suurempi välilihan kivun riski synnytyksen jälkeen.37 kun otetaan huomioon hienoiset erot tuloksissa, joko lähestymistapa toimitukseen on asianmukainen.

episiotomia eli välilihan tahallinen viilto otettiin käyttöön Yhdysvalloissa ensimmäisen kerran vuonna 1850, mutta se yleistyi vasta 1920-luvulla.Vuonna 1981 tehtiin 31 yli 2 miljoonaa episiotomiaa; määrä väheni noin miljoonaan vuonna 1997.39 nämä luvut näyttävät johtuvan voimakkaasti paikallisista normeista, lääkärin koulutuksesta saamasta kokemuksesta ja lääkärin mieltymyksestä.40

viime aikoina ajatus rajoittavasta episiotomiasta on saanut kannatusta. Tavanomaiseen käyttöön verrattuna episiotomian rajoittaminen käytettäväksi silloin, kun se on aiheellista, lisää todennäköisyyttä säilyttää ehjä Väliliha ja vähentää parantumiskomplikaatioita. Vaikka rajoittava episiotomia lisää anteriorisen perineaalisen trauman riskiä, kolmannen asteen repeämien, dyspeunian tai virtsankarkailun riskissä ei ole merkittävää eroa tavanomaiseen episiotomiaan verrattuna.41 hyötyä rajoittavasta episiotomiasta nähdään mediaani-ja mediolateraalisesta episiotomiasta.42 rutiininomaisesta episiotomiasta tulisi luopua.

välilihan ihon Puhkeamattomuus ensimmäisen ja toisen asteen kyynelissä ja episiotomioissa vähentää kipua jopa kolmen kuukauden ajan synnytyksen jälkeen43 ja vähentää dysparuniaa kolmen kuukauden kuluttua synnytyksestä.44 lihaskerrosten leikkaamista ei suositella, koska haava paranee huonommin kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen.45 kun perineumin korjaus on tarpeen, suositellaan jatkuvan, solmuttoman tekniikan käyttöä keskeytyneen ompeleen sijaan. Solmuton tekniikka vähentää lyhytaikaista kipua ja synnytyksen jälkeisen ompeleen poiston tarvetta vaarantamatta haavan paranemista tai pitkäaikaisia tuloksia.46 korjaus imeytyvällä synteettisellä ompeleella on parempi kuin katgut. Synteettinen ommel vähentää analgeettista käyttö47: ää ja vähentää dyspareuniaa 12 kuukauden kohdalla.48

synnytyksen kolmas vaihe

kolmannen vaiheen aikana kohdun lihaksen on supistuttava riittävästi hidastamaan äidin verenhukkaa, kun istukka irtoaa kohdun seinämästä.49 pitkittynyt kolmas synnytysvaihe, joka diagnosoidaan 30 minuutin kuluttua, jos spontaania istukkatoimitusta ei tapahdu, voi vaatia lisätoimenpiteitä.

synnytyksen jälkeisellä verenvuodolla tarkoitetaan kohdun liiallista verenhukkaa (yli 500 mL) synnytyksen aikana ja sen jälkeen. Synnytyksen jälkeisen verenvuodon syitä ovat kohdun atonia, säilyneet kudokset, sukupuolielinten trauma ja koagulopatiat.50

kolmannen synnytysvaiheen aktiiviseen hallintaan kuuluu oksitosiinivalmisteen antaminen etummaisen olkapään synnytyksen jälkeen, varhainen napanuoran puristus ja hallittu napanuoran veto. Tämä hoito vähentää äidin verenhukkaa, synnytyksen jälkeisen verenvuodon riskiä, kolmannen vaiheen pituutta ja verensiirron tarvetta.Vaikka äidin pahoinvointi ja oksentelu ovat lisääntyneet, kolmannen vaiheen aktiivinen hoito on erittäin suositeltavaa.49 istukan johto salaojitus, johon liittyy kiristys ja katkaisu johto synnytyksen jälkeen ja sitten välittömästi irrottamalla äidin puolella (jolloin veri voi valua vapaasti), vähentää kolmannen vaiheen työn pituutta.50,51

taulukossa 3 on yhteenveto hyödyllisistä ja ei-hyödyllisistä interventioista spontaanissa emättimen synnytyksessä.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51