Department of Orthopaedic Surgery – University Stellenbosch, South Africa

External fixation Page

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With external fixation, pins are inserted through the skin into the bone and held in placer par un cadre extérieur.
Les indications habituelles sont des fractures ouvertes telles qu’une fracture du tibia qui nécessite des pansements ou une attention à une plaie ou à un lambeau.
Il peut également être utilisé avec des fractures fermées, par exemple une fracture radiale instable.
La fixation externe est plus efficace dans les os superficiels, par exemple la tige tibiale. Évitez-le dans les os plus profonds, par exemple le fémur ou l’humérus – ici, le risque de septicémie des voies pin est plus grand.

Indications pour les fixateurs externes:

Les fixateurs externes sont fréquemment utilisés dans la prise en charge des fractures tibiales.

Indications pour les fixateurs externes

• Fractures ouvertes graves / lésions des tissus mous
• Fractures infectées
• Brûlures
• Pour « l’orthopédie de contrôle des dommages » (où l’état initial du patient est trop critique pour une chirurgie prolongée) pour assurer la stabilité et maintenir la longueur. L’exfix est remplacé par une fixation définitive (pate ou pin IM) une fois le patient stabilisé. Un exfix temporaire peut être placé sur l’articulation pour les fractures de pilon ou de plateau qui sont instables en longueur. Il est ensuite retiré lorsque l’ORIF est effectué, une fois que le gonflement des tissus mous disparaît (en environ 10 jours).

Fixateur externe Ilizarov sur un tibia . Ce type de fixateur, bien que quelque peu fastidieux à assembler, a une faible incidence de septicémie au site de l’épingle, est très stable et est idéal dans une région métaphysaire. Il est souvent utilisé pour l’allongement osseux ainsi que pour les procédures de transport osseux

Avantages de la fixation externe

1. La méthode permet une fixation rigide des os dans les cas où d’autres formes d’immobilisation, pour une raison ou une autre, sont inappropriées. Ceci est le plus courant dans les fractures graves et ouvertes de types II et III dans lesquelles les méthodes de moulage ou de traction ne permettraient pas l’accès pour la gestion des plaies des tissus mous et dans lesquelles l’exposition et la dissection pour implanter un appareil de fixation interne dévitaliseraient et contamineraient de plus grandes zones et pourraient augmenter considérablement le risque d’infection ou de perte du membre lui-même.
2. La compression, la neutralisation ou la distraction fixe des fragments de fracture est possible avec une fixation externe, selon la configuration de la fracture. Les fractures transversales non modulées peuvent être comprimées de manière optimale, la longueur peut être maintenue dans les fractures comminuées par des épingles dans les principaux fragments proximaux et distaux (mode de neutralisation), ou une distraction fixe peut être obtenue dans les fractures avec perte osseuse dans l’un des os appariés, tels que le radius ou le cubitus, ou dans les procédures d’allongement des jambes.
3. La méthode permet une surveillance directe de l’état du membre et de la plaie, y compris la cicatrisation, l’état neurovasculaire, la viabilité des lambeaux cutanés et les compartiments musculaires tendus.
4. Le traitement associé, par exemple, les changements de pansement, la greffe de peau, la greffe osseuse et l’irrigation, est possible sans perturber l’alignement ou la fixation de la fracture. La fixation externe rigide permet un traitement agressif et simultané des os et des tissus mous.
5. Un mouvement immédiat des articulations proximale et distale est autorisé. Cela aide à réduire l’œdème et la nutrition des surfaces articulaires et retarde la fibrose capsulaire, le raidissement des articulations, l’atrophie musculaire et l’ostéoporose.
6. L’extrémité est élevée sans pression sur les tissus mous postérieurs. Les broches et les cadres peuvent être suspendus par des cordes à partir de cadres aériens sur le lit, facilitant la résolution de l’œdème et soulageant la pression sur la partie postérieure des tissus mous.
7. La mobilisation précoce des patients est autorisée. Avec une fixation rigide, le membre peut être déplacé et positionné sans crainte de perte de position de fracture. Dans les fractures stables et non atténuées, une marche précoce est généralement possible; cela peut ne pas être le cas si ces fractures sont traitées par traction ou coulée. L’utilisation de la fixation externe permet également la mobilisation de certains patients présentant des fractures pelviennes.
8. L’insertion peut être réalisée avec le patient sous anesthésie locale, si nécessaire. Si l’état de santé général d’un patient est tel que l’utilisation d’une anesthésie rachidienne ou générale est contre-indiquée, le fixateur peut être inséré sous anesthésie locale, bien que ce ne soit pas optimal.
9. La fixation rigide peut être utilisée dans les fractures infectées, aiguës ou non union’s. La fixation rigide des fragments osseux dans les fractures infectées ou dans les fractures non union’s établies infectées est un facteur critique pour contrôler et effacer l’infection. Cela est rarement possible avec des méthodes de coulée ou de traction, et l’implantation de dispositifs de fixation internes est souvent mal conseillée. Les fixateurs externes modernes dans de tels cas peuvent fournir une rigidité que d’autres méthodes n’offrent pas.
10. Fixation rigide d’arthroplasties infectées échouées dans lesquelles la reconstruction articulaire n’est pas possible et dans lesquelles une arthrodèse est souhaitée peut être réalisée.

Inconvénients de la fixation externe

1. Une technique méticuleuse d’insertion des broches et des soins de la peau et des voies pin sont nécessaires pour prévenir l’infection des voies pin.
2. La broche et le cadre de fixation peuvent être mécaniquement difficiles à assembler par le chirurgien non initié.
3. L’équipement est cher.
4. Le cadre peut être encombrant et le patient peut le rejeter pour des raisons esthétiques.
5. Une fracture peut se produire à travers les voies des broches.
6. Il est difficile de faire une chirurgie délicate telle que des lambeaux de peau une fois l’appareil exfix en place. Faites plutôt ce type de chirurgie avant l’application du cadre.
7. Une fracture après le retrait de l’exfix peut survenir à moins que le membre ne soit suffisamment protégé (p. ex. en marchant l’application de fonte), jusqu’à ce que l’os sous-jacent puisse à nouveau s’habituer au stress.
8. Le patient non conforme peut perturber les réglages de l’appareil.
9. Le patient blessé à la tête peut se blesser en frappant son membre clouté contre d’autres parties.
10. Une raideur articulaire peut survenir si la fracture nécessite que le fixateur immobilise l’articulation adjacente. par exemple, un exfix placé sur la cheville pour une fracture du pilon car il n’y avait pas suffisamment d’espace pour les épingles dans le fragment tibial distal.

Complications

Il existe de nombreuses complications potentielles, la septicémie étant la plus fréquente.

Infection du tractus Pin. Sans une technique appropriée pour l’insertion de la broche et un soin méticuleux des voies pin, cela peut être la complication la plus fréquente, survenant chez 30% des patients. Elle varie d’une inflammation mineure corrigée par des soins locaux des plaies à une infection superficielle nécessitant des antibiotiques, des soins locaux des plaies et une ablation occasionnelle des épingles, à une ostéomyélite nécessitant une séquestrectomie. Une « séquence annulaire » est l’apparence radiologique d’un anneau sclérosé autour du trou laissé par une goupille de transfixion (d’un exfix ou d’un autre dispositif de traction squelettique.

Empalement neurovasculaire. Connaître l’anatomie du membre sous-jacent et éviter les structures neurovasculaires majeures. Le chirurgien doit connaître l’anatomie de la section transversale du membre et les zones relativement sûres et les zones de danger pour l’insertion de la broche Le nerf radial dans la moitié distale du bras et la moitié proximale de l’avant-bras, le nerf radial sensoriel dorsal juste au-dessus du poignet, et l’artère tibiale antérieure et le nerf péronier profond à la jonction des troisième et quatrième quarts de la jambe sont les structures les plus souvent impliquées. La pénétration des vaisseaux, la thrombose, l’érosion tardive, les fistules artérioveineuses et la formation d’anévrismes ont également été observées.

Empalement musculaire ou tendon. Les épingles insérées à travers les tendons ou les ventres musculaires retiennent le muscle de son excursion normale et peuvent entraîner une rupture du tendon ou une fibrose musculaire. La raideur de la cheville est fréquente si plusieurs broches de transfixation sont utilisées dans les fractures du tibia.

Union retardée. Les broches et cadres rigides peuvent « décharger » le site de fracture, avec une annulation et un affaiblissement du cortex similaires à ceux constatés avec la fixation interne de la plaque de compression rigide si le fixateur reste en place pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois. Le cal produit est entièrement endosté, et des unions retardées dans 20% à 30% (et jusqu’à 80%) des fractures ont été rapportées dans la littérature avec une utilisation prolongée du fixateur rigide.

Un syndrome de compartiment peut survenir dans le membre traité avec un fixateur externe. Contrairement à la chirurgie ouverte qui ouvre les plans faciaux, un fixateur externe est essentiellement une méthode fermée et il existe un taux plus élevé de syndrome compartimental.

Réfraction. L’union due à la fixation rigide est largement endostée, avec très peu de formation de cals périphériques. La mise sous contrainte de l’os cortical par la fixation rigide entraîne une annulation du cortex; une réfraction est possible après le retrait du fixateur à moins que le membre ne soit suffisamment protégé par des béquilles, des moulages supplémentaires ou des supports.
Limitation des alternatives futures. Des méthodes telles que la réduction ouverte deviennent difficiles ou impossibles si les voies pin sont infectées. Si un fixateur externe est laissé dans plus d’une semaine, le taux d’infection est plus élevé si la réduction ouverte et la fixation interne (ORIF) sont tentées plus tard. N’utilisez pas un exfix pendant une période prolongée, si vous prévoyez qu’une réduction d’ouverture sera nécessaire ultérieurement. Il est sûr de faire ORIF, cependant si l’exfix a été supprimé dans la semaine suivant l’application. Dans la chirurgie « Damage Control », c’est-à-dire où le temps d’anesthésie doit être limité en raison d’autres conditions potentiellement mortelles, dans les blessés multiples, un exfix temporaire est une solution. Plus tard, lorsque l’état du patient se stabilise, l’exfix peut être remplacé en effectuant une réduction ouverte définitive et une fixation interne.

Éviter de provoquer une ostéomyélite Placez les broches loin des lignes de fracture. Les organismes peuvent y accéder et infecter l’os autour de la zone de fracture. La « tente » cutanée, c’est-à-dire les plis causés par la compression de la peau contre la broche, ne doivent pas être tolérés – ces plis entraînent une septicémie du tractus de la broche. Faites une incision relaxante sur le côté du pli et suturez toute plaie qui en résulte.

Causes de la septicémie à broches

Sélection du site Plus il y a de tissus mous, plus le risque de septicémie est grand. Placez la broche là où l’os est aussi superficiel que possible. Attache de la peau Placez la broche afin de ne pas tendre la peau. Fermez les plaies, si possible avant d’insérer la broche, car la fermeture sera susceptible de déplacer la peau. Faites des incisions relaxantes pour soulager la tension de la peau – suturez le défaut résultant si nécessaire. L’utilisation d’instruments électriques forant des broches de large diamètre directement dans l’os générera de la chaleur, ce qui peut entraîner la formation de séquestrus et la septicémie. Soit pré-percez les broches avec une perceuse hélicoïdale, soit utilisez des instruments manuels pour insérer la broche. Entretien de la broche Un entretien inadéquat de la broche et une mauvaise hygiène peuvent entraîner une septicémie

Entretien de la broche

1. Nettoyez l’interface peau / broche de toutes les décharges deux fois par jour
2. Pansements antiseptiques – pommade à la « bétadine » (povidone)
3. Peau enflammée ou septique autour d’une broche (non lâche) – antibiotique approprié (oral)
4. Broche septique lâche – retirez et remplacez-la par une autre peau normale

Retrait

1. Procédure ambulatoire simple
2. Retirez l’exfix une fois son travail terminé. Remplacez l’appareil par du POP cast une fois que le défaut cutané (la raison pour laquelle l’exfix a été mis) a guéri et que la fracture s’est suffisamment stabilisée pour ne pas se déplacer facilement.