tekniikan edistymisestä ja lukuisista kliinisistä tutkimuksista huolimatta revaskularisaatiostrategian valinta vasemman anteriorisen laskevan sepelvaltimon (LAD) tautia sairastaville potilaille on edelleen kiistanalainen. Ohitusleikkauksesta on eniten hyötyä proksimaalista stenoosista kärsiville potilaille, jotka saavat valtimoiden revaskularisaatiota maitorauhasvaltimon kautta.1-5 perkutaaninen toimenpide ei ole vastannut ohitusleikkauksella saatuja tuloksia, lähinnä restenoosin vuoksi toistuvien revaskularisaatiomenetelmien merkittävien vaatimusten vuoksi.6-8 viime aikoina sirolimuusi-eluting-stenttien on osoitettu vähentävän restenoosia dramaattisesti.9,10 tämä restenoosin väheneminen on saattanut kaventaa ”reintervention gap” – aukkoa niin paljon, että ohitusleikkauksen suuri etu LAD-taudin hoidossa on poistunut. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli määrittää kliininen tulos SIROLIMUUSIELUTINGSTENTEILLÄ tehdyn perkutaanisen toimenpiteen jälkeen.

menetelmät

tutkimussuunnitelma ja potilaan kelpoisuus

tämä analyysi koostui potilaista, jotka olivat saaneet sirolimuusin Elutoitavia Pallolaajennettavia stenttejä koskevan tutkimuksen (SIRIUS-tutkimus) sellaisten potilaiden hoidossa, joilla oli De novo-kotoperäisiä Sepelvaltimoleesioita.10 lyhyesti sanottuna SIRIUS oli satunnaistettu, kaksoissokkokoe, joka suoritettiin 53 tutkimuspaikalla ja joka noudatti Helsingin julistusta ihmisillä tehdyistä tutkimuksista. Sen hyväksyivät Yhdysvaltain elintarvike-ja lääkevirasto sekä kunkin osallistuvan Keskuksen Institutional Review Board. Kaikki potilaat antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen.

potilaat olivat tukikelpoisia, jos heillä oli ollut stabiili tai epästabiili angina pectoris ja merkkejä sydänlihasiskemiasta. Lisäksi potilailta vaadittiin yksi de novo-kohdeleesio kotoperäisessä sepelvaltimossa, jonka läpimitta oli 51-99% ja pituus 15-30 mm (angiografiset arviot). Potilaat suljettiin pois äskettäisen sydäninfarktin (48 tunnin kuluessa), vasemman kammion ejektiofraktion <25% tai kohdeleesioiden vuoksi vasemmassa Pää -, ostiaali-tai bifurkaatiopaikassa. Myös tromboottiset ja vaikeasti kalkkeutuneet leesiot suljettiin pois. Potilailla ei ole voitu hoitaa samassa tai eri sepelvaltimon verisuonessa olevia ei-tavoiteleikkauksia indeksitoimenpiteen aikana.

potilaat satunnaistettiin 1:1 kaksoissokkoutetusti joko sirolimuusin elutointiin tai standardistenteihin (BX Velocity, Cordis Corp) käyttäen interaktiivista puhetaparadiointijärjestelmää.

sepelvaltimotauti

kaikki potilaat saivat kyllästysannoksena 300-375 mg klopidogreelia ja sen jälkeen 75 mg/vrk 3 kuukauden ajan asetyylisalisyylihapon 325 mg / d lisäksi. Leesiot hoidettiin tavanomaisilla toimenpidetekniikoilla. Pallosyövytys määrättiin ennen stentin sijoittamista. Stenttitehtävä sokaistiin sekä lääkäriltä että potilaalta. Sirolimuusi-eluting-ja standardistentit olivat saatavilla 8 ja 18 mm: n pituisina sekä 2,5-, 3,0-ja 3,5 mm: n halkaisijoina. He olivat samannäköisiä. Sirolimuusin elutoiva stentti sisälsi 140 µg sirolimuusia stentin pinta – alan neliösenttimetriä kohti 5-10 µm paksuisessa kopolymeerimatriisissa, joka on suunniteltu vapauttamaan ≈80% sirolimuusin kokonaisannoksesta 30 päivässä. Postdilaation sallittiin optimoida angiografinen käyttöönotto. Toimenpiteen aikana annettiin laskimoon hepariiniboluksia. Laskimonsisäisten glykoproteiini IIb/IIIa: n estäjien käyttö oli käyttäjän harkinnan mukaista.

tiedonkeruu, seuranta ja laboratorioanalyysit

kliininen seuranta saatiin kaikilla potilailla 30, 90, 180, 270 ja 360 päivän kuluttua. Kaikki tiedot toimitettiin koordinointikeskukseen (CDAC/Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School). Riippumaton ja sokkoutettu kliinisten tapahtumien komitea arvioi kaikki kliiniset päätepisteet. Erillinen tietoturvan valvontalautakunta tarkasti kaikki tiedot määräajoin mahdollisten turvallisuusongelmien tunnistamiseksi.

sepelvaltimoiden angiografia otettiin lähtötilanteessa ja stenttihoidon päätyttyä. Ladd-leesioita sairastaneista potilaista 178 oli paljasmetallihaarassa ja 175 sirolimuusi-stenttihaarassa, ja heidät määrättiin 240 päivän mittaiseen angiografiseen seurantaan. Angiografia analysoitiin angiografisessa ydinlaboratoriossa (Brigham and Women ’ s Angiographic Core Laboratory) tietokonepohjaisella järjestelmällä (Medis). Proksimaalinen poikanen määriteltiin alukseksi sirkumfleksin nousun ja ensimmäisen suuren väliseinän eli lävistäjän haaran välillä. Kohdeleesion kvantitatiiviset angiografiset mittaukset tehtiin ” in-Stent ”-vyöhykkeeltä (vain stented-segmentti) ja” In-segmentin ” – vyöhykkeeltä (stented-segmentti sekä stentin 5 mm proksimaalinen ja distaalinen reuna). Binääriseksi restenoosiksi määriteltiin >50% kohdeleesion läpimitan ahtauma. Myöhäinen valovirran alenemahäviö määriteltiin stenttimenetelmän päättyessä ja seurannan aikana mitatun lumenin vähimmäishalkaisijan erona.

intravaskulaarinen ultraäänitutkimus tehtiin alaryhmälle, johon kuului 125 peräkkäistä potilasta 17 tutkimuspaikasta indeksitutkimuksen aikana ja uudelleen 8 kuukautta kestäneen angiografisen seurannan aikana. Suonen, Stentin ja lumenin pinta-alat ja tilavuudet määritettiin intravaskulaarisen ultraääniytimen laboratoriossa (sydän-ja Verisuonianalyysilaboratorio).

tutkimuksen päätepisteet

ensisijainen päätepiste oli kohdesuonen vajaatoiminta, joka määriteltiin sydänkuolemaksi, Q-aaltoinfarkti ja ei–Q-aaltoinfarkti tai kohdesuonen revaskularisaatio (ohitusleikkaus tai toistuva PTCA) 360 päivän kohdalla. Sekundaarisiin kliinisiin päätepisteisiin kuuluivat kokonaiskuolleisuus, kohdeleesion revaskularisaatio (TLR) (kliinisesti ajettu ohitusleikkaus tai toistuva PTCA restenoosin tai kohdeleesion sulkeutumisen vuoksi) ja stenttitromboosi. Kaikki merkittävät haittatapahtumat (MACE) määritettiin sairaalassa, sairaalan ulkopuolella ja kumulatiivisesti 360 päivän ajan stentin sijoittamisesta. MACE määriteltiin kuolinsyyksi, sydäninfarktiksi ja TLR: ksi.

tilastollinen analyysi

hoitoryhmien eroja arvioitiin Studentin jatkuvien muuttujien t-testillä ja χ2-tai Fisherin tarkalla testillä (soveltuvin osin) binääristen päätepisteiden osalta. Lisäksi tehtiin useita lineaarisia ja logistisia regressioanalyysejä.

tapahtumatonta kohdealuksen vikaantumista 360 päivän seurantajakson aikana analysoitiin käyttämällä Kaplan-Meier-havaintoaloja log-rank-testin yhteydessä. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin käyttäen SAS-järjestelmää (versio 8e), ja raportoidut todennäköisyysarvot olivat 2-puolisia.

tulokset

helmikuun 2001 ja elokuun 2001 välisenä aikana 459 leesiopotilasta satunnaistettiin saamaan joko sirolimuusia elutoivia stenttejä (234 potilasta) tai tavallisia bare-metallisia stenttejä (225 potilasta). Kliiniset ja leesion ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. Ryhmät sopivat hyvin yhteen, eikä merkitseviä eroja ollut sydämen riskitekijöissä, angina-luokassa, leesion jakautumisessa tai leesion monimutkaisuudessa. Kaikkiaan 72.Potilaista 3% oli miehiä, joiden keski-ikä oli 61,3 vuotta. Hyperlipidemian esiintyvyys oli vastaavasti 71, 2%, verenpainetaudin 64, 4% ja diabeteksen 25, 1%. Suurin osa leesioista oli putkimaisia B-tyypin leesioita (69, 7%), joiden keskimääräinen läpimitta oli 2, 73 mm ja keskipituus 14, 0 mm. proksimaalisessa POIKASESSA leesioita oli 29, 3% ja keskimmäisessä POIKASESSA 66, 2%.

td colspan=”1″ rowSpan=”1″> 22

td colspan=”1″ rowSpan=”1″> 21

menettelytavat

molempien ryhmien leesioita hoidettiin samalla tavalla. Stenting onnistui kaikilla potilailla. Keskimääräinen stentin pituus oli 20, 7 mm, jolloin stentin pituuden ja leesion pituuden suhde oli 1, 6 molemmissa ryhmissä. Glykoproteiini IIb / IIIa: n estäjiä annettiin 64%: lle potilaista lääkärin harkinnan mukaan.

Angiografiset tulokset

Angiografiset tiedot 8 kuukauden kuluttua olivat saatavilla 84, 0%: lla (147 / 175) sirolimuusistenttiryhmän potilaista ja 83, 7%: lla (149 / 178) bare-metal stent-ryhmän potilaista, jotka oli määrätty angiografiseen seurantaan. Lähtötilanteen leesion mitat olivat samanlaiset (Taulukko 2). Stentti – ja Segmenttikohtainen stenoosiläpimitta ja stenoosiläpimitta olivat lähtötilanteessa samanlaiset; 8 kuukauden seurannassa tulokset kuitenkin suosivat merkittävästi sirolimuusi-stenttipotilaita (Kuva 1). Myöhäinen stenttihäviö (0, 2 vs. 1, 04 mm) ja segmentin sisäinen häviö (0, 26 vs. 0, 81 mm) olivat myös merkitsevästi pienempiä sirolimuusistenttiryhmässä (P<0, 001 kussakin vertailussa).

Univariaattianalyysi osoitti prosessin jälkeisen referenssihalkaisijan ja prosessin jälkeisen stentin minimaalisen luminaalin halkaisijan ennustaviksi tekijöiksi TLR: n ja kohdealuksen vikaantumisen. Monimuuttuja-analyysi vahvisti vain prosessin jälkeisen vertailuastian halkaisijan ennustavan itsenäisesti näitä kliinisiä päätepisteitä (P=0, 0005).

intravaskulaarinen ultraäänitutkimus

intravaskulaarinen ultraäänitutkimus 8 kuukauden kuluttua oli saatavilla 79: llä niistä 125 potilaasta, jotka oli määrätty intravaskulaariseen ultraäänitutkimukseen (48 potilasta sirolimuusihaarassa ja 31 potilasta kontrollistenttihaarassa). Lähtötason intravaskulaarisen ultraäänen indeksit eivät poikenneet sirolimuusieluting-ja kontrollistenttien välillä. 8 kuukauden kuluttua astian ja stentin tilavuus oli samanlainen, mutta sirolimuusiryhmässä havaittiin luminaalin keskimääräisen pinta-alan suureneminen (6, 8 vs. 4, 7 mm2; p<0.001) ja neointimaalisen hyperplasian määrän vähenemiseen (0, 5 vs. 2, 6 mm2) ja neointimaalisen hyperplasian määrän vähenemiseen (2, 8 vs. 67 mm3) (p<0, 001 kussakin vertailussa).

kliiniset tulokset

vaikka sairaalatapahtumat olivat samanlaisia molemmissa ryhmissä, sirolimuusi-stenttipotilailla todettiin 1 vuoden kohdalla merkitsevä, 59%: n lasku kokonaiskuoleman, sydäninfarktin ja TLR: n (MACE) yhdistetyssä päätepisteessä (9, 8% vs 24, 9%; suhteellinen riski 0, 39; 95%: n luottamusväli 0, 26-0, 61; p<0, 001; taulukko 3). MACE: n vähenemiseen vaikutti pääasiassa TLR: n merkittävä, 74%: n lasku ja sirolimuusi-stenttipotilailla 55%: n lasku kohdealusten vajaatoiminnassa. Proksimaalisilla SIROLIMUUSISTENTEILLÄ potilailla, joilla oli poikalapsi, oli samankaltainen suuntaus: tässä yhdistetyssä kokonaiskuoleman, sydäninfarktin ja TLR: n (MACE) päätepisteessä havaittiin 50%: n väheneminen verrattuna verrokkipotilaisiin (10, 4% ja 20, 6%, p=NS). Kaplan-Meier-tapahtumaton eloonjääminen on esitetty kuvassa 2.

Keskustelu

havaitsimme, että sirolimuusia elutoivien stenttien kiinnittyminen verrattuna paljaisiin stentteihin vähentää neointimaalista hyperplasiaa, angiografista restenoosia ja kliinisiä tapahtumia 12 kuukauden kohdalla ilman muita haittavaikutuksia. Tässä tutkimuksessa esiintyvät leesiotyypit ja-pituudet edustavat arkikäytännössä havaittuja leesioita. Tätä tukee kontrolli bare-metal restenosis määrä 41%, joka on yhdenmukainen angiografinen restenosis määrä 19% ja 44% todettu kirjallisuudessa LAD intervention.11-16 vaikka ostiaali -, multippeli-ja bifurkaatioleesiot suljettiin pois, tutkimuksessamme havaittu 2%: n binäärinen stenttinen restenoosi on edelleen vaikuttava ja kliinisesti merkittävä.

tutkimuksessamme havaittiin merkittävää hyötyä myös proksimaalisten poikalasten leesioissa, joiden tiedetään olevan suurentuneessa restenoosin riskissä.17-19 tässä tutkimuksessa MACE-aste oli 9, 8% kaikista poikasten leesioista ja 10.4% proksimaalisten poikalasten leesioiden osalta, vaikka binaariset restenoosiasteet ovat 2% ja 0%. Tämä ero on osoitettu myös muissa lääkeeluting stenttikokeissa. Vaikka jotkut näistä tapahtumista voivat johtua de novo vaurioita tai etenevä sairaus, valtaosa meidän tutkimus oli seurausta proksimaalinen segmentin restenosis, joka todennäköisesti edustaa ”maantieteellinen miss” välillä predilation ilmapallo ja stented segmentti. Näin ollen on mahdollista, että tarkemmalla stentoinnilla, pidempien stenttien käytöllä, lyhyempien ilmapallojen käytöllä ja kenties vähemmällä predilaatiolla voidaan saavuttaa parempia tuloksia tulevaisuudessa.

proksimaalisten LAD-stenoosien hoito on edelleen kiistanalaista. Aiemmissa tutkimuksissa, joissa verrattiin eristettyä nisän ohitusleikkausta pallolaajennukseen, on dokumentoitu samanlaiset eloonjäämisluvut, mutta pienemmät uusiutumisluvut suosivat leikkausta.20,21 vaikka stenting on vähentänyt toistotoimenpiteiden tarvetta, mikä vähentää” reintervention gap ” perkutaanisen ja kirurgisen revaskularisaation välillä, leikkaus on edelleen osoittanut vähentäneensä toistotoimenpiteiden tarvetta.7, 8

äskettäin tehdyssä tutkimuksessa satunnaistettiin potilaat, joilla oli eristetty proksimaalisen poikalapsen stentaatio paljaaseen metalliin verrattuna minimaalisesti invasiiviseen nisävaltimon implantaatioon.12 raportoidut lähtötason ominaisuudet olivat samanlaiset kuin potilaillamme (keski-ikä, 62 vuotta; 29% diabeetikoista; keskimääräinen ejektiofraktio, 63%; ja 60% tyypin B leesioista). Stenttipotilaat saivat keskimäärin 15 mm stenttiä ja vertailuhalkaisija oli 3, 03 mm. 6 kuukauden seurannassa leikkaukseen satunnaistetuilla potilailla oli vähemmän uusintatarvetta (8% vs. 29%, P<0, 003), mutta ei eroja kuolemissa tai sydäninfarkteissa. Leikkauspotilaiden yhteenlaskettu kuoleman, sydäninfarktin ja TLR: n 15%: n loppupisteprosentti on suotuisa verrattuna sirolimuusilla hoidetun proksimaalisen poikalapsen 10, 4%: iin. Niiden kirurgisesti hoidettu TLR 8% on myös samanlainen kuin meidän TLR 9% (taulukko 4). Siten sirolimuusi-eluting stentit ovat voineet poistaa” reintervention kuilu ” välillä kirurginen ja katetriin perustuva interventio eristetyn proksimaalisen LAD stenoosi. Ei tiedetä, toistuvatko nämä tulokset satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa, multivesselin tautia sairastavilla potilailla ja yli 1 vuoden pituisina ajanjaksoina.

rajoitukset

vaikka tämän alaryhmäanalyysin tulokset ovat yhdenmukaisia SIRIUS-tutkimuksen yleisten tulosten kanssa ja niitä tukee suuri tilastollinen merkitsevyys, kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus. Myös valtaosalla potilaista vaaditun angiografisen seurannan käyttö todennäköisesti lisäsi TLR: n kliinisiä päätepisteitä, kohdesuonen revaskularisaatiota ja kohdesuonen vajaatoimintaa lisäämällä revaskularisaation todennäköisyyttä potilailla, joilla on rajatilaoireita ja kohtalainen angiografinen restenoosi. Yleensä tämä puolueellisuus vaikuttaisi tutkimuksen molempiin haaroihin yhtä paljon. Koska paljaassa metallisessa stenttivarressa oli kuitenkin paljon enemmän neointimaalista hyperplasiaa ja näin ollen paljon enemmän restenoottisia reunamuutoksia, on mahdollista, että tässä ryhmässä esiintyi enemmän angiografisesti ohjattua revaskularisaatiota kuin sirolimuusi-stenttiryhmässä.

päätelmät

olemme osoittaneet, että LAD-interventio sirolimuusia elutoivilla stenteillä vähentää merkitsevästi angiografista restenoosia ja kliinisiä tapahtumia verrattuna paljaisiin stentteihin. Revaskularisaation vähäisyys on suotuisaa verrattuna aiempiin raportteihin, joissa potilailta on tehty ohitusleikkaus LAD-taudin vuoksi. Sirolimuusi stentin kiinnittäminen Ladd-stenoosipotilaisiin voi tuottaa samanlaisia pitkäaikaisia tuloksia kuin ohitusleikkauksissa.

alaviitteet