Keskustelu

Yhdysvaltain Tautientorjuntakeskuksen (Centers for Disease Control and Prevention) tuoreessa dokumentissa rutiinirokotuksen jälkeisen immuniteetin serologista testausta ei suositella yleisissä pikkulasten ja nuorten hepatiitti B-rokotusohjelmissa, koska tällainen käytäntö on hyvin suojattu ja koska sen kustannustehokkuus on negatiivinen. Tämä pätee myös muihin maihin, kuten Italiaan.

sitä vastoin erityisryhmissä, joilla on suuri HBV-infektion riski, kuten HCWs, suositellaan anti-HBs-testausta rokotuksen jälkeen. 19 tämän lähestymistavan avulla voidaan arvioida immuniteetin muodostumista HBV: tä vastaan perusrokotuksen jälkeen; vaikka koehenkilöt, joiden anti-HBs-pitoisuus on ≥10 mIU/mL perusrokotussarjan jälkeen, katsotaan suojatuiksi eivätkä ne vaadi muita toimenpiteitä, ne, joilla anti-HBs <10 mIU/mL, vaativat lisätutkimuksia. Näissä viimeksi mainituissa tapauksissa altistusannos rokotetta ja serologinen tarkistus 1 kuukauden kuluttua, voimme erottaa toisistaan vasta-ainetasojen laskun tehokkaan rokotuksen jälkeen ja sen, että rokotus ei ole reagoinut alkurokotukseen. Ensimmäisessä tapauksessa anti-HBs saavuttaa ≥10 mIU/mL tehosterokotuksen jälkeen, ja koehenkilöt katsotaan suojatuiksi; toisessa tapauksessa anti-HBs-titteri on alle 10 mIU/mL, ja toinen rokotussarja on täydennettävä kahdella lisäannoksella, jotta voidaan yrittää saavuttaa tehokas vaste ja siten immunologinen muisti. 12-14

koehenkilöt, joilla anti-HBs-testi on vielä negatiivinen kahden täydellisen rokotussarjan jälkeen, eivät saa vastetta, ja heitä tulee neuvoa varotoimista HBV-infektion ehkäisemiseksi ja profylaksian tarpeellisuudesta, jos altistetaan lähdepotilaalle, joka on HBsAg-positiivinen tai jonka HBsAg-status on tuntematon. 20 Tämä tutkimus yhdistää tiedot, jotka olemme äskettäin esittäneet pitkäaikaisesta immunologisesta muistista HBV-rokotuksen jälkeen. 16 tässä edellisessä julkaisussa esittelimme 330 HCWs: ää ja terveydenhuollon alan opiskelijaa, joilla oli ei-suojaava vasta-ainetitteri (anti-HBs <10 mlU/mL) perusrokotussarjan jälkeen ja jotka saivat haasteannoksen rokotetta anamnestisen vasteen aikaansaamiseksi. Vasta-ainetasojen mittaaminen 1 kuukausi tämän lisäannoksen jälkeen osoitti, että 11, 2% (n.37) heillä oli edelleen anti-HBs-titteri <10 mIU/mL ja heitä pidettiin perusrokotusten epäonnistumisina; huomattavasti suurempi osa heistä rokotettiin nuoruusiässä (p < .001).

tässä tutkimuksessa analysoimme vastetta haasteannoksille suuremmassa ryhmässä HCWs: ää ja oppilaita (n. 795), jotka olivat anti-HBs-negatiivisia pienokais-tai nuoruusiässä annetun perusrokotussarjan jälkeen. Edellä esitettyjen tietojen tapaan vasta-ainevasteen mittaaminen 1 kuukauden kohdalla osoitti, että 87, 8%: lla potilaista (n.698) vastasi haasteeseen osoittaen anti-HBs-titterin >10 mIU/mL, mikä vahvisti, että useimmissa tapauksissa oli saatu alustava immunologinen vaste ja että immuunimuisti säilyy koskemattomana vähintään 25 vuotta perusrokotussarjan jälkeen. Emme kuitenkaan voi sulkea pois sitä mahdollisuutta, että jotkut koehenkilöt, jotka saivat vasteen neljännellä annoksella, eivät alun perin saaneet vastetta kolmen annoksen perusrokotuskurssille ja että neljäs annos vaikutti osaltaan anti-HBs-titterin >10 ja siten immunologiseen muistiin.

lisäksi, kuten edellä mainitussa tutkimuksessamme osoitettiin, niiden henkilöiden osuus, joilla oli negatiivinen anti-HBs-titteri tehosterokotuksen jälkeen (kaiken kaikkiaan 12, 2%) oli suurempi nuoruusiässä rokotetuilla (15, 8%) kuin lapsenkengissä rokotetuilla (11, 4%), mutta tässä suuremmassa otoksessa ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

kirjallisuudessa raportoidut tiedot haasteannoksen kyvystä saada aikaan anamnestinen vaste henkilöillä, joilla on todettu anti-HBs-taso <10 mIU / mL monta vuotta perusrokotuksen jälkeen, osoittavat laajaa vaihteluväliä (60-97%). 20 Wang ym. 21 analysoitiin 103 nuorta, joilla oli anti-HBs <10 mIU/ml ja jotka saivat primaarisen hepatiitti B-rokotussarjan vauvana: tehosteannoksen jälkeen he saavuttivat anti-HBs: n raja-arvon ≥10 mIU/mL 84%: lla koehenkilöistä.

Bagheri-Jamebozorgi et al-ryhmän tutkimuksessa raportoitiin pienempi vaste haasteannokselle. 22 kun lapsenkengissä rokotetuilla henkilöillä tehosteannos aiheutti anamnestisen vasteen 97, 1%: ssa tapauksista.

samoin dini ym. 23 kuvaa vasta-ainevasteen puuttumista haasteen jälkeen noin 5%: ssa tapauksista; lisäksi varhaislapsuudessa rokotettujen ja nuoruusiässä rokotettujen välillä ei havaittu eroa anamnestisen vasteen todennäköisyydessä.

samoin, Zanetti et al. 24,25 raportoi anamnestinen vaste yli 95%: lla tutkimushenkilöistä, mutta tässä tapauksessa henkilöt, joilla anti-HBs-titteri <10 mIU/mL, ovat pääasiassa vauvaiässä rokotettuja (36%) eivätkä nuorella iällä rokotettuja (11%). Joissakin tutkimuksissa negatiivisin tuloksin rokotettujen henkilöiden suurempi osuus imeväisikäisistä muihin verrattuna saattaa osittain selittyä sillä, että hexavac-hexavalent-rokotteella rokotettujen henkilöiden osuus oli suurempi, koska hexavac-hexavalent-rokote poistettiin käytöstä vuonna 2005 hepatiitti B-komponentin asteittaisen tehon vähenemisen vuoksi.

tieteellisessä kirjallisuudessa monet tekijät (esim.miessukupuoli, tupakointi, lihavuus, krooniset sairaudet, immuunisuppressio jne.) havaittiin liittyvän alhaisempaan immunologiseen vasteeseen HBV-rokotetta vastaan. 14,26,27 arvioimme sukupuolen mahdollista roolia: rokoteannoksen jälkeen miehillä oli useammin anti-HBs-titteri <10 mIU/mL verrattuna naisiin (15, 9% vs 10, 2%; p < .05). Valitettavasti emme pystyneet antamaan tietoa muista rokotteen immunogeenisuuteen mahdollisesti vaikuttavista tekijöistä, koska niitä ei kirjata rutiininomaisesti Occupational Medicine Service-tietokantaan.

edellisessä julkaisussamme kerroimme vain neljän ihmisen ottaneen viidennen rokoteannoksen. 16 tämän tutkimuksen jatkamisen ansiosta voimme esittää suuremman määrän koehenkilöitä, jotka jatkoivat ehdotettua toista rokotusohjelmaa, ja siten lisätä asiaankuuluvaa tietoa kunkin lisäannoksen ennakoidusta hyödystä, jotta saavutettaisiin vastetta saamaton tila: erityisesti 42 koehenkilöä, jotka olivat edelleen seronegatiivisia haasteannoksen jälkeen (neljäs annos perusrokotusjakson jälkeen), hyväksyi viidennen annoksen. Anti-HBs-titteritarkastus 1 kuukauden kohdalla osoitti, että 76.2% heistä vastasi vasteeseen, mikä tarkoittaa, että vaatimus antaa lisää annoksia neljännen annoksen jälkeen on ratkaisevan tärkeää, jotta saavutetaan status, jolla ei saavuteta hoitovastetta korkean riskin koehenkilöillä, kuten HCWs: llä. Valitettavasti vain harvat potilaat (n.5) hyväksyivät kuudennen annoksen, mutta kolme heistä saavutti anti-HBs-titterin ≥10 mIU/mL. Vaikka lopullisia päätelmiä ei voida tehdä kuudennen annoksen prosentuaalisesta hyötymisestä viidennessä annoksessa–potilaat, joilla ei ole vastetta hyvin alhaisten annosten vuoksi, Jos oletamme, että 60% on keskimääräinen vaste, ja sovellamme muita keskimääräisiä vasteprosentteja neljännen ja viidennen annoksen jälkeen, olisi mahdollista ennustaa teoreettinen mahdollisuus saada suojaava immuniteetti HBV: lle 98, 8%: lla niistä, jotka olivat negatiivisia anti-HBs-tarkastuksessa ja jotka hyväksyivät kolme lisäannosta. Kaikki tämä osoittaa, miten tärkeää on välittää vahva viesti negatiivisille opiskelijoille ja HCWs: lle ensimmäisellä anti-HBs-annoksella: hyväksymällä kaikki kolme ehdotettua lisäannosta HB-rokotetta siinä tapauksessa, että ne ovat toistuvasti negatiivisia neljännen ja jopa viidennen annoksen jälkeen, suurin osa heistä voi saada suojan hepatiitti B: tä vastaan, joka on edelleen yksi suurimmista ammatillisista vaaroista terveydenhuoltoalalla työskenteleville.

vastoin tätä näyttöä ja yhdenmukaisesti aiemmin raportoitujen tietojen kanssa uusintarokotuksen noudattaminen HCWs: n ja opiskelijoiden keskuudessa on Heikkoa (vain 43, 3% heistä hyväksyi neljännen ja 50% viidennen rokoteannoksen). Tutkimuksemme ei pyri selvittämään syitä tähän vähäiseen tarttumiseen toiseen täydelliseen rokotuskertaan. Viimeisinä vuosina julkaistiin paljon artikkeleita Rokotusesteistä HCWs: ssä, ja suurimmat havaitut huolenaiheet olivat riskien väärinymmärrys ja epäilyt rokotteen tehosta ja turvallisuudesta. 28-31 tämän ongelman ratkaisemiseksi suunnittelemme yhteistyössä Careggi-sairaalan työterveyshuollon kanssa joitakin toimia, nykyisen neuvonnan lisäksi, edistääksemme uusintarokotusta HBV: tä vastaan ei-serosuojatuilla HCWs: llä ja opiskelijoilla, kuten esitteiden jakelua ja julisteiden julkaisua. Tämän ylimääräisen viestintästrategian tavoitteena on parantaa HCWs: n tietoisuutta; itse asiassa rokotuksiin liittyvien väärinkäsitysten ja epäluottamuksen voittamiseksi toteutettavia koulutustoimia kuvaillaan keskeisiksi HCWs: n rokotusasenteeseen vaikuttaviksi tekijöiksi. 32 arvioimme tulevaisuudessa, kuinka tehokkaita nämä toimet ovat olleet.

Tutkimuksen rajoitukset: tutkimuksen tärkeimmät rajoitukset on kuvattu alla.

kuten menetelmäosiossa mainittiin, tutkittavien aiemmat rokotukset HBV: tä vastaan varmistettiin lähinnä tarkistamalla osallistujien antamat rokotuspöytäkirjat tai sähköinen rokotusrekisteri. 17,7%: lla tutkituista koehenkilöistä tällaista dokumentaatiota ei ollut saatavilla, ja olemme luottaneet itseilmoittautumiseen; tämä näkökohta voi johtaa muistamisen harhaan. Samojen rokotusten (mukaan lukien influenssa, pneumokokkipolysakkaridi, hepatiitti A, hepatiitti B ja ihmisen papilloomavirus) ilmoittaminen itse aikuisilla on kuitenkin osoittautunut herkäksi ja spesifiseksi. 33

toinen rajoitus liittyy siihen, että HBV-rokotteen immunogeenisuuden vähentämiseen osallistuneiden osallistujien erityisolosuhteista ja käyttäytymisestä ajan mittaan ei kerätty tietoa (esim.tabagismi, lihavuus, krooniset maksa-tai munuaissairaudet, diabetes mellitus tai ihmisen immuunikatovirusinfektio). 34

lopuksi tunnistamme rajoitukseksi sen, ettei tutkimuspopulaatiossa tehty HBV-serologisia testejä luonnollisten infektioiden (ts.anti-HBc) toteamiseksi. Rokotetuilla henkilöillä, jotka ovat saaneet HBV-rokotussarjan varhaislapsuudessa tai nuoruusiässä, Italian kansallinen rokotusohjelma ei edellytä myöhempää dokumentointia anti-HBs ≥10 mIU/mL: sta; emme siksi voi sulkea pois mahdollisuutta saada HBV-infektio potilailla, joilla perusrokotussarja ei ole tehonnut. Muutamissa tutkimuksissa ilmoitettiin, että rokottamattomilla henkilöillä ja rokotteella, joka ei ole saanut vastetta, on odotettavissa akuuttia B-hepatiittia ja kroonista HBV-infektiota. 20 on myös totta, että Italiassa B-hepatiitin esiintyvyys on asteittain laskenut viimeisten 30 vuoden aikana, mikä vähentää tartuntariskiä (vuonna 2016 ilmaantuvuus oli 0,6 100 000 asukasta kohti Italian kansallisen seurantajärjestelmän seuraamien tietojen mukaan). 35

yhteenvetona voidaan todeta, että koska tässä asiakirjassa esitetyt tiedot ovat hyvin vakuuttavia siitä, että immunologinen muisti voi lopultakin palautua, olisi pyrittävä voimakkaisiin viestintäpyrkimyksiin, jotta kaikki seronegatiiviset kielteiset opiskelijat ja HCWs saataisiin vakuuttuneiksi siitä, että on tärkeää hyväksyä rokotus toisella täydellä rokotuskurssilla.