Par Jean Folger

Dans le cadre de la Loi sur les Soins Abordables, le nouveau Marché de l’Assurance Maladie (ou « Bourse”) ouvre ses portes le octobre. 1, 2013. Le marché est une expérience de guichet unique en ligne pour la couverture santé conçue pour faciliter la comparaison et l’achat d’une assurance par les particuliers et les familles. Chaque État a son propre marché, qui propose une variété de plans des compagnies d’assurance maladie participantes.

En plus de trouver une couverture santé, vous pouvez utiliser le marché pour savoir si vous êtes admissible à des subventions fédérales permettant d’économiser de l’argent, y compris des réductions de partage des coûts, qui peuvent réduire vos coûts directs, et des Crédits d’impôt sur les primes avancées, qui réduisent vos primes mensuelles. Ces subventions ne sont disponibles que sur le marché et peuvent faire une différence significative dans le type de couverture que vous pourriez être en mesure de vous permettre. Lors de l’inscription ouverte, qui se déroule à partir d’octobre. 1 jusqu’au 31 mars 2014, vous pouvez créer un compte et remplir la demande en ligne sur le marché de votre État pour voir les options de couverture santé qui s’offrent à vous et savoir si vous êtes admissible aux subventions.

Peu importe où vous habitez, tous les régimes sur le marché sont séparés en quatre niveaux « métalliques” – Bronze, Argent, Or et Platine – en fonction de la façon dont vous et le régime pouvez vous attendre à partager vos coûts de soins de santé. Ici, nous expliquons les différents niveaux de couverture et définissons quelques termes clés pour vous aider à choisir parmi les plans d’assurance maladie Bronze, Argent, Or et Platine.

Comprendre les coûts de votre poche

Lorsque vous souscrivez une assurance maladie, le montant que vous payez pour la couverture chaque mois s’appelle la prime. Vous payez cela, que vous alliez ou non chez le médecin, que vous visitiez l’hôpital ou que vous achetiez des médicaments sur ordonnance. Quand et si vous recevez des soins de santé, vos coûts – au-delà de la prime – sont basés sur la franchise, le copaiement, la coassurance et le maximum de votre poche. Afin de faire des choix éclairés lors de la comparaison et de l’achat de régimes de soins de santé, il est important de comprendre ce que ces termes signifient.

Une franchise est le montant que vous devez payer pour les services couverts avant que votre assurance ne commence à payer. Par exemple, si vous avez une franchise de 2 000 $, vous paierez 100% de vos frais de santé jusqu’à ce que le montant que vous avez payé atteigne 2 000 $. Une fois que vous avez atteint votre franchise, certains services pourraient être couverts à 100% tandis que d’autres vous obligeraient à payer une coassurance (plus à ce sujet ci-dessous).

Un copaiement (parfois appelé « copay”) est un montant fixe que vous payez pour certains services de santé. En règle générale, vous aurez des montants de copaiement différents pour différents types de services, tels qu’un copaiement de 25 $ pour une visite chez le médecin ou un copaiement de 150 $ pour une visite à l’urgence. Dans la plupart des cas, les paiements que vous effectuez ne sont pas pris en compte dans votre franchise.

Votre part des coûts d’un service de santé s’appelle la coassurance. En règle générale, il s’agit d’un pourcentage fixe du coût total d’un service, tel que 15% ou 30%. La coassurance entre en vigueur une fois que vous avez atteint votre franchise. Par exemple, supposons que vous avez déjà atteint votre franchise de 2 000 $ et que la coassurance de votre régime est de 15 %. Si vous avez des frais d’hôpital de 1 000 $, votre part des coûts serait de 150 $ (15 % de 1 000 $). Si votre coassurance était de 30%, votre part serait de 300 $.

Le maximum d’un forfait (ou limite d’un forfait) est le montant le plus élevé que vous payez au cours d’une période de contrat (généralement un an) avant que votre forfait ne commence à payer 100 % du montant autorisé. L’argent que vous payez pour les primes et les soins de santé que votre régime ne couvre pas (par exemple, une chirurgie élective) ne compte pas dans votre montant maximal. Selon votre régime, votre franchise, vos paiements et/ou votre coassurance peuvent s’appliquer au maximum de votre poche. Les différents régimes de soins de santé ont des maximums différents; cependant, en vertu de la réforme des soins de santé, les limites de 2014 sont de 6 350 for pour les particuliers et de 12 700 for pour les familles.

Prestations de santé essentielles

Pour qu’une compagnie d’assurance participe au marché, elle doit offrir au moins des plans Argent et Or. Quel que soit le plan que vous choisissez – Bronze, Argent, Or ou Platine – le même ensemble d’avantages pour la santé essentiels sera couvert:

• Traitement de la toxicomanie

• Services aux patients ambulatoires

• Soins aux nouveau-nés et aux enfants

• Traitement des maladies chroniques (comme le diabète et l’asthme)

• Services d’urgence

• Hospitalisation

• Services de laboratoire

• Soins de maternité

• Services de santé mentale

• Ergothérapie et physiothérapie

• Médicaments sur ordonnance

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•Services de prévention et de bien-être (tels que vaccins et dépistages du cancer)

• Orthophonie

Les prestations couvertes sont les services de soins de santé que votre assureur paie dans le cadre de votre assurance maladie. plan. Vous devrez peut-être toujours payer un copaiement ou une coassurance, mais le service est reconnu par votre régime. En comparaison, si un service n’est pas couvert, comme une chirurgie élective ou des soins chiropratiques, vous serez responsable de 100% des coûts associés.

Les avantages pour la santé essentiels sont les exigences minimales pour tous les régimes sur le marché; certains régimes offriront une couverture supplémentaire, mais aucun régime ne peut en offrir moins.

Valeur actuarielle

Les quatre niveaux de régimes de santé – Bronze, Argent, Or et Platine – sont différenciés en fonction de leur valeur actuarielle: pourcentage moyen des dépenses de soins de santé qui seront payées par le régime. Plus la valeur actuarielle (c’est-à-dire l’or et le platine) est élevée, plus le régime paiera vos dépenses de soins de santé et, par conséquent, plus vos coûts directs pour des choses telles que:

• Franchises – le montant que vous devez pour les services couverts avant le début de l’assurance;

• Copayments – un montant fixe que vous payez pour un service de soins de santé couvert; et

• Coassurance – votre part des coûts d’un service de soins de santé couvert.

L’inconvénient des régimes qui offrent une plus grande couverture est que vous paierez une prime plus élevée chaque mois.

En moyenne, un plan Bronze couvrira 60% des frais médicaux couverts, et votre part sera les 40% restants. La valeur actuarielle de chaque type de régime est indiquée ici :

Votre part des coûts peut prendre la forme d’une franchise importante avec une faible coassurance une fois que vous avez atteint votre franchise. Un autre plan pourrait offrir une franchise faible avec une coassurance plus élevée. Par exemple, le Plan A Argent (qui paie généralement 70% de vos dépenses de santé) offre une franchise élevée de 2 000 deduc et une coassurance faible de 15%. Le Plan B argenté, en revanche, a une franchise de 250 low faible mais une coassurance de 30% plus élevée.

Combien cela va-t-il coûter?

Pour tout plan, votre prime mensuelle sera basée sur plusieurs facteurs, notamment:

•Votre âge

• Que vous fumiez ou non (dans certains États, vous paierez un « supplément” si vous fumez)

•Où vous vivez

•Combien de personnes s’inscrivent avec vous (conjoint et / ou enfant)

•Votre compagnie d’assurance

Étant donné que le marché de votre État permet à divers assureurs privés d’offrir des plans, un plan Silver d’une entreprise peut coûter plus ou moins cher que le même plan offert par un assureur différent . Toutefois, le prix des régimes offerts par la même entreprise augmentera à mesure que la valeur actuarielle et le montant payé par le régime augmenteront. À compter de 2014, la limite fédérale pour les dépenses annuelles des particuliers (à l’exclusion des primes mensuelles) devrait être plafonnée à 6 350 $; le plafond familial est de 12 700 $. Certains plans peuvent avoir des bouchons de poche encore plus bas.

Comment décider Quel plan vous convient le mieux

Décider quel plan vous convient le mieux peut être un défi. Vous devrez tenir compte de votre santé et de votre situation financière lorsque vous comparerez vos plans. En général, si vous vous attendez à avoir beaucoup de visites de soins de santé ou si vous avez besoin d’ordonnances régulières, vous pourriez être mieux avec un plan Or ou Platine qui paie un pourcentage plus élevé des coûts. Si, par contre, vous êtes généralement en bonne santé et que vous ne vous attendez pas à avoir de nombreuses factures de soins de santé, vous pourriez être à l’aise de choisir un plan Bronze ou Argent. Bien sûr, même les personnes en bonne santé peuvent avoir des accidents ou tomber malades et se retrouver avec de nombreuses factures médicales, vous devez donc également tenir compte de votre tolérance au risque.

Si votre revenu se situe entre 100 et 250% du niveau de pauvreté fédéral (11 490$ à 28 725 for pour un particulier), vous pourriez être admissible à une subvention de réduction à partage des coûts, qui peut vous aider à réduire vos franchises, vos copaiements et votre coassurance. Afin de bénéficier de réductions à frais partagés, vous devez acheter un plan Argent sur le Marché. Vous aurez toujours une variété de plans parmi lesquels choisir, mais il faut de l’argent pour pouvoir profiter de la subvention de réduction à partage des coûts.

De nombreuses personnes seront admissibles à des crédits d’impôt à prime avancée, un type de subvention qui réduit votre prime mensuelle. Vous pourriez être admissible à cette subvention si votre revenu se situe entre 100 et 400 % du niveau de pauvreté fédéral (11 490$ à 45 960 for pour un particulier).

Conseil: Les subventions à la Réduction à Partage des Coûts et aux Crédits d’impôt sur les Primes Avancées ne sont pas automatiques: vous devez en faire la demande sur le Marché de l’Assurance Maladie.

L’essentiel

Lors du choix d’un plan, il est utile de se rappeler que tous les plans – Bronze, Argent, Or et Platine – couvrent les mêmes avantages essentiels pour la santé. Votre prime mensuelle d’assurance maladie sera plus élevée si vous choisissez un plan de niveau supérieur, tel que Gold ou Platinum. Mais vous paierez également moins cher chaque fois que vous visiterez un fournisseur de soins de santé ou que vous obtiendrez une ordonnance remplie. Inversement, votre prime mensuelle sera plus faible si vous choisissez un plan Bronze ou Argent, mais vous paierez plus pour chaque visite chez le médecin, ordonnance ou service de soins de santé que vous utilisez.

Trouver un équilibre entre la couverture et les coûts peut être difficile. À compter du 1er octobre, vous pourrez comparer les régimes sur le marché pour trouver la couverture qui correspond le mieux à votre situation financière et à vos besoins en matière de soins de santé. Vous pourrez également demander des subventions fédérales qui peuvent vous aider à réduire vos coûts de soins de santé.

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