Trypanosoma brucei (gambiense ou rhodesiense)

Les mouches tsé-tsé sont les seuls vecteurs des espèces de T. brucei. Les deux sous-espèces diffèrent en ce qui concerne l’occurrence géographique, les sous-espèces de mouches tsé-tsé, l’environnement dans lequel ces vecteurs peuvent abonder et, en particulier, en ce qui concerne leurs manifestations cliniques et l’évolution temporelle de la maladie. T. b. gambiense (trypanosomiase d’Afrique de l’Ouest) suit une évolution chronique, la méningo-encéphalite chronique ne se développant fréquemment que plusieurs mois, voire plusieurs années, après l’inoculation de l’agent pathogène, tandis que T. b. rhodesiense (trypanosomiase d’Afrique de l’Est) suit régulièrement une évolution subaiguë, et la méningo-encéphalite subaiguë / chronique peut se développer quelques mois après l’exposition (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

Le chancre trypanosomique se développe sur le site d’inoculation (morsure de mouche tsé-tsé) et, en quelques semaines, les trypanosomes se propagent au système hémolymphatique, conduisant au premier stade de la trypanosomiase africaine; outre la fièvre, la lymphadénopathie est la caractéristique de ce stade de la maladie. Progressivement, les trypanosomes pénètrent et se multiplient dans le LCR, les capillaires cérébraux et le tissu cérébral. La variation antigénique trypanosomique, entraînant un défi antigénique continu, conduit à la sécrétion répétée d’une grande quantité d’IgM dans le sang et le liquide céphalo-rachidien. Histologiquement, les méninges et le parenchyme cérébral péricapillaire présentent une infiltration lymphocytaire et plasmacellulaire (Kennedy, 2006; Brun et al., 2010).

L’évolution clinique ultérieure de la trypanosomiase africaine évolue finalement — au deuxième stade – vers l’apparition insidieuse d’une méningo-encéphalite subaiguë (T. b. rhodesiense) ou chronique (T. b. gambiense). Les caractéristiques neurologiques correspondent à une encéphalopathie diffuse, une dérégulation des cycles veille–sommeil (« maladie du sommeil »), des signes localisants, une dérégulation du système nerveux végétatif, une altération de la conscience (”maladie du sommeil ») et, enfin et invariablement, la mort.

La mise en évidence des parasites au microscope dans un frottis sanguin, une glande lymphatique ou une aspiration de chancre trypanosomique au premier stade de la maladie peut être améliorée par des techniques de concentration, une centrifugation par microhématocrite et des techniques de pelage gonflé quantitatif modifié. Étant donné que le début du stade méningo-encéphalitique est très insidieux, tous les patients atteints de trypanosomiase africaine de premier stade ont besoin d’un examen immédiat du LCR. Toute découverte pathologique dans le LCR doit être interprétée comme la présence du deuxième stade de la maladie. L’examen du LCR montre généralement un nombre accru de lymphocytes, de cellules de morula (= plasmocytes) et des taux d’IgM fortement augmentés. Des trypanosomes mobiles peuvent être observés à fort grossissement dans des préparations fraîches de LCR (la centrifugation augmente la probabilité de détection). Des trypanosomes peuvent également être observés dans le frottis sanguin et / ou le liquide lymphatique. L’inoculation de sang, de lymphe ou de liquide tissulaire ou de LCR chez des rats ou des souris de laboratoire est une méthode fiable pour augmenter le T. brucei rhodesiense, mais elle est très peu fiable dans le diagnostic suspecté de T. b. gambiense. Le diagnostic clinique peut être étayé par des tests immunologiques, par exemple, des tests de fixation du complément, ELISA, ELISA de capture d’antigène, IFAT et des tests d’agglutination, par exemple, test d’agglutination card – CATT ou CIATT, respectivement (Kennedy, 2006).

Pendant des décennies, le traitement des deux formes de trypanosomiase africaine est resté en grande partie inchangé. Un pilier absolu de la trypanosomiase africaine de deuxième stade est que les patients ont besoin d’agents thérapeutiques actifs aussi bien contre le premier stade que contre le deuxième stade. Quel que soit le stade, l’agent chimiothérapeutique trypanocide pour T. b. gambiense est l’éflornithine. Dans les zones où ce médicament n’est pas disponible, la pentamidine peut être utilisée. La suramine peut être recommandée comme traitement de premier stade suivi du mélarsoprol pour le traitement du stade méningo-encéphalitique. Dans la trypanosomiase d’Afrique de l’Est (T. b. rhodesiense), l’éflornithine a peu ou pas d’effet, par conséquent une approche thérapeutique en deux étapes (Suramine pour la première étape suivie de Mélarsoprol pour la deuxième étape) est absolument nécessaire. L’éflornithine est administrée à raison de 100 mg/kg p.c. par voie intraveineuse toutes les 6 heures pendant 2 semaines, puis de 75 mg/kg p.c. par voie orale toutes les 6 heures pendant 4 semaines supplémentaires. Cette posologie s’applique aux deux stades de la maladie du sommeil de gambiense en Afrique de l’Ouest. En T. b. rhodesiense le traitement commence par la suramine (une dose d’essai est d’abord administrée avec 4 mg / kg p.c. par voie intraveineuse), puis, 2 jours plus tard, la première dose est administrée avec 10 mg / kg p.c. par voie intraveineuse, suivie de 20 mg/ kg p.c. par voie intraveineuse les jours 2, 8, 14, 20 et 26. Après avoir terminé ce traitement, dans la trypanosomiase d’Afrique de l’Est (T. b. rhodesiense, stade méningo-encéphalitique), le mélarsoprol à dose ascendante est administré pendant 2 semaines, suivi d’une dose répétée 1 semaine après la fin du premier traitement. En cas de méningo-encéphalite récurrente ou résistante, un cycle complet de mélarsoprol est répété. En cas de résistance au mélarsoprol, nifurtimox peut être administré à une dose de 2,0 à 2,5 mg/kg p.c. par voie orale, toutes les 6 heures, pendant une période totale de 3 mois. La posologie de nifurtimox peut être augmentée jusqu’à 5 mg/kg p.c. par voie orale, toutes les 6 heures (durée 1 mois) (Barrett, 2010; Burri, 2010; Lutje et al., 2010; Yun et coll., 2010).

Récemment, une association de nifurtimox et d’éflornithine a été testée dans le cadre d’un essai prospectif randomisé de phase III, ce qui rend le traitement plus sûr, moins coûteux et plus facile à administrer (Priotto et al., 2009).

Les effets secondaires potentiellement mortels des agents chimiothérapeutiques trypanocides constituent un défi majeur et un inconvénient majeur dans le traitement de la maladie du sommeil en Afrique. Alors que les effets secondaires de la pentamidine, de la suramine et de l’éflornithine ne mettent généralement pas la vie en danger, des taux de mortalité de 5% ont été rapportés en raison des effets indésirables graves du mélarsoprol. Les patients présentant des trypanosomes démontrables dans le LCR présentent un risque accru d’encéphalopathie induite par le mélarsoprol, qui est généralement observée dans les 2 semaines suivant l’initiation du traitement. Un traitement concomitant à la prednisolone peut prévenir l’encéphalopathie arsenicale, qui se manifeste par une altération de la conscience, de la fièvre et des convulsions. Cependant, il peut être difficile de distinguer l’encéphalite trypanosomique en cours, en détérioration ou même en développement récent de l’encéphalopathie arsenicale. Les deux entités pathologiques peuvent entraîner une augmentation de la pression intracrânienne et, par conséquent, le tap spinal en cas de détérioration neurologique est déconseillé. Ainsi, il peut ne pas être possible de discriminer ces deux entités pathologiques au moyen de la détérioration du LCR. Le traitement de l’augmentation de la pression intracrânienne est obligatoire en cas d’encéphalopathie arsenicale; les patients reçoivent un bolus intraveineux de mannitol, de corticostéroïdes et, en cas de convulsions, de diazépam ou de phénobarbital. L’insuffisance cardiaque ou l’arythmie cardiaque peuvent compliquer le cours du traitement. Étant donné que la majorité des patients traités avec des composés arsenicaux développent une diarrhée sévère, les électrolytes perturbés peuvent compliquer le tableau clinique de l’encéphalopathie arsenicale et de son traitement (Kennedy, 2006). Le pronostic encore sombre de la maladie du sommeil rend la prophylaxie ou même l’élimination urgente (Welburn et Maudlin, 2012).