Stenttisen restenoosin kehittymisen riskitekijät

useilla tekijöillä on tärkeä rooli ISR: n kehittymisessä BMS: ssä ja DES: ssä (kuva 7). Diabetes on ehkä vakiintunein potilaiden ISR-riskitekijä, erityisesti BMS: llä – BMS: n ISR-osuus voi olla jopa 30-50%.16-19 on olemassa erilaisia leesion ominaisuuksia, jotka johtavat epäyhtenäiseen lääkejakautumiseen ja siten lisäävät ISR: n esiintyvyyttä.

keskivaikea tai vaikea kalkkeutuminen on nykykäytännössä ehkä yksi PCI: n haastavimmista puolista. On selvää näyttöä siitä, että leesioiden kalkkeutumisaste vaikuttaa suoraan stentin laajenemiseen. Monissa laajoissa kliinisissä tutkimuksissa kalkkiutumisen on osoitettu olevan suhteessa stentin vajaatoimintaan, jolloin kohdeleesioiden epäonnistuminen, kohdesuonen revaskularisaatio, sydäninfarkti ja kuolema ovat lisääntyneet potilailla, joilla on eniten leesion kalkkeutumista.20,21 stentin eteneminen kalkkiutuneen mutkikkaan astian läpi voi johtaa polymeerin ja/tai lääkkeen hajoamiseen pinnalla, mikä voi heikentää jopa parhaiten suunnitellun DES: n tehoa.

PCI pitkillä leesioilla (>20 mm) ja pienikaliiperisilla astioilla (<3 mm ja erityisesti niillä <2, 5 mm) on paljon suurempi ISR-riski, ja tällaisia ominaisuuksia nähdään usein hoidettaessa kroonista kokonaistukosta. ISR-riski kaksinkertaistuu, jos stentoidun segmentin pituus on >35 mm verrattuna <20 mm.12,22,23 aluksen halkaisijan suhde ISR: ään raportoitiin revaskularisaation ja stenttien Harmonisointituloksissa akuutissa sydäninfarktissa (HORIZONS-AMI), jossa astian koko <3 mm liittyi ISR: n huomattavasti suurempaan esiintyvyyteen.24 Bifurkaatioleesiot, erityisesti kaksoisstentillä (pääastia ja sivuhaaratekniikka) hoidetut, ovat yleisempiä stenttivirheitä, erityisesti sivuhaarassa.

stentin restenoosin Patofysiologia

on havaittu, että BMS: n ja DES: n välillä sekundaarisella ISR: llä on erilaisia ominaisuuksia, joista tärkeitä ovat stentin implantaatiosta esittämiseen kulunut aika, ISR: n morfologia ja hoitovaste.26,27 BMS ISR esitetään varhaisessa vaiheessa (tyypillisesti 6-8 kuukautta) verrattuna DES ISR: ään (tyypillisesti 2 vuoden kuluttua), jonka esitystapa on usein viivästynyt.

ensimmäinen tulehduksellinen prosessi alkaa pian stentin implantoinnin jälkeen, ja sille on ominaista verihiutaleiden ja fibriinin Laskeuma sekä verenkierrossa olevien neutrofiilien ja makrofagien kiinnittyminen. Useiden viikkojen aikana nämä solut korvautuvat kroonisilla tulehdussoluilla, joita ovat muun muassa makrofagit ja jättisolut. Samanaikaisesti tämä intima-stenttituppien verisuonivaurio aiheuttaa verisuonten sileän lihassolun proliferaation ja aktivaation ensimmäiset ärsykkeet. Tämän seurauksena verisuonten sileät lihassolut siirtyvät tunica-mediasta, ja myofibroblastit siirtyvät tunica adventiasta tunica intimaan muodostaen solunulkoisen matriisin. Tämän todistaa PCI: n jälkeisten tulehdusmerkkiaineiden systeeminen nousu ja myös tulehdussolujen esiintyminen plakissa.29 nämä prosessit huipentuvat neointimaalisen kerroksen muodostumiseen stentoidun segmentin päälle, ja sen luminaalipuolta peittävät endoteelisolut.22,30

DES ISR: lle on ominaista stenttikomponenttien, kuten kestävän polymeerin, jälkeisen astian seinämän hidastunut paraneminen. Vaikka kestävä polymeeri helpottaa lääkkeen toimittamista, se johtaa myös krooniseen epäspesifiseen tulehdusprosessiin (erityisesti kestävä polymeeri ensimmäisen sukupolven DES: ssä), joka johtaa epätäydelliseen uusendoteelialisaatioon ja voi joskus aiheuttaa tietyn yliherkkyysreaktion.31 tämä johti biohajoavien polymeerien kehittymiseen, mutta viimeaikaiset tiedot ovat osoittaneet, että biohajoava polymeeri DES on yhtä turvallinen ja tehokas kuin toisen sukupolven kestävä polymeeri DES.32

edellä mainitut patogeeniset prosessit johtavat erilaisiin alkamisajankohtiin ja morfologisiin ominaisuuksiin. Vaikka BMS-ISR-arvo on korkeimmillaan noin 3-6 kuukautta stentin implantaation jälkeen ja sillä on diffuusi neointiman muodostuminen, DES-ISR-arvo on pääasiassa fokaalinen: se alkaa 6-9 kuukauden kuluttua ja kasvaa jopa 2 vuoden kuluttua implantaatiosta.31,33

Neo-ateroskleroosi

kuvattaessa ISR: n patofysiologiaa on tärkeää ymmärtää Neo-ateroskleroosin prosessi. Kuten kotoperäisellä verisuonella, ateroskleroottinen prosessi voi vaikuttaa myös neointimaahan. Tämä johtuu epätäydellisestä endoteelialisaatiosta, joka nähdään yleisemmin DES: ssä kuin BMS: ssä, pääasiassa itse lääkkeen eluutiosta.34,35 tämä johtaa verenkierrossa olevien lipidien kertymiseen ja plakin muodostumiseen, joka on ohutkattoista ja tapahtuu aikaisemmin DES: ssä kuin BMS: ssä (2 vuotta vs. 6 vuotta).34 on olemassa useita itsenäisiä riskitekijöitä, jotka johtavat Neo-ateroskleroosiin: nuori ikä, pidempi kesto stentin implantaation jälkeen, sirolimuusi tai paklitakseli-elutointistentit, tupakointi, krooninen munuaissairaus ja LDL-kolesteroli >3, 9 mmol/l.34

ISR: ää pidettiin aiemmin hyvänlaatuisena kliinisenä patologiana, mutta se voi esiintyä akuuttina sepelvaltimotautina (ACS).36, 37 Magalhaes ym. todettiin, että ACS: n esiintyvyys oli 66, 7%: lla potilaista, joilla oli des-ISR (toisen sukupolven DES), joka vaati kohdesuonen revaskularisaatiota, ja 5, 2%: lla sydäninfarkti.38 Tämä johtuu Neo-ateroskleroottisen prosessin kiihtymisestä, joka huipentuu plakin repeämiseen ja trombin muodostumiseen, mikä mahdollisesti ilmenee myöhäisenä stenttitromboosina.39 on myös tärkeää muistaa, että vakaiden ISR-potilaiden ennuste on suotuisa, ja ne on arvioitava nykyaikaisilla validoiduilla teknologioilla, kuten painelangalla, ennen PCI: n toteuttamista.40,41

stentin restenoosin diagnoosi ja arviointi

selektiivinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus on ensimmäinen diagnostinen väline ISR: n diagnosoimiseksi ja arvioimiseksi, vaikka sen resoluutio on rajallinen. Vaikka fluoroskooppisten laitteiden nykyaikaiset ominaisuudet, kuten stentin lisälaite, mahdollistavat alikäyttöisen stentin diagnoosin, on harvinaista, että sepelvaltimoiden varjoainekuvaus yksinään antaa riittävän kuvan stentin vajaatoiminnan mekanismista. Sepelvaltimonsisäisiä kuvantamisvälineitä, kuten intravaskulaarista ultraäänitutkimusta ja optista koherenssitomografiaa (OCT), suositellaan nyt PCI: lle stentin epäonnistumisen varalta, koska joko kuvantamistekniikka mahdollistaa alkuperäisen verisuonen ja stentin segmentin yksityiskohtaisen arvioinnin tarkan mekanistisen tiedon saamiseksi (Kuva 8).42 tällaisia helposti tunnistettavia tekijöitä ovat stentin alikoko, vajaatyöllistyminen tai alikehittyminen, vaurion maantieteellinen puuttuminen ja stenttimurtuma.43,44 Intra-sepelvaltimoiden kuvantaminen auttaa myös visualisointi Neo-intimal hyperplasia, Neo-ateroskleroosi, reuna stenoosi, taustalla kalkkeutumista ja antaa selkeät ohjeet siitä, mitä laitteita tarvitaan valmistella vaurio ja sitten tarkasti kokoa ja laajentaa stentti.45 näyttöä tukee tätä lähestymistapaa. Esimerkiksi intravaskulaarisella ultraäänellä ohjatulla revaskularisaatiolla on osoitettu olevan paremmat kliiniset ja angiografiset tulokset, 46, 47 ja 1 mm2: N stenttialueen pienenemisen on todettu liittyvän 20%: n pienenemiseen BMS ISR: ssä.27,48

OCT: n aksiaalinen erottelukyky on parempi (15 µm), mikä auttaa morfologisesti erottamaan BMS: n homogeenisen korkean signaalikudosalueen (joka muodostuu neointimaalisesta hyperplasiasta, jossa on runsaasti verisuonten sileälihassoluja) ja DES: n heterogeenisen, fokaalisen ja kerroksellisen kudosalueen (jossa on runsaasti proteoglykaania ja fibriiniä).27,49

ennen angiografisesti diagnosoidun ISR-hoidon harkitsemista vakailla potilailla on tärkeää arvioida, aiheuttaako vaurio iskemiaa, ja ohjehoitoa käyttäen apuna validoitua tekniikkaa, kuten painelankaa (Kuva 8).40,41 aiemmin on osoitettu, että pelkkä sepelvaltimoiden varjoainekuvaus korreloi huonosti keskivaikeiden ISR-leesioiden toiminnallisen merkityksen kanssa.41,50 iFR-ja SyncVision-tekniikan myötä on nyt mahdollista samanaikaisesti arvioida vaurion toiminnallinen merkitys, mitata odotetun stentoidun segmentin pituus ja ennustaa revaskularisaation jälkeinen iFR, jotka kaikki voidaan suorittaa aiheuttamatta hyperemiaa.51

Stenttisen restenoosin

paljaan metallisen stentin Stenttisen restenoosin

ISR: n hoidossa on vuosien mittaan edistytty useita kertoja keskittyen aluksi BMS-ISR: ään, jonka esiintyvyys oli korkea.4-6 ISR: n mekanismin tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää sen ymmärtämiseksi, miten vaurion kanssa tulisi parhaiten toimia. Esimerkiksi alamittainen stentti, jossa on vain vähän luminaalin sisäistä materiaalia, voidaan parhaiten optimoida pelkällä pallolaajennuksella (Kuva 8). ISR: n monimutkaisemmat mekanismit, kuten vakava neointimaalinen hyperplasia tai neointimaalinen ateroskleroosi, voivat vaatia debulking-strategioita, käyttäen työkaluja, kuten pisteytys ilmapalloja tai aterektomia (kuva 2). On tehty monia tutkimuksia, joissa on verrattu alteratiivisia PCI-strategioita ISR: n hoidossa (Taulukko 1).

kaksi tutkimusta, joissa tutkittiin rotaation mukaisen aterektomian roolia BMS ISR: n hoidossa, tuottivat ristiriitaisia tuloksia. Rotaatio aterektomia oli merkittävästi pienempi kohde leesion epäonnistuminen hinnat rotaatio Aterektomia vs. ilmapallo pallolaajennus diffuusi in-stent Restenosis (ROSTER) tutkimuksessa, kun taas POBA oli merkittävästi pienempi restenosis pallolaajennus vs. rotaatio Aterektomia hoitoon diffuusi in-stent Restenosis Trial (ARTIST).52, 53

excimer-laser-aterektomian käyttö tuo useita etuja, kuten kyvyn muuttaa stenttitukien takana olevaa plakkia, pienemmän mahdollisen distaalisen embolian riskin ja pienemmän stenttimurtuman tai kiinnijäämisriskin.54-56 nämä edut ovat muuttuneet parempia tuloksia, kuten suurempi akuutti luminal voitto hoidettaessa monimutkainen DES ISR, kuten äskettäin raportoitu Ichimoto et al.Eksimerilaser-aterektomia on parempi vaihtoehto kroonisesti tukkeutuneessa ISR: ssä tai jos leesiota ei pystytä läpäisemään tautia muokkaavilla laitteilla.

kun nykyinen stentti on optimoitu riittävästi, seuraava päätös on, miten ehkäistään alusten vaurioitumisesta johtuva ISR tulevaisuudessa ja tarjotaan pitkäaikainen kestävä ratkaisu. Lääkeaineilmapallon (deb) käyttö saattaa antaa tiettyjä etuja DES: ään verrattuna. Näitä ovat lääkkeen homogeeninen jakautuminen astian seinämään (varsinkin jos alkuperäinen stentti oli suboptimaalisesti laajennettu), polymeerin puuttuminen, joka johtaa kroonisen tulehdusprosessin vähenemiseen, ja stentin tukirakenteiden kerrosten määrän väheneminen.58 paklitakseli-eluting balloon (PEB)-valmisteen kliininen ja angiografinen etu verrattuna POBA-ja PES-hoitoon BMS ISR: n hoidossa osoitettiin In-stent restenoosin hoidossa paklitakselilla päällystetyillä PTCA-ilmapalloilla (PACCOCATH ISR) I ja II ja paklitakseli-eluting PTCA-ilmapallokatetrilla sepelvaltimotauti (PEPCAD) II-tutkimuksissa.59-61 PEB: n rooli BMS ISR: n hoidossa vahvistui entisestään, kun se osoitti verrannollisia tuloksia Everolimuusi-eluting-stenttiä (EES) vastaan Bare Metal Stent (RIBS) V: n Restenosis Intra-Stent ja In-Stent restenosis (tis) – tutkimuksissa.62,63

DES: n käyttö BMS ISR: n hoidossa arvioitiin ja vahvistettiin vakaasti sirolimuusi-Eluting-Stent for in-Stent Restenosis (SISR)-ja Taxus Paklitaxel-Eluting Coronary Stent-tutkimuksissa In-Stent Restenosis (TAXUS V ISR) – kokeissa.Vastaavasti kun DES: ää verrattiin POBA: han BMS ISR: n hoidossa, tulokset olivat paremmat Isar-DESIRE-ja RIBS II-tutkimuksissa.66,67

Lääkeelutoiva stentti-Stenttinen restenoosi

DES ISR on yhdistetty huonompiin hoitotuloksiin kuin BMS ISR, ja tämä on johtanut erilaisten hoitostrategioiden kehittämiseen DES-tai PEB-hoitoa käyttäen.68,69 leesion preparation in the treatment of-limus DES ISR-valmistetta tutkittiin Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for in-Stent Restenosis (ISAR-DESIRE) 4-tutkimuksessa, jossa pisteytyspallon käyttö ennen DEB: tä johti huomattavasti pienempään halkaisijan stenoosin ja restenoosin prosenttiosuuteen verrattuna POBA: han.70 tähän eroon vaikuttavat ANGIOSCULPT-pistepallon parempi tarkkuus, teho (15-25 kertaa suurempi kuin POBA), Tasainen laajeneminen ja turvallisuus (pienempi dissektio-ja perforointinopeus) POBA-pistepalloon verrattuna.71-73

ottaen huomioon, että useimmat nykyiset ISR-tapaukset ovat DES: ssä eikä BMS: ssä, vaihtoehto yksinkertaisesti hoitaa leesiota uudelleen toisella DES: llä ei yleensä ole ihanteellinen. Kuten edellä on kuvattu, DEB tarjoaa useita etuja, jotka on todettu myös DES ISR: n hoidossa. PEB: n havaittiin olevan parempi tai yhtä tehokas DES ISR: n hoidossa verrattuna POBA: han tai PES: iin, kuten tutkittiin PEPCAD-DES: n ja PEPCAD China ISR: n ja Isar-DESIRE 3: n tutkimuksissa.74-76 samoin, Naganuma et al. kohdesuonen revaskularisaatiossa ja MACE-päätetapahtumissa Ei ilmoitettu eroja, kun bifurkaatio BMS/DES ISR hoidettiin joko EES: llä tai PEB: llä.77 kun PEB: tä verrattiin EES: ään DES ISR: n hoidossa, saatiin ristiriitaisia tuloksia Lääkeaineelutuspallo in-Stent Restenosis (DARE)-tutkimuksessa ja äskettäin julkaistuissa 3 vuoden tulostiedoissa RIBS IV-tutkimuksesta.78,79 näin ollen on olemassa riittävä näyttö DEB: n käytöstä DES ISR: n hoidossa silloin, kun se on kliinisesti tarkoituksenmukaista ja perusteltua.

DES: n hoitaminen on toissijaista stentin alikokoon, reunan dissektioon tai stenttimurtumaan verrattuna. Samankaltaisen DES: n (homo) tai eri des: n (hetero) roolia on arvioitu sen ymmärtämiseksi, onko samanlaisesta tai erilaisesta Anti-proliferatiivisesta lääkkeestä mitään hyötyä. Tätä on tutkittu ISAR-DESIRE 2 -, New Generation Drug Eluting Stent for in-Stent Restenosis of Drug Eluting Stent (RESTENT-ISR) – ja RIBS III-tutkimuksissa.80-82 vaikka ISAR-DESIRE 2: ssa ja RESTENT-ISR: ssä ei havaittu merkittävää eroa homo-tai heterostenttien käytön välillä, RIBS III: ssa havaittiin huomattavasti parempia kliinisiä ja angiografisia tuloksia heterodes-ryhmässä.

vaihtoehtoisena käsitteenä DES: n toistuvalle käytölle, kun pelkkä DEB katsotaan riittämättömäksi, on pidetty bioresorboituvien laitteiden harkintaa. Tämä voisi mahdollisesti tarjota mahdollisuuden hoitaa ISR: ää istuttamatta pitkäaikaisia useita stenttikerroksia (joita kutsutaan ”sipulikuoreksi”). Vuonna 2006

äskettäin julkaistussa kirjallisuudessa on raportoitu bioresorboituvien verisuonten tukitelineistä 9, 1–12, 2%: lla BIORESORBOITUVISTA verisuonitelineistä BMS/DES ISR: n hoidossa.84,85 vaikka jotkut käyttäjät käyttävätkin sitä ISR-tapauksissa, suhteellisen suuri stentin paksuus (160 µm), jalanjälki ja lähes täydellisen leesion valmistamisen tarve rajoittivat merkittävästi käyttöä stentin vajaatoiminnassa suurimmalla osalla BVS-implantoijista. Absorbanssi poistettiin markkinoilta vuonna 2017 sen jälkeen, kun useat tutkimukset osoittivat, että telineiden tromboosien määrä oli suurentunut DES: ään verrattuna ja että kohdeleikkauksen epäonnistumista/kohdesuonen revaskularisaatiota ei pystytty vastaamaan ensimmäisten 3 vuoden aikana laitteen resorboituessa.

johtopäätös

stenttihäiriö stenttisen restenoosin kautta on edelleen tapaus, jonka interventionaaliset kardiologit kohtaavat rutiininomaisesti. Diagnostisten välineiden, kuten painelangan arvioinnin ja intrakoronaarisen kuvantamisen, käyttö antaa parempia tietoja verrattuna angiografiaan ja mahdollistaa tarkemmat hoidot näiden vaurioiden hoitamiseksi. Toistuva revaskularisaatio vaatii usein lisälaitteita optimoimaan lopputuloksen ja antamaan pitkäaikaisen kestävän tuloksen. Vaikka tällä hetkellä on saatavilla tietoja, jotka tukevat tässä asiakirjassa käsittelemiämme PCI-strategioita, lisätutkimuksia tarvitaan sen erottamiseksi, mitkä ovat tämän heterogeenisen potilaskohortin ylivertaisia PCI-tekniikoita.