• nefrofarmakologia
• akuutti munuaisvaurio
• haittavaikutukset
• tulehduskipulääkkeet
• ei-steroidiset lääkkeet
• NSAID-lääkkeet
• perusterveydenhuolto
• munuaisten vajaatoiminta
• krooninen
• United States food and Drug Administration

on rajallisesti tietoa kroonisen ei-steroidisen tulehduskipulääkkeen (NSAID) altistumisesta ja munuaistoiminnan heikkenemisestä perusterveydenhuollossa käytäntö, jossa NSAID-lääkkeiden määräämisaste on korkea (1,2). Suurin osa julkaistuista havainnollisista tutkimuksista on arvioinut reseptilääkkeiden käytön yhteyttä Akiin käyttäen väittämätietoja keskittyneillä maantieteellisillä alueilla Yhdysvaltojen ulkopuolella (1). On arvioitu, että >36 miljoonaa amerikkalaista käyttää over-the-counter (OTC) tulehduskipulääkkeitä, ja tietojen mukaan monet käyttäjät iästä riippumatta ylittävät suositellun annoksen (1,3,4). Lääkemääräyksen opetusmateriaalit (esim., Food and Drug Administration Medicine Guide) ja OTC (label) tulehduskipulääkkeiden on myös todettu olevan sisältöä, joka ei ole linjassa yleisten varotoimien terveydenhuollon lukutaito. Kroonista munuaistautia sairastavilla perusterveydenhuollon potilailla on todettu heikko lukutaito NSAID-koulutusmateriaalin ympärillä (5). Tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan krooniseen NSAID-altistukseen liittyviä eGFR-muutoksia suuressa, maantieteellisesti laajassa perusterveydenhuollon kohortissa käyttäen dartnetin Practice Performance Registryn tietoja, jotka saivat reseptilääkkeitä ja OTC-tulehduskipulääkkeitä (6).

Tämä hanke oli päättänyt, ettei se edellyttänyt Michiganin yliopiston institutionaalisen arviointilautakunnan valvontaa. Määritys perustui siihen, että analysoidulla aineistolla ei ollut suojattua terveystietoa. Tutkimukseen osallistuneet potilaat olivat ≥18-vuotiaita ja heillä oli vähintään kaksi eGFR-mittausta (<90 ja >29 ml/min / 1, 73 m2) vähintään kolmen kuukauden välein. Lähtötaso määriteltiin ensimmäiseksi vaatimukset täyttäväksi eGFR: ksi tutkimusjaksolla 1.tammikuuta 2011-31. joulukuuta 2016. Aiempi NSAID-altistuminen määritettiin sekä elektronisten reseptien että merkkijono-ja numeeristen täsmäytysten avulla OTC-käytön kuvaamiseksi. Angiotensiinikonvertaasin estäjien (ACE: n estäjien), angiotensiinireseptorin salpaajien (ARB) ja diureettien käyttö havaittiin. Jotkin annostiedot olivat puutteellisia (esim.annos tai kesto), joten tiedot luokiteltiin ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden vuorokausiannoksen mukaan joko korkeiksi (>200 mg) tai mataliksi (<200 mg); varovaisuussyistä tuntematon annos luokiteltiin korkeaksi. Kesto laskettiin kullekin potilaalle 1 vuotta ennen 3 vuotta lähtötilanteen jälkeen, tai yhteensä 4 vuotta. Ensisijainen tulos oli eGFR ajan mittaan toistuvilla toimenpiteillä. Ennen primaarituloksen analysointia altistumispisteet (eGFR >30 ja <90 ml/min per 1, 73 m2 lähtötilanteessa) laskettiin aspiriinille tai muille tulehduskipulääkkeille altistumisen todennäköisyyden mukaan. Kokonaisaltistus laskettiin tulehduskipulääkkeille seuraavasti: kokonaisannos=(0, 5×pienen annoksen kesto päivinä)+(suuren annoksen kesto päivinä). Nämä arvot laskettiin yhteen kaikkien tulehduskipulääkkeiden osalta kumulatiivisen altistuksen muuttujan luomiseksi (Lisätaulukko 1). ACE: n estäjien, angiotensiini II-reseptorin salpaajien ja diureettien altistus koodattiin dikotomiseksi muuttujaksi mille tahansa altistukselle tarkkailujakson aikana tai altistumattomuudelle. Tietueet jätettiin analyysin ulkopuolelle, jos niiden aloituspäivämäärää koskevat tiedot puuttuivat tai jos ne olivat altistuneet yli kolmelle NSAID-lääkkeelle, koska tämän oletettiin johtuvan virheellisestä lääkkeiden täsmäytyksestä, vaikka se saattoi joissakin tapauksissa olla tarkka. EGFR: n analysoinnissa käytettiin ajan mittaan yleisiä lineaarisia sekamalleja (pitkittäisiä), joilla oli satunnaisvaikutuksia potilaille. Kovariaatteja olivat CKD-vaihe lähtötilanteessa, ikä, sukupuoli ja liitännäissairaudet (diabetes, sydämen vajaatoiminta, verenpainetauti, maksasairaus, lihavuus). Propensiteettipisteet kvintiilit sisällytettiin analyysiin kategorisena muuttujana. Pääasiallisiksi vaikutuksiksi otettiin lähtötilanteesta kulunut aika ja NSAID-altistus, ja ajan vaihtelu testattiin kaksisuuntaisella vuorovaikutusvaikutuksella (aika×altistuminen). Mallissa oli mukana ajallinen ero ACE: n estäjälle/angiotensiini II-RESEPTORISALPAAJILLE ja diureeteille altistumisessa.

lopulliseen analyysiin osallistui yhteensä 97 238 potilasta. Potilaat, joilla oli NSAID-altistus, olivat vanhempia, todennäköisemmin miehiä, heillä oli lähtötilanteessa hieman pienempi eGFR ja heillä diagnosoitiin merkitsevästi todennäköisemmin kroonista munuaistautia, diabetesta, sydämen vajaatoimintaa, verenpainetautia, maksasairautta tai lihavuutta (Taulukko 1). Ei-tulehduskipulääkkeille altistuneessa ryhmässä oli merkitsevästi enemmän kroonista munuaistautia sairastavia vaiheen 3 potilaita, ja kroonista munuaistautia sairastavien vaiheen 3 potilaiden eGFR-arvo laski selvästi enemmän (Taulukko 2). NSAID-lääkkeiden kokonaisaltistuksen keskiarvo±SD oli 48, 7±31, 9 kuukautta. Tulehduskipulääkkeille altistuneet potilaat saivat merkitsevästi vähemmän ACE: n estäjähoitoa tai ANGIOTENSIINIRESEPTORIA, mutta diureettien käytössä ei ollut eroja ryhmien välillä. Tutkimatta jääneiden potilaiden eGFR laski keskimäärin-0, 174 (0, 019) ml/min / 1, 73 m2 / vuosi (Taulukko 2). Potilailla, jotka altistuivat tulehduskipulääkkeille (NSAID), eGFR laski vielä -0, 0604 ml/min (SE 0, 012) ml / min / 1, 73 m2 / vuosi / kerta altistuksen kasvaessa (eli eGFR laski 35% enemmän annosyksikköä kohti). Tilastollisesti merkitsevä EGFR: n väheneminen (- 0, 146 ml/min / 1, 73 m2) liittyi kuitenkin vain diureettien käyttöön altistuneilla potilailla (täydentävä Taulukko 2). Tässä tutkimuksessa NSAID-altistukseen liittyi suurempi eGFR: n lasku verrattuna potilaisiin, jotka olivat saaneet pelkkää lääkettä, ja suurempi lasku liittyi suurempaan kumulatiiviseen altistukseen. Tämä havainto on samankaltainen kuin aiemmassa tutkimuksessa, jonka mukaan eGFR laski 0: lla.08 ml / min / 1, 73 m2 keskimäärin 2, 75 vuoden seurannan aikana jokaista 100 yksikön annoksen nostoa kohti (7).

katso tätä taulukkoa:

• view inline
• View popup

nämä tiedot viittaavat annosriippuvaiseen eGFR: n vähenemiseen ja korostavat tarvetta konservatiiviseen annostukseen tai välttää tulehduskipulääkkeiden käyttöä potilailla, joilla on suuri riski eGFR: n nopeamman laskun estämiseksi. Potilailla, jotka altistuivat reseptilääkkeille ja OTC-tulehduskipulääkkeille kohortissamme, oli suurempi munuais-vamman riskitekijöiden taakka sekä muita tämän lääkeryhmän sivuvaikutuksia (8). Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kohortin subanalyysissä havaittiin, että 24% osallistujista ilmoitti käyttäneensä tulehduskipulääkkeitä, mikä viittaa siihen, että riskistä huolimatta lääkärit määräävät edelleen tulehduskipulääkkeitä (9). Yleisväestön tietämys tulehduskipulääkkeistä ja munuaisriskeistä on heikko, erityisesti itsehoitotuotteiden osalta (5). OTC: t ovat katsoneet turvallisuuden perustuvan laajaan saatavuuteen ja suoraan kuluttajille suunnattuun mainontaan (10). NSAID-koulutuksen tarjoamisen ihmisille, jotka ovat vaarassa saada CKD: n, olisi oltava osa Advancing American Kidney Health Initiativen tiedotuskampanjaa (11). Lääkäreille olisi myös annettava koulutusta, koska he kohtaavat jatkuvasti haasteita Tasapainottaessaan tulehduskipulääkkeiden riskiä vaihtoehtoisten hoitojen, mukaan lukien opioidianalgeetit, kanssa riskiryhmässä (12).

Rahoitus

A. Pai: ta tuki US Food and Drug Administration grant HHSF223201510132C.

• Copyright © 2020 by the American Society of Nephrology

1. Wentworth AL,
2. Fox CH,
3. Kahn LS,
4. Glaser K,
5. Cadzow R

: kaksi vuotta laadun parantamistoimenpiteen jälkeen kroonisen munuaissairauden hoidossa perusterveydenhuollossa. Am J Med Qual 26: 200-205, 2011