keskustelu

bungarus-suvun, sen jäsenlajin, fysikaalisen karakterisoinnin ja levinneisyyden lääketieteellistä merkitystä Kaakkois-Aasiassa kuvattiin 1800-luvun alussa.1,2 uskottiin, että tavallisen kraitin (B caeruleus) myrkky aiheuttaa aivorungon elintärkeiden keskusten painumista ja sisältää hemolysiinejä ja hemorragiineja.1

tällä hetkellä tiedetään, että bungarotoksiinit estävät siirtymisen hermo-lihasliitoksessa.7,15 vuonna 1954 ja 1987 raportoitiin kuolleen 27 potilasta, jotka saivat ainoastaan perinteistä hoitoa Sri Lankassa. Aiemmin tehdyt kenttätutkimukset ja tapaustutkimukset ovat kuvanneet Sri Lankassa yleisen kraitin pureman ekologiaa, epidemiologiaa ja joitakin kliinisiä näkökohtia.3,4,5,7,17 joidenkin tutkimusten mukaan 97% Sri Lankan käärmeenpuremakuolemista johtui tavallisten kraitin ja Russellin kyyn puremista.10 Sri Lankassa raportoitiin 27 082 käärmeenpuremaa ja 164 kuolemantapausta vuonna 1996.18 eri käärmeiden puremien ja kuolemien esiintyvyys-ja esiintyvyyslukuja ei kuitenkaan ole saatavissa kansallisista tilastoista. Tästä huolimatta General Hospitalin, Anradhapuran tuoreimmat tilastot osoittivat lajikohtaisten käärmeenpuremien esiintyvyyden Russellin kyyksi 48%, ei-myrkyllisiksi käärmeiksi 33%, kraitiksi 9%, kyttyränokkakyyksi 7% ja kobraksi 2%. Tämä tutkimus on suurin tutkimus yhteisen krait enmenoming Sri Lankassa, joka on kaivanut esiin merkittäviä löydöksiä kannattaa edelleen keskustella ja väitellä.

kraitti on yöaktiivinen, maalla elävä käärme, joka elää lähellä ihmisten asumuksia, mutta ei ole luonteeltaan ilkeä.3 se hiipii taloihin maan päällä tai katon läpi ja osoittaa arboreaalisia taipumuksia.1,3,4,7,13 tämä tutkimus todistaa nämä tosiasiat, mutta siinä havaittiin myös satunnaista päivällä puremista ja puremista puiden latvoissa. Myös muut ovat havainneet, että puremat tapahtuvat yöllä uhrien nukkuessa.1,3,4,7,8 ei ole vielä dokumentoitu, miksi käärme haluaa hiipiä ihmisten asumuksiin ja miten ihmisestä tulee uhri. Tavallinen kraitti syö yleensä mieluiten pieniä käärmeitä.1,3 kraittia houkuttelevat kuitenkin hiiret, rotat ja gekkot, joita on runsaasti taloissa.1,3 nukkuessa ihminen voi saada pureman joko vahingossa käsiteltyään käärmettä tai vierittäessään sitä, tai ihmisruumiin paljastuneet osat voidaan tunnistaa väärin saaliiksi. Nämä voivat olla mahdollisia provosoivia tekijöitä krait purra vaikka yhteinen krait pysyy luonnollisesti veltto. Tavallisen kraitin pureman vuodenaikamallia on selitetty parittelukäyttäytymisellä 1,3, 4, mutta tässä tutkimuksessa on osoitettu vaikuttavina tekijöinä muuttuva ympäristö, kuten sade ja ankara kuivuus.

vatsakipu on tärkeä ja selittämätön oire, joka on havaittu tässä tutkimuksessa ja jonka muut kirjoittajat ovat maininneet.7,8,16,17 kun potilas on tietämätön puremasta, ja herää yöllä kolicky vatsakipu, pääasiassa epigastrium, ne voidaan diagnosoida väärin, koska tietoisuuden puute osa lääkärit. Tämä oire voi johtua siitä, että äkillisessä kuolemassa havaitaan vatsakalvon alaisia verenvuotoja. Mahalaukun eroosioiden löytyminen monissa ruumiinavauksissa voi kuitenkin liittyä akuuttiin stressiin.

kirjava verenvuoto muissa elimissä ja lisämunuaisen verenvuoto potilaalla, jolle kehittyi sokki ennen kuolemaa, voi olla suoraan yhteydessä katoamiseen tai sekundaariseen ilmenemiseen. Kuitenkin, on olemassa muutamia tapauksia vuototaipumusta raportoitu aiemmin.19 merkittävä osa potilaista sairasti myalgiaa, mutta tilojen puute esti meitä tutkimasta myoglobiinia plasmasta ja virtsasta. Anuradhapuran viidessä yleisessä Krait-puremassa aiemmin tehty tutkimus oli osoittanut myoglobinemiaa yhdellä potilaalla, jolla oli myalgia.7 yhdellä Malaijan kraitin (Bungarus candidus) lähettämästä potilaasta oli yleistynyt lihaskipu ja-arkuus.Nämä viittaavat siihen, että presynaptinen fosfolipaasi A2 voi aiheuttaa rabdomyolyysiä. Yhdelläkään näistä potilaista ei kuitenkaan ollut rabdomyolyysin munuaisvaikutuksia. Kysymys kuuluu: vaikuttaako samanlainen prosessi vatsan ja suoliston sileisiin lihaksiin niin, että syntyy vatsakipua ja pientä verenvuotoa?

vaikea hengityshalvaus havaittiin puolella potilaista ja he olisivat kuolleet ilman avustettua ilmanvaihtoa. Samanlaisia tuloksia on raportoitu aiemmassa tutkimuksessa, jossa kaksi potilasta viidestä tarvitaan avustettu ilmanvaihto, ja se antaa meille ymmärrystä selviytymisen mahdollisuus luonnollisessa evoluutiossa enmenoming yhteisen krait purra.7 pian Anuradhapuran tehohoitoyksikön perustamisen jälkeen tehtiin tutkimus 30 potilaalle, joita hoidettiin avusteisella ilmanvaihdolla vuonna 1990 ja ilmanvaihdon kesto vaihteli kahdeksasta tunnista 10 vuorokauteen (mediaani 33 tuntia), mikä on verrattavissa nykyisen hoitosarjan kestoon.11 hengityselinhalvauksen kehittymisen nopeus tässä tutkimuksessa oli laaja 30 minuutista 50 tuntiin ja toisessa tutkimuksessa aikahaarukka oli seitsemästä 12 tuntiin.15

verrattuna kobran puremaan, joka voi tappaa ihmisen 30 minuutissa, voi kadotuksen eteneminen olla hidasta satunnaisessa kraitin puremassa.1,7

hypokalemia-ilmiö kaipaa selitystä. Aiemmassa tutkimuksessa on havaittu hypokalemiaa kolmella potilaalla, ja sen arveltiin johtuvan hyperventilaation aiheuttamasta hengitysteiden alkaloosista.11 hypokalemiaa pidettiin indikaattorina, jolla voitiin säätää hengityksen nopeutta ja määrää avusteisessa ilmanvaihdossa.Tässä tutkimuksessa hypokalemian esiintyvyys oli kuitenkin hyvin korkea, ja se liittyi metaboliseen asidoosiin, vaikka veressä oli normaaleja kaasuja. Todennäköisin selitys on autonomisen toimintahäiriön aiheuttama kaliumin sisäinen siirtyminen soluihin β-adrenergisen stimulaation seurauksena.21 hormoneista, kuten insuliinista, reniinistä ja aldosteronista, johtuvat ulkoiset häviöt ja K+: n ja h+: n sisäinen muutos tulee kuitenkin sulkea pois.

viivästynyt neuropatia eroaa akuutista neuromuskulaarisesta halvauksesta ja vaatii hermokuidulle rakenteellisia vaurioita, hermopäätteen tai demyelinaation. Tapausraportti on korostanut symmetristä distaalista motorista neuropatiaa Ceylonin kraitin pureman jälkeen vuonna 1988.22 hermomyrkyt aiheuttavat todennäköisesti ultrarakenteellisia vaurioita motorisiin hermopäätteisiin.23 sekä parasympaattisen että sympaattisen autonomisen järjestelmän eksitaatio selittää useimmat kliiniset oireet, kuten lisääntyneet eritteet, laajentuneet pupillit, takykardia ja hypertensio. Malaijan kraitin pureman saaneella potilaalla oli parasympaattisten poikkeavuuksien vuoksi kiinteä laajentunut pupilli, hikoilu, takykardia ja verenpainetauti.

sensoriumin muuttuminen ja eteneminen syvään tajuttomuuteen ei selity pelkästään aivojen hypoksemialla ja vaikeasta neuromuskulaarisesta halvauksesta johtuvalla lukkiutumisasennolla. Nämä potilaat olivat hyvin happipitoisia ja aivorungon toimintakokeet olivat negatiivisia. Lisäksi siihen liittyvä anterogradinen muistinmenetys viittaa vahvasti aivotoimintojen laajaan lamaantumiseen. Näitä havaintoja dokumentoidaan kirjallisuudessa vain vähän. Yksi potilas, jolla oli Ceyloninkraitin purema, pysyi syvästi tajuttomana kuolemaansa saakka.

Intiassa valmistetun monivalenttisen vastamyrkkyvalmisteen teho vakiintuneen hermo-ja hengityselinhalvauksen kumoamisessa on kyseenalainen.7, 8, 17 Theakston ja muut osoittavat selvästi, että Venom antigenemia on puhdistunut laskimonsisäisen monivalenttisen vastamyrkyn avulla.7 Sillä ei ollut vaikutusta sitoutuneeseen antigeeniin hermo-lihasliitoksissa, mikä tapahtuu melko nopeasti kadehdittaessa, mutta se neutralisoi veren sitoutumattoman myrkyn. Tätä käsitystä tukee se, että tutkimuksessa ei havaittu korrelaatiota hengityksen palautumisen ja annetun antiseerumiannoksen välillä. Erittäin läpäisevän monospesifisen vastamyrkyn kehittäminen paikallisia lajeja vastaan sidotun myrkyn torjumiseksi saattaa kumota pitkittyneen hermolihashalvauksen. Monet työntekijät ovat harkinneet sopivan lääkkeen löytämistä hermolihasliitokseen merkityn myrkyn syrjäyttämiseksi. Antikoliiniesteraasia oli testattu, eikä kahdessa tavallisessa kraitin puremassa havaittu mitään hyötyä halvauksen kääntämisessä, ja se varmistui edelleen neurofysiologisilla testeillä kuudella potilaalla tuoreessa tutkimuksessa.7,15 antikoliiniesteraasi oli kuitenkin saanut aikaan dramaattisen parannuksen yhdellä potilaalla Malaijan kraitin pureman jälkeen.20

Aasiankobran neurotoksiinit ovat vaikutukseltaan pääasiassa postsynaptisia ja niiden vaikutus voidaan kumota antikoliiniesteraasia antamalla.24 siksi uuden lääkkeen kehittäminen presynaptisella vaikutuksella voisi olla hyödyllistä yhteisissä krait-puremissa sen sijaan, että antikoliiniesteraasia testattaisiin edelleen.

tähän mennessä käsitelty kokonaiskuva ylittää β-bungarotoksiinin, fosfolipaasi A2: n, presynaptisen neuromuskulaarisen blokin vaikutuksen. Tutkimusten mukaan β-bungarotoksiiniperheessä on 16 isotoksiinia.Tavallisesta kraitin myrkystä eristetystä proteiinista löytyi 25,26 antikoagulanttia ja hermomyrkkyä, joille tehtiin sekvenssi-ja kiderakenteen määritys.Monet käärmeet jakavat fosfolipaasi A2-entsyymin, ja sillä on monenlaisia vaikutuksia, kuten hemolyysi, vasodilataatio, rabdomyolyysi ja endogeenisten autooidien vapautuminen hermo-lihasliitoksen estämisen lisäksi.28 lisätutkimuksia venom toxicology helpottaisi kokonaiskuvan krait purra.

tässä tutkimuksessa tunnistettiin tekijöitä, kuten huono elvytys, viiveet sairaalaan pääsyssä ja komplikaatiot, jotka myötävaikuttivat kuolemiin tavallisessa kraitin puremassa Sri Lankassa. Sairaaloiden tehohoitopaikkojen parantaminen, tietoisuus kliinisestä kurssista sekä komplikaatioiden ennakointi ja hallinta voivat voittaa sairastavuuden. Riskipopulaatioiden valistaminen tavallisen kraitin puremistavasta ja ennalta ehkäisevistä toimenpiteistä todennäköisesti vähentää käärmeenpuremien esiintyvyyttä.