Anatomie chirurgicale

L’encoche thyroïdienne supérieure, l’encoche cricoïde et l’encoche suprasternale peuvent généralement être facilement palpées à travers la peau. L’espace cricothyroïdien peut être identifié en palpant une légère indentation immédiatement sous le bord inférieur du cartilage thyroïdien. Les artères cricothyroïdes traversent l’aspect supérieur de cet espace de chaque côté et s’anastomosent près de la ligne médiane.

L’artère innominée traverse de gauche à droite avant la trachée à l’entrée thoracique supérieure. Ses pulsations peuvent être palpées et parfois vues dans l’encoche suprasternale, en particulier dans le cas d’un vaisseau chevauchant haut, ce qui représente une contre-indication à une trachéotomie percutanée ou ouverte au chevet.

L’isthme de la glande thyroïde se trouve sur les 2ème à 4ème anneaux trachéaux et doit être traité dans toute procédure au niveau ou autour de la trachée supérieure.

Indications pour la PDT

Elles sont les mêmes qu’une trachéotomie opératoire ouverte de routine avec une attention particulière aux contre-indications.1

Préparation à la trachéotomie

Une fois la décision prise de effectuer une trachéotomie a été faite, le chirurgien doit déterminer si le patient est un bon candidat pour la chirurgie et obtenir un consentement éclairé écrit. De plus, l’amplitude des mouvements du cou doit être évaluée. L’équipe de trachéotomie, y compris les chirurgiens et les anesthésiologistes, doit discuter de l’ensemble de la séquence et des alternatives à la procédure. Tout l’équipement doit être disponible et fonctionner correctement.

Équipement

Il a été démontré qu’une approche structurée de la préparation et de l’exécution de la procédure réduit considérablement l’incidence des complications procédurales 4.

Notre approche comprend l’équipement et les protocoles suivants:

• Nous utilisons régulièrement le kit dilatateur simple Cook Blue Rhino et la vidéobronchoscopie pour effectuer la procédure.
• Les éléments suivants doivent être disponibles:
  • Un anesthésiste traitant doit être présent pour l’entretien des voies respiratoires, la fourniture d’une sédation intraveineuse et la réalisation d’une bronchoscopie.
  • Un rouleau d’intubation et un crochet cricoïde.
  • Ensemble de trachéotomie ouvert.

Technique

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La technique décrite ici est basée sur le principe 2 de Seldinger. La technique que nous utilisons a d’abord été décrite puis modifiée par Ciaglia 3. L’utilisation de la bronchoscopie a été introduite pour la première fois par Marelli et al et a ensuite été adoptée par de nombreux centres 4, 5.

Positionnement

1. Le cou du patient est étendu sur un rouleau d’épaule (sauf contre-indication).
2. L’anesthésiste se tient à la tête du lit et, sous laryngoscopie directe, positionne le tube endotrachéal (ETT) de sorte que le brassard soit à mi-chemin au niveau des cordes vocales.

Incision

1. Nous injectons régulièrement de la lidocaïne à 1% sur la peau avec une solution d’épinéphrine au 1:100 000.
2. Une incision horizontale ou verticale centrée sur la bordure inférieure du cartilage cricoïde peut être utilisée. Nous utilisons régulièrement une incision verticale de 3 à 4 cm.

Mise en place de l’aiguille Introductrice

1. Une dissection minimale est effectuée sur le tissu prétrachéal afin de pousser l’isthme thyroïdien vers le bas.
2. Le larynx est stabilisé et tiré céphalade avec la main gauche de l’opérateur.
3. Une bronchoscopie est ensuite réalisée et le réflexe lumineux est utilisé pour sélectionner le meilleur site pour l’aiguille introductrice.
4. En plaçant l’aiguille sur le bord inférieur du réflexe lumineux, la pointe de l’aiguille est dirigée caudad dans la lumière trachéale en évitant à tout prix la paroi trachéale postérieure.

Introduction du Fil Guide, du Stylet et de la Dilatation initiale des voies
L’aiguille est retirée tout en maintenant la canule dans la lumière trachéale. Un fil guide à pointe en J est ensuite placé sous vision. Le stylet est ensuite placé avec l’arête de sécurité dirigée vers la pointe du fil. Le tractus est ensuite dilaté avec le dilatateur 8 FR.

Dilatation avec le Dilatateur Blue Rhino
Le dilatateur Blue Rhino est chargé sur le stylet, la pointe reposant sur la crête de sécurité. Le dilatateur est déplacé vers l’intérieur et vers l’extérieur pour dilater de manière optimale le tissu entre la peau et la lumière trachéale. Le dilatateur Blue Rhino n’est jamais avancé au-delà du point où la marque 40 FR disparaît sous le niveau de la peau.

Placement du tube de trachéotomie

1. Un tube de trachéotomie est chargé sur le dilatateur
   -Femelles: un tube de trachéotomie Shiley menotté de taille 6 est chargé sur le dilatateur 26 FR
   – Mâles: un tube de trachéotomie Shiley menotté de taille 8 est chargé sur le dilatateur 28 FR
2. Le dilatateur est ensuite chargé sur la crête de sécurité du stylet et placé dans la lumière trachéale sous visualisation directe.

Confirmation du placement
Le bronchoscope est retiré de l’ETT et introduit par le tube de trachéotomie. Le placement est confirmé en visualisant la carène.

Fixation du tube
Nous fixons régulièrement le tube avec 2 sutures de nylon 2-0 de chaque côté de la bride. De plus, un ruban de trachéotomie est utilisé pour maintenir le tube en place. Un tube d’extension flexible est utilisé pour connecter le tube au circuit du ventilateur afin d’éviter un mouvement excessif du tube dans la période postopératoire immédiate.

Considération postopératoire

Une radiographie pulmonaire n’est pas systématiquement requise tant que l’ensemble de l’intervention a été effectué sous visualisation directe et qu’il n’y a pas eu d’événements indésirables en peropérative6. Les soins postopératoires sont les mêmes que pour la procédure ouverte.

Le tractus entre la peau et la lumière trachéale prend un peu plus de temps (10 à 14 jours) pour mûrir car il n’y a pas de dissection formelle couche par couche impliquée. Nous effectuons donc le premier changement de tube le jour 10-12 après l’opération.

Bibliographie

1. Goldenberg D, Bhatti.N. Gestion des voies respiratoires altérées chez l’Adulte, en Oto-Rhino-laryngologie: Head & Chirurgie du cou, Cummings CW, Éditeur. 2005, Mosby
2. Seldinger, S.I., Remplacement du cathéter de l’aiguille en artériographie percutanée; une nouvelle technique. Acta Radiol, 1953. 39(5): p. 368-76.
3. Ciaglia, P., R. Firsching et C. Syniec, trachéotomie dilatatoire percutanée élective. Une nouvelle procédure simple au chevet du patient; rapport préliminaire. Coffre, 1985. 87(6): p. 715-9.
4. Bhatti N, Mirski M, Tatlipinar A, Koch WM, Goldenberg D. Réduction du taux de complication dans les trachéotomies de dilatation percutanée. Laryngoscope, 2007. 117(1):172-5.
5. Marelli D, Paul A, Monilidis S, Walsh G et al. Trachéotomie percutanée guidée endoscopique: premiers résultats d’un essai consécutif. J Traumatisme. 1990. 30(4):433-5.
6. Hoehne F, Ozaeta M, Chung R. La radiographie pulmonaire de routine après une trachéotomie percutanée est inutile. Am Surg, 2005. 71(1):51-3.