Le terme tachycardie QRS étroite indique des individus ayant une durée QRS ≤120 ms, tandis que la tachycardie QRS large fait référence à une tachycardie avec une durée QRS > 120 ms. 1 Les complexes QRS étroits sont dus à une activation rapide des ventricules via le système His–Purkinje, suggérant que l’origine de l’arythmie est au-dessus ou à l’intérieur du faisceau His. Cependant, une activation précoce du faisceau His peut également se produire dans une tachycardie ventriculaire septale élevée (VT), entraînant des complexes QRS relativement étroits de 110 à 140 ms. Les tachycardies QRS larges de 2 peuvent être VT, tachycardie supraventriculaire (SVT) conduisant à une aberration de bloc de branche de faisceau (BBB), ou sur une voie accessoire, et représentent respectivement 80%, 15% et 5% des cas.3 Le diagnostic correct de la TV est essentiel à la prise en charge, car un diagnostic erroné et l’administration de médicaments habituellement utilisés pour la TVV peuvent être nocifs pour les patients en TV.4

Dans cet article, nous discutons des méthodes diagnostiques différentielles rencontrées en pratique clinique. Le texte est principalement basé sur les lignes directrices récemment publiées du CES sur la SVT.1

Tachycardies régulières

En règle générale, le diagnostic par défaut d’une tachycardie QRS large doit être VT jusqu’à preuve du contraire. La TV est définie comme une tachycardie (taux > 100 BPM) avec trois battements consécutifs ou plus qui proviennent des ventricules.5,6 Les diagnostics différentiels comprennent (tableau 1): 7

• SVT avec BBB. Cela peut être dû à une BBB préexistante ou au développement d’une aberration pendant la tachycardie, appelée bloc de phase 3, qui présente le plus souvent un schéma de bloc de branche de faisceau droit (RBBB) en raison de la période réfractaire plus longue de la branche de faisceau droit.
• SVT avec conduction antégrade sur un PA qui participe au circuit (tachycardie réentrante auriculo-ventriculaire antidromique) ou est un spectateur lors de la FA, de la tachycardie / flutter auriculaire focale ou de la tachycardie réentrante nodale auriculo-ventriculaire.
• SVT avec élargissement de l’intervalle QRS induit par des médicaments ou des perturbations électrolytiques. Les médicaments de classe IC et IA provoquent un ralentissement de la conduction dépendant de l’utilisation et les médicaments de classe III prolongent la réfractarité dans une plus grande mesure au niveau du tissu His-Purkinje que dans le myocarde ventriculaire. Les deux peuvent entraîner des morphologies BBB atypiques pendant la SVT qui imitent la VT.
• La stimulation ventriculaire apicale, la tachycardie à boucle sans fin liée au stimulateur cardiaque et les artefacts peuvent également imiter la TV.

Diagnostic différentiel électrocardiographique

Si la morphologie du QRS est identique pendant le rythme sinusal et la tachycardie, la TV est peu probable. Cependant, les STM rentrants de branche de faisceau et les STM septaux élevés sortant à proximité du système de conduction peuvent avoir des morphologies similaires au rythme sinusal. La présence d’un motif BBB controlatéral dans le rythme sinusal est plus indicative de VT.

Dissociation auriculo-ventriculaire

La présence de dissociation auriculo-ventriculaire ou de battements de capture / fusion dans l’ECG à 12 dérivations pendant la tachycardie sont des caractéristiques diagnostiques clés de la TV (tableau 2). La dissociation auriculo-ventriculaire peut être difficile à reconnaître car les ondes P sont souvent cachées par des ondes QRS larges et des ondes T lors d’une tachycardie QRS large. Les ondes P sont généralement plus importantes dans les dérivations inférieures et dans le placement des dérivations thoraciques modifiées (plomb de Lewis).3 La relation entre les événements auriculaires et ventriculaires est de 1: 1 ou plus, c’est-à-dire plus de battements auriculaires que ventriculaires, dans la plupart des SVT. La tachycardie de retour nodale auriculo-ventriculaire peut être associée à une conduction 2: 1, mais c’est rare.8 Bien que la conduction VA puisse être trouvée chez jusqu’à 50% des patients atteints de VT et qu’une relation 1:1 soit possible, la plupart des VT ont une relation de < 1:1, c’est-à-dire plus de complexes QRS que d’ondes P.

Durée QRS

Une durée QRS > 140 ms avec RBBB ou > 160 ms avec le motif de bloc de branche de faisceau gauche (LBBB) suggère VT. Ces critères ne sont pas utiles pour différencier la TV de la TVS dans des contextes spécifiques, tels que la TVS préexistante ou lorsque des antiarythmiques de classe IC ou IA sont administrés.9

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Axe QRS

Depuis les circuits VT, en particulier après l’IM ou dans les cardiomyopathies , se trouvent fréquemment en dehors du réseau normal His–Purkinje, des changements d’axe importants sont susceptibles de se produire qui permettent le diagnostic. Chez les patients SVT présentant une aberration, l’axe QRS est confiné entre -60 ° et + 120 °. Une déviation extrême de l’axe (de -90° à ±180°) indique fortement la VT en présence de RBBB et de LBBB.7

Concordance du plomb thoracique

La présence d’une concordance négative du plomb thoracique (c’est–à-dire lorsque tous les complexes QRS des dérivations V1-V6 sont négatifs) est presque diagnostique de la TV, avec une spécificité de > 90%, mais n’est présente que dans 20% des TV (Figure 1). Une concordance positive peut indiquer une TV ou une tachycardie antidromique utilisant une voie accessoire postérieure gauche ou latérale gauche.10

Morphologie du bloc de branche du faisceau droit

Dans le plomb V1, l’aberrance typique du RBBB a un petit r ‘ initial, car dans le RBBB, le septum haut est activé principalement à partir du faisceau septal gauche. Cela signifie que les motifs rSR’, rSr’ ou rR’ sont évidents dans le plomb V1. Cependant, dans VT, le front d’onde d’activation progresse du LV vers le conduit V1 précordial droit de telle sorte qu’une onde R proéminente (R monophasique, Rsr’, complexe qR biphasique ou R large > 40 ms) sera plus fréquemment vue.11 De plus, une onde R à double pointe (motif M) dans le plomb V1 favorise VT si le pic gauche est plus haut que le pic droit – le signe dit « oreille de lapin ». Une oreille de lapin droite plus grande caractérise l’aberration RBBB mais n’exclut pas VT.

Dans la sonde V6, une petite quantité de tension ventriculaire droite normale est dirigée à l’écart de V6. Comme il s’agit d’un petit vecteur dans l’aberration RBBB, le rapport R:S est >1. Dans VT, toute la tension ventriculaire droite et une partie de la tension ventriculaire gauche est dirigée à l’écart de V6, conduisant à un R:Rapport S <1 (modèles rS et QS). Une morphologie RBBB avec un rapport R: S < 1 en V6 est rarement observée dans la SVT avec aberration, principalement lorsque le patient présente une déviation de l’axe gauche pendant le rythme sinusal.

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Différencier VT fasciculaire de SVT avec bloc bifasciculaire (RBBB et hémiblock antérieur gauche) est très difficile. Les caractéristiques qui indiquent la SVT dans ce contexte incluent QRS > 140 ms, r’ en V1, QRS globalement négatifs en aVR et rapport R/S > 1 en V6.

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Morphologie du bloc de branche du faisceau gauche

Dans le plomb V1, la présence d’une onde R large, d’une descente floue ou entaillée de l’onde S et d’un nadir retardé de l’onde S sont de puissants prédicteurs de la VT pour les mêmes raisons que celles indiquées pour RBBB.11

Dans la sonde V6, aucune onde Q n’est présente dans les sondes précordiales latérales en LBBB véritable. La présence de toute onde Q ou QS dans la sonde V6 favorise VT, indiquant que le front d’onde d’activation s’éloigne du site apical ventriculaire gauche.

Un certain nombre d’algorithmes ont été développés pour différencier VT de SVT.12-14 Les plus établis sont l’algorithme de Brugada et l’algorithme de Vereckei, qui utilise une seule piste aVR.12,13,15

Intervalle RS dans les dérivations précordiales

L’absence de complexe RS dans les dérivations précordiales, c’est-à-dire que seuls les complexes R et S sont visibles sur l’ECG, ne se retrouve que dans le STM (Figure 2). Un complexe RS se trouve dans tous les SVT et dans 74% des VT. Aucune SVT à conduction aberrante n’a un intervalle > de 100 ms entre le début de l’onde R et la partie la plus profonde de l’onde S à sa plus longue durée, quelle que soit la morphologie de la tachycardie.15 Environ la moitié des VT ont un intervalle RS ≤100 ms et l’autre moitié ont un intervalle RS > 100 ms. Le Brugada et al. l’algorithme a une sensibilité et une spécificité de 98,7% et 96,5%, respectivement.12

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Complexe QRS dans la sonde aVR

Pendant le rythme sinusal et la SVT, le front d’onde de dépolarisation s’éloigne de la sonde aVR, donnant un complexe QRS négatif dans la sonde aVR à quelques exceptions près, par exemple un infarctus du myocarde inférieur. En revanche, la présence d’une onde R initiale (complexe Rs) dans la sonde aVR suggère VT (Figure 3). The Vereckei et al. l’algorithme a une précision globale de 91,5% dans le diagnostic de la TV.13

Temps de pointe de l’onde R au Plomb II ≥50 ms

Ce critère présente l’avantage potentiel que le plomb II est facile à obtenir et est presque toujours présent sur les bandes rythmiques de l’ECG enregistrées dans différents paramètres, par exemple la surveillance de l’ECG dans les salles d’urgence et les unités de soins intensifs. Dans le plomb II, un temps de pointe d’onde R ≥50 ms, indépendamment du fait que le complexe soit positif ou négatif, a une sensibilité de 93% et une spécificité de 99% pour l’identification de la TV (figure 1), mais ces résultats n’ont pas été vérifiés lors de la première application externe importante de ce critère.10,16

Tous les critères ont des limites. Plusieurs conditions, telles que la tachycardie rentrante de branche de faisceau, la VT fasciculaire, la VT avec site de sortie proche du système His–Purkinje et la tachycardie à QRS large survenant pendant le traitement médicamenteux antiarythmique, sont difficiles à diagnostiquer en utilisant les critères morphologiques mentionnés. Ceci est plus prononcé dans la TV provenant des sites septaux, en particulier les sites de Purkinje et les régions des voies de sortie septales.17 La TV fasciculaire postérieure gauche, la forme la plus courante de TV ventriculaire gauche idiopathique, est fréquemment diagnostiquée à tort comme une TVS avec RBBB et une aberration hémiblocale antérieure gauche.2

La différenciation entre la tachycardie réentrante auriculo-ventriculaire antidromique et la tachycardie réentrante auriculo-ventriculaire antidromique est extrêmement difficile car la morphologie QRS de la tachycardie réentrante auriculo-ventriculaire antidromique est similaire à celle d’une tachycardie réentrante auriculo-ventriculaire provenant de l’insertion de la voie accessoire dans le myocarde ventriculaire. Un algorithme a été dérivé pour le diagnostic différentiel basé sur l’analyse de 267 tachycardies à QRS large, constituées de tachycardie réentrante auriculo-ventriculaire et de tachycardie antidromique réentrante. Les critères dérivés de cette analyse ont une sensibilité de 75% et une spécificité de 100% et l’algorithme a été validé dans une autre étude mais l’expérience est encore limitée.18,19

Plusieurs études indépendantes ont montré que diverses méthodes basées sur l’ECG présentent des spécificités de 40 à 80% et des précisions d’environ 75%.2,10,19- 22 Une précision diagnostique similaire d’environ 75% serait obtenue sans effort en considérant que chaque tachycardie QRS large est un VT, car seulement 25 à 30% sont des SVT. Des approches émergentes pour intégrer ces algorithmes afin de fournir des systèmes de notation plus précis sont en cours d’évaluation.23

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La figure 4 présente la morphologie ECG de la tachycardie ventriculaire idiopathique avec différents sites d’origine24 et la figure 5 montre la localisation de l’origine de la TV liée à la cicatrice.25

Étude d’électrophysiologie

Dans certaines occasions, telles que les tachycardies avec une durée limite de QRS et/ ou en l’absence de dissociation auriculo-ventriculaire, une étude d’électrophysiologie est nécessaire pour le diagnostic.26

Tachycardies irrégulières

Un rythme ventriculaire irrégulier indique le plus souvent une FA, une tachycardie auriculaire multifocale ou une tachycardie auriculaire focale / flutter auriculaire avec conduction auriculo-ventriculaire variable, et peut survenir dans le contexte de complexes QRS étroits et larges. Lorsque la FA est associée à des vitesses ventriculaires rapides, l’irrégularité de cette réponse ventriculaire est moins facilement détectée et peut être mal diagnostiquée comme une SVT régulière.16 Si la vitesse auriculaire dépasse la vitesse ventriculaire, un flutter auriculaire ou une tachycardie auriculaire (focale ou multifocale) est généralement présent. La TV polymorphe et, rarement, la TV monomorphe peuvent également être irrégulières. Parfois, une tachycardie jonctionnelle non rentrante peut avoir un taux variable.

Le diagnostic différentiel d’une tachycardie QRS large irrégulière est soit une AF pré-excitée, soit une VT polymorphe, soit une arythmie auriculaire avec bloc variable dans un contexte d’aberration. La FA préexcitée se manifeste par une irrégularité, une morphologie QRS variable et une vitesse ventriculaire rapide en raison de la courte RP de la voie accessoire. La morphologie changeante du QRS résulte de divers degrés de fusion dus à l’activation à la fois de la voie accessoire et du nœud auriculo-ventriculaire (ou de deux voies accessoires), ce qui entraîne également une variation de la largeur de l’onde delta. La fréquence ventriculaire a tendance à être plus élevée que chez ceux qui ont une AF non préexcitée.28