L’hyménoplastie, ou restauration chirurgicale de la membrane vaginale, est l’une des procédures vulvovaginales les moins décrites en chirurgie plastique. Voilées par des controverses éthiques et juridiques, les paramètres de la demande et le nombre de procédures effectuées en Amérique du Nord sont largement inconnus.

Les femmes poursuivent la reconstruction de l’hymen pour diverses raisons personnelles et culturelles. Les patients peuvent chercher à restaurer l’hymen indigène à la suite de violences sexuelles, d’interventions médicales ou d’autres blessures hyménales involontaires pour récupérer la propriété personnelle de leur corps.1 D’autres souhaitent revivre leur première rencontre sexuelle avec pénétration avec un partenaire.2 La motivation la plus fréquemment rapportée est certainement la restauration de la virginité physique pour aligner les patients sur les attentes prénuptiales de leurs origines ethniques et religieuses.2

Les préoccupations éthiques entourant l’hyménoplastie sont basées sur la « valeur de la chasteté” où l’intégrité hyménale est traditionnellement associée à la pureté sexuelle et aux saignements lors du premier coït conjugal, une attente pour les jeunes femmes.3 Dans certaines circonstances, des ”certificats de virginité » via un examen gynécologique ont été demandés.4 Ne pas satisfaire à ces exigences culturelles peut conduire les femmes à faire face à la honte familiale, à l’ostracisation de la société, à la maltraitance et à la mort.5 Les critiques citent la perpétuation de la virginité comme une construction sociale hétéronormative basée sur la marchandisation du corps féminin, alimentant ainsi la discrimination sexiste systématique et médicalisant un problème social.6,7 D’autres préoccupations sont fondées sur la tromperie inhérente des partenaires potentiels.2 Néanmoins, l’autonomie du patient, la justice et la liberté d’autodétermination compétente restent des principes en faveur de la fourniture de l’hyménoplastie.7-9 Les chirurgiens sont encouragés à se familiariser avec le paysage éthique entourant ces questions et sont invités à consulter les lois juridiques ou les organismes de réglementation professionnelle dans leur domaine de pratique en cas de crainte d’un obstacle législatif à la fourniture de cette procédure.

L’hymen n’a pas de fonction physiologique discrète dans le système reproducteur femelle adulte. Une compréhension de la variation de l’hymen natif, y compris les configurations annulaires et crescentériques les plus courantes, est une condition préalable à tout effort de reconstruction.5 La prévalence des différentes configurations de l’hymen à l’âge adulte et les changements morphologiques liés à l’âge n’ont pas été bien décrits.10 L’objectif principal de la reconstruction est donc la restauration d’un introït membraneux étroit à l’ouverture externe du vagin. Plusieurs techniques d’hyménoplastie ont été décrites.11-16 Ou et al utilisent une suture courante sous-muqueuse pour créer un anneau hyménal annulaire autour d’un dilatateur Hégar.12 Les trois strates de suture autour de la technique d’introït (STSI) décrite par Wei et al utilisent des couches de suture le long de 3 strates, la muqueuse hyménale interne et externe et le fascia sous-muqueux intermédiaire.13 Nous avons effectué une technique similaire à celle décrite par Goodman.17 Cette technique est une méthode simple et efficace pour la reconstruction de l’hymen lorsqu’il y a suffisamment de restes d’hymen.16,17 Les attentes en matière de résultats sont axées sur la réduction luminale et la restauration anatomique compte tenu des restes d’hymen disponibles. Les principes directeurs de la Déclaration d’Helsinki ont été strictement appliqués et respectés dans cette étude.

CONSIDÉRATIONS PRÉOPÉRATOIRES

Un historique médical et chirurgical complet précède un examen pelvien standard. Les chirurgiens peuvent envisager d’amener un accompagnateur dans la salle d’examen pendant la durée de l’examen pour le confort du patient et là où le climat médicolégal le dicte.

La morphologie de l’hymen natif est très variable en configuration et en taille.18-20 Les restes d’hymen, également appelés carunculae myrtiformes, doivent être examinés pour être de taille suffisante pour une réapproximation primaire. C’est une condition préalable à la technique de réduction luminale. Toute masse ou lésion des tissus mous environnants doit être reconnue et étudiée en conséquence.

Les contre-indications à la procédure comprennent les infections pelviennes ou les processus inflammatoires actifs ou non traités, les tumeurs malignes, les troubles de la coagulation et les attentes irréalistes. La vulvodynie ou la douleur chronique dans la région est une contre-indication relative car elle peut être exacerbée par une chirurgie génitale.

Les risques chirurgicaux de la procédure comprennent la déhiscence de la plaie, l’infection, la cicatrisation, la distorsion de l’orifice vaginal externe et la création d’introïts trop petits entraînant une obstruction de l’écoulement vaginal et des hématocolpos, une dyspareunie et un sentiment de culpabilité.17 Les patientes doivent être informées que les saignements peuvent ne pas survenir lors du premier coït chez plus de la moitié des femmes dont l’hymen n’est pas rompu et que l’hyménoplastie ne peut pas garantir un saignement.16,21

TECHNIQUE CHIRURGICALE

L’intervention est réalisée sous anesthésie générale mais peut également être réalisée sous anesthésie locale. Après l’administration d’une dose d’antibiotiques prophylactiques, le patient est placé en position de lithotomie avec les hanches bilatérales fléchies et les jambes enlevées dans des étriers. La zone périnéale est préparée avec une solution de bétadine à 10%.

Les grandes lèvres et les petites lèvres sont rétractées bilatéralement (Vidéo 1). Les restes d’hymen sont identifiés à l’aspect le plus externe de l’introït vaginal comme un réseau annulaire de fragments hyménaux séparés par des fentes. Les restes peuvent sembler flasques et doivent être étirés doucement pour déterminer leur longueur réelle. Environ 2 à 3 mL de marcaïne à 0,25% avec 1:400 000 épinéphrine sont injectées dans le plan sous-muqueux du vagin en profondeur jusqu’aux restes d’hymen afin de ne pas déformer et effacer les fragments. Les bords libres épithélialisés de chaque fragment d’hymen sont doucement excisés le long des fentes avec des ciseaux ou un scalpel, ne laissant que la pointe des fragments intacte. La marge libre près des extrémités des restes est d’abord suturée à l’aide d’une simple suture rapide Vicryl 4-0 interrompue (Johnson & Johnson, Markham, Ontario, Canada), assurant une approximation précise sans décrochement au bord de l’anneau hyménal (Figure 1). Ceci est suivi d’une simple suture rapide Vicryl 4-0 interrompue sur la surface interne et d’une autre suture sur la surface externe des restes. Ceci est complété de manière séquentielle pour les fentes autour des aspects latéraux et postérieurs du canal vaginal jusqu’à ce que la réduction luminale soit réalisée par fermeture sur toutes les fentes. Les sutures ne sont pas placées à la face antérieure du canal vaginal où les restes d’hymen peuvent provenir du côté de l’urètre.