La monovision est une stratégie utilisée pour compenser la presbytie en corrigeant un œil pour la vision à distance et l’autre pour la lecture. Parce que la production de deux yeux avec une correction inégale crée un compromis, il existe une controverse concernant cette option de traitement. Nos patients sont-ils capables de prendre la décision de compromettre la vision de loin pour la vision de près? Si nos patients choisissent la monovision, pouvons-nous être sûrs de les avoir dépistés de manière adéquate pour assurer le succès et le bonheur du patient? C’est là que réside la difficulté de créer de la monovision pour nos patients. Étant donné que les taux de réussite de la monovision des lentilles de contact varient de 50% à 70%, au moins la moitié des patients qui l’essaient peuvent être mécontents des résultats. Bien que la monovision fasse partie de l’arsenal de chaque chirurgien réfractif, il est primordial de connaître ses limites et de sélectionner soigneusement les patients.

La suppression du flou interoculaire est le mécanisme adaptatif qui permet à la monovision de réussir. Si ce mécanisme n’est pas adapté, le patient peut ressentir une acuité visuelle binoculaire réduite et une perception de profondeur réduite, en particulier au début. Comme pour la plupart des mécanismes adaptatifs, le cerveau a besoin de temps pour s’adapter à cette nouvelle fonction visuelle avant d’embrasser le compromis visuel qu’est la monovision.

Au cours des 10 années où j’ai pratiqué la chirurgie de la cataracte et de la réfraction, j’ai compilé la liste suivante des limitations de la monovision. J’espère que cela aidera d’autres médecins à sélectionner plus soigneusement les patients en monovision et à éviter les pièges que j’ai connus. Que nous pratiquions la cataracte ou la chirurgie réfractive ou l’ophtalmologie médicale générale, la compréhension de la monovision et de ses limites est la clé du succès et du bonheur des patients avec ce traitement.

1. LA SÉLECTION DES PATIENTS PEUT ÊTRE DIFFICILE
L’éducation des patients est la clé du succès avec la monovision, et cela nécessite votre temps et votre patience. Expliquer le fonctionnement du système optique monovision vous fera gagner du temps à long terme, surtout si le patient est malheureux car il n’a pas compris ce que signifiait la monovision. Ce processus vous laisse également plus de temps pour connaître votre patient et évaluer ses besoins visuels et son type de personnalité.
2. ACUITÉ VISUELLE BINOCULAIRE RÉDUITE

Je trouve que mes patients post-LASIK ont besoin d’une vision de 20/20 dans leur œil dominant et d’au moins J2 dans leur œil de lecture ou ils peuvent ne pas être satisfaits. Des quantités accrues d’anisométropie accentuent cet effet, car cela diminue la synergie pour l’acuité visuelle binoculaire. Pour qu’un patient de 60 ans atteigne cette qualité de vision, l’œil de lecture peut nécessiter -1,5 J à -2,0 J de myopie. En vieillissant, la myopie dont nous avons besoin pour une excellente vision de lecture augmente. Lors de l’induction de la monovision, nous devons compenser cela en ajoutant plus de myopie dans l’œil de lecture, ce qui réduira davantage la vision à distance dans cet œil. Des quantités accrues d’anisométropie accentuent cet effet et diminuent la synergie pour l’acuité visuelle binoculaire.
3. UNE LECTURE PROLONGÉE NÉCESSITE DES LUMIÈRES PLUS LUMINEUSES
Nous avons tous occasionnellement traité un patient emmétrope de 50 ans qui peut lire sans aide dans des conditions de lumière vive. Nous avons également vu le patient en monovision âgé de 50 ans qui, malgré un ”bon » résultat de réfraction, peut avoir besoin d’une lumière vive pour lire confortablement. Au cours du processus d’éducation en monovision, il peut être sage de suggérer au patient qu’une lumière d’intensité plus élevée peut être nécessaire pour profiter pleinement de la monovision.
4. LES PATIENTS PEUVENT TOUJOURS AVOIR BESOIN DE LUNETTES
Je recommande des lunettes de distance pour la conduite de nuit et d’autres événements visuellement exigeants tels que des représentations théâtrales ou des sports de spectateurs. Assurez-vous d’indiquer clairement ces informations au patient avant la chirurgie.
5. DIFFICULTÉ À CHOISIR LA BONNE QUANTITÉ DE MONOVISON
Il existe un équilibre fin pour fournir au patient une excellente vision de lecture tout en minimisant l’anisométropie et en maximisant l’acuité visuelle binoculaire. J’essaie de ne jamais induire plus de 1,5 D de différence entre les deux yeux.
6. INVERSIONS / AMÉLIORATIONS OCCASIONNELLES
Malgré une technique et des résultats chirurgicaux parfaits, les patients peuvent ne pas s’adapter à la monovision et souhaitent donc une inversion sous la forme de convertir l’œil de lecture en distance. Je recommande d’attendre au moins 3 mois pour permettre au patient un essai adéquat avec sa nouvelle monovision, et pour permettre à l’œil de guérir adéquatement après la chirurgie. Si après cet essai il est toujours malheureux, je procède à l’inversion de la monovision afin d’atteindre notre objectif ultime: la satisfaction du patient.

7. TESTEZ D’ABORD LES LENTILLES DE CONTACT
Procédez prudemment avec la monovision chez les patients qui ne l’ont pas essayée dans le passé avec des lentilles de contact. Encouragez un essai pour assurer le succès final et le bonheur du patient avec le résultat. Pour beaucoup de nos patients, le confort lors du port de lentilles de contact est difficile à obtenir en raison de l’intolérance aux lentilles de contact, mais encouragez-les à ignorer l’inconfort et à souligner si le « confort visuel” est atteint ou possible.
8. RÉDUCTION DE L’ACUITÉ STÉRÉO / PERCEPTION DE LA PROFONDEUR
Bien que cet effet s’améliore généralement après l’adaptation, je vais rarement effectuer de la monovision sur des patients nécessitant une excellente acuité stéréo. Je procède prudemment avec (1) des patients légèrement ambulatoires ou handicapés et à haut risque de chute, (2) des patients dont les passe-temps incluent le golf, le tennis et le baseball, et (3) des pilotes, des chauffeurs de camion ou des agents d’application de la loi.
9. COÛT PLUS ÉLEVÉ POUR LE CHIRURGIEN
Parce que les taux d’amélioration de la monovision sont plus élevés, le coût de la procédure est également plus élevé. En plus de nécessiter plus de temps de chaise préopératoire, la monovision exige un résultat postopératoire d’au moins 20/20 dans l’œil de distance et J2 dans l’œil de lecture. Bien que le coût de l’amélioration soit en fait le même que celui de la chirurgie d’origine, nous facturons rarement le plein prix pour une amélioration ou une inversion. En substance, cela finit par être un « essai gratuit” si le patient ne s’adapte pas à la monovision. Le temps que nous passons en conseil, à l’examen, en chirurgie et en postopératoire est souvent le même que pour une amélioration. La bonne nouvelle est que nous ne dépensons aucun argent de marketing et n’avons aucun coût de lame de kératome.
10. COMPROMIS
La monovision implique des concessions de la part du chirurgien et du patient. Le ”facteur wow » est diminué avec la monovision, rendant ces patients légèrement moins satisfaisants et plus exigeants. La mesure du « succès » chez chaque patient en monovision est différente et difficile à définir. La clé d’un résultat réussi est le conseil préopératoire et la vigilance avant la chirurgie. À chacun de mes patients en monovision, j’affirme que la monovision est un compromis: « Vous abandonnerez quelque chose (équilibre binoculaire / acuité) pour obtenir autre chose (capacité à lire).”Seul le patient sait si les avantages de la monovision l’emporteront sur les inconvénients.
EN RÉSUMÉ

Peut-être que dans aucune autre situation, la profession, le type de personnalité, les objectifs, l’âge et les exigences visuelles du patient ne jouent un rôle aussi important que lorsque nous éduquons nos patients pour les aider à faire des choix éclairés concernant la monovision. Dans ces situations, nous devons renforcer l’idée de ”compromis » afin que les patients comprennent que certains aspects de leur vision peuvent être compromis pour acquérir une vision en lecture.

Timothy L. Schneider, MD, se spécialise dans la chirurgie réfractive et du segment antérieur et est en pratique privée au Schneider Eye Associates and Laser Center, Jacksonville, en Floride. Dr. Schneider peut être joint au (904) 371-0000; jaxeye.net ou [email protected] .