Résumé des preuves

La maturation cervicale est un processus destiné à ramollir, dilater et effacer le col de l’utérus. Un col de l’utérus non mûr n’est généralement pas encore mou, est dilaté de moins de 2 cm et est effacé à moins de 50%. Les procédures qui font mûrir le col de l’utérus sont couramment utilisées dans les grossesses de routine (avec un col de l’utérus non mûr) qui s’étendent au-delà de 41 semaines ou lorsque des complications dictent un accouchement avant que la mère ne commence spontanément à accoucher. Le Misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandinE1 couramment utilisé pour la maturation cervicale et l’induction du travail; cependant, il n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis à cette fin. Une revue systématique Cochrane récente1 de 70 études, dont 13 en aveugle, a examiné l’utilisation du misoprostol vaginal pour la maturation cervicale et l’induction du travail. L’analyse par sous-groupe du misoprostol vaginal par rapport aux autres prostaglandines vaginales et par rapport aux prostaglandines intracervicales a révélé un plus grand nombre de patients ayant accouché par voie vaginale dans les 24 heures où le misoprostol était utilisé (> 17 essais, nombre nécessaire pour traiter = 10).1 Les taux de césarienne chez les patientes recevant du misoprostol vaginal et d’autres prostaglandines vaginales/intracervicales variaient selon les études, mais aucune différence globale significative n’a été trouvée (38 essais).1 Cette même révision1 a rapporté que le misoprostol à faible dose (25 mcg) est associé à un besoin accru d’augmentation de l’ocytocine (pitocine) (13 essais, risque relatif, 1,23; intervalle de confiance à 95%, 1,08 à 1,40; nombre nécessaire pour nuire = 11), mais entraîne moins d’hyper-stimulation utérine par rapport aux doses de 50 mcg (RR, 0,61; IC à 95 %, 0,49 à 0,76; NNT = 25). Il y avait également une tendance à moins d’admissions aux unités de soins intensifs néonatals (USIN) avec des doses plus faibles par rapport à des doses plus élevées de misoprostol intravaginal.

Dans une autre revue systématique de cinq essais contrôlés randomisés de haute qualité impliquant 933 femmes,2 il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes de dose de misoprostol de 25 et 50 mcg en ce qui concerne les taux de césarienne (19,1 et 18,9%, respectivement) ou l’accouchement par voie vaginale opératoire. Aucune différence liée à la dose n’a été trouvée en ce qui concerne les scores d’Apgar anormaux, les admissions à l’USIN ou les patients nécessitant une césarienne pour des anomalies de la fréquence cardiaque fœtale. L’augmentation de l’ocytocine a été utilisée plus souvent dans le groupe à dose de 25 mcg (29 contre 13,2%). La dose de 50 mcg a donné lieu à un délai plus court avant l’accouchement vaginal (cinq heures de moins)2, mais était associée à une incidence plus élevée d’hyperstimulation utérine (20,8 contre 8,9% dans le groupe à dose de 25 mcg).

Une étude plus récente, de haute qualité, prospective et contrôlée randomisée en double insu3 sur 114 sujets comparant 25 contre 50 mcg de misoprostol intravaginal a rapporté un taux de césarienne significativement plus élevé avec une dose de 50 mcg de misoprostol (28,6 contre 10,3%; NNH = 6). Cela était principalement causé par des modèles anormaux de fréquence cardiaque fœtale. Une augmentation de l’ocytocine était nécessaire moins souvent avec 50 mcg de misoprostol (32,1 contre 63,8%; NNT = 4), mais le taux d’utilisation de l’ocytocine était encore beaucoup plus élevé que celui indiqué dans l’examen mentionné précédemment.2 L’impact que cela a eu sur le taux de césarienne n’a pas été exploré.

Un petit essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo (68 patients) 4 a récemment rapporté qu’une seule dose de misoprostol de 25 mcg en consultation externe diminuait significativement l’intervalle d’accouchement par rapport au placebo (4,1 versus 9,2 jours; P =.04).

Enfin, une vaste analyse de cohorte rétrospective basée sur la population5 portant sur plus de 20 000 naissances a démontré que l’induction du travail par prostaglandines (y compris le misoprostol) chez les femmes ayant déjà accouché par césarienne est associée à un risque accru de rupture utérine (RR, 15,6; IC à 95 %, 8,1 à 30,0).

Les données publiées semblent indiquer que le misoprostol intravaginal est sûr et efficace. La maturation cervicale et l’induction ultérieure du travail sont probablement plus efficaces avec la dose de 50 mcg; cependant, les informations actuellement disponibles révèlent des données contradictoires sur la question de savoir si la dose la plus élevée est aussi sûre que la dose de 25 mcg.