DISCUSSION

La stadification chirurgicale des patientes atteintes de carcinome du sein doit être basée sur leur risque de récidive tumorale, car elle influence les recommandations de traitements systémiques. Dans les tumeurs ER positives, le passage d’une tumeur de stade I / II précoce à une tumeur de stade III peut conduire à une recommandation de traitement par chimiothérapie systémique indépendante du test d’oncotype DX (12,13). Cela pourrait entraîner l’administration d’un traitement avec un potentiel d’effets secondaires multiples sans beaucoup d’avantages en diminuant le risque de récidive pour le patient. De même, dans les carcinomes amplifiés HER2, il est de plus en plus évident que des tumeurs relativement petites sans propagation ganglionnaire peuvent être traitées avec une chimiothérapie systémique moins agressive (14). Sur la base du système actuel de stadification AJCC, ces tumeurs ulcéreuses relativement petites seraient très certainement traitées de manière plus agressive, ce qui risquerait d’entraîner des toxicités plus graves. Cette étude démontre les avantages de l’analyse du risque de phénotype de carcinome rare du sein (par exemple, ulcération) dans plusieurs établissements. Une meilleure prédiction du risque de récidive tumorale et une thérapie systémique plus personnalisée sont un élément essentiel de la prise de décision éclairée pour les patients.

Nous avions d’abord l’intention d’explorer si le scénario où une tumeur relativement petite qui ulcère la peau pose un dilemme de mise en scène pour le pathologiste examinateur. Cette étude a montré que les pathologistes ne mettent pas uniformément en scène BC avec SU en suivant les directives de mise en scène de l’AJCC, que nous avons observées dans nos pratiques cliniques. Nous avons constaté que le nombre de pathologistes qui ont mis en scène une tumeur en pratique clinique (rapports résumés dans l’ensemble clinique) en tant que non-T4 était de 20,7%. Plus précisément, environ la moitié (47,4%) des tumeurs qui mesuraient ≤2,0 cm ont été mises en scène en fonction de la taille de la tumeur en pT1. Nos résultats suggèrent que de nombreux pathologistes pensent que des tumeurs relativement petites ne devraient pas être présentées comme une maladie localement avancée uniquement parce que la tumeur ulcère la peau.

Afin de répondre à cette question particulière, « une tumeur relativement petite avec SU présente-t-elle un stade avancé (stade IV)? », nous avons recueilli un grand nombre de cas (n = 111) auprès de sept établissements universitaires et avons corrélé la taille de la tumeur avec le stade global. Nous avons constaté que les tumeurs plus grandes présentent une maladie plus avancée que les tumeurs plus petites, où la médiane (plage) pour les cas de stade IV par rapport aux stades (I, II et III) était de 7,0 (2,5 à 18,0) cm par rapport à 4,0 (0,2 à 18,6) cm, respectivement (p = 0,004). Cela est cohérent avec une étude précédente de Güth et al (3). Il est à noter que de nombreux patients présentaient une maladie localement avancée. Par conséquent, ils ont subi des interventions chirurgicales agressives telles que la mastectomie totale (90,1%) et la dissection axillaire (73%).

Peu d’études ont cherché à déterminer s’il y avait une justification pour catégoriser une BC non inflammatoire comme pT4, telle qu’une modification clinique de la peau, y compris une ulcération, des nodules cutanés ou une atteinte pathologique de la peau (3-8). Nous avions l’intention d’annuler toutes ces variables à l’exception de la SU prouvée en pathologie, afin d’évaluer si la SU est un facteur défavorable et d’étudier si ces tumeurs doivent être mises en scène comme pT4. Toutes les études qui ont abordé la question de la stadification des tumeurs avec atteinte cutanée n’ont pas séparé l’atteinte cutanée (derme et / ou épiderme) de la BC avec seulement SU (3-8). Certains tableaux cliniques d’atteinte cutanée ne sont pas clairs et ne peuvent pas être facilement classés sur la base des définitions de la classification TNM (4). Afin d’assurer la cohérence entre les institutions participantes, nous avons limité notre sélection aux cas présentant une SU prouvée par une pathologie. De plus, nous avons exclu tous les cas qui avaient un traitement néoadjuvant, SU en raison de la maladie de Paget, atteinte de la paroi thoracique avec SU (pT4c) ou sans elle (pT4a), récidive tumorale, ulcération due à une procédure de biopsie ou une infection, petite procédure de biopsie cutanée (rasage ou coup de poing), BC controlatérale concomitante et / ou carcinome inflammatoire clinique (cT4d). Les cas de maladie secondaire de Paget (n = 18) ont été inclus dans l’étude, car le SU est considéré en raison de l’extension directe de la tumeur à la peau. Pour répondre à la question « SU joue-t-il un rôle dans le résultat de la tumeur? »nous avons sélectionné un sous-ensemble (n = 38) avec des tumeurs mesurant ≤5,0 cm (< stade-T3) et les avons appariés avec des cas présentant des variables cliniques et pathologiques similaires. Ensuite, nous avons analysé le DFS et le système d’exploitation. Nous n’avons pas pu stratifier les patients en fonction de la modalité de traitement en raison du petit nombre de cas dans chaque sous-groupe. Par conséquent, nous pensons que l’utilisation du processus d’appariement est un moyen de minimiser l’effet de la modalité thérapeutique parmi d’autres facteurs de confusion.

Lorsque nous avons séparé les cas en fonction de la taille de la tumeur après la stadification T (T1, T2, T3) indépendante de la SU, les patients présentant des tumeurs plus grandes présentaient un risque plus élevé de mourir de maladie ou de développer une récidive tumorale (figure 2). Güth et al ont étudié 119 patients présentant une atteinte cutanée non inflammatoire histologiquement prouvée accompagnée de modifications cutanées macroscopiques et typiques, facilement discernables, « classiques”, telles qu’une ulcération, un œdème, une peau d’orange et des nodules cutanés satellites. Ils ont constaté que DFS et OS étaient en corrélation avec la taille de la tumeur AJCC. L’avantage de cette étude par rapport à la nôtre est qu’ils ont suivi tous les patients pendant au moins 5 ans ou jusqu’au décès. Notre temps de suivi médian est de 38 mois. Cependant, notre étude présente deux avantages par rapport à l’étude de Güth et al. Premièrement, les critères d’inclusion dans l’étude de Güth et al étaient l’atteinte clinique et pathologique de la peau. On sait qu’il est difficile de mettre en scène certains cas en fonction des changements cutanés en l’absence de SU prouvé par la pathologie (4). Dans notre étude, seuls les patients atteints de SU prouvée par une pathologie ont été inclus. Deuxièmement, Güth et al n’ont pas effectué d’analyses de survie après avoir exclu les cas de stade IV (3). Dans notre étude, nous avons constaté que lorsque les cas de stade IV (n = 22) étaient exclus des analyses de survie, la taille de la tumeur ne jouait pas de rôle dans la SFD ou l’OS (figures 2c et 2d). Cependant, lorsque les cas ont été reconstitués en fonction de la taille de la tumeur et de l’atteinte des ganglions lymphatiques (I, II ou III), les patients au stade TN plus avancé présentaient un risque plus élevé de mourir de maladie (figure 3a).

Le groupe de travail de l’AJCC a reconnu que les tumeurs ulcéreuses de la peau étaient sur-étagées. Par conséquent, ils ont demandé une analyse du taux de survie à 5 ans dans les tumeurs T4 dans la base de données nationale sur le cancer de 1998 à 2000. Dans cette analyse de 9 865 cas, des résultats significativement différents ont été observés pour chacune des catégories de T4 (T4a = 47 %, T4b = 40 %, T4c = 28 % et T4d = 34%; p< 0.0001, toutes les comparaisons par paires). Ils ont également constaté qu’il existe une différence statistiquement significative dans la survie à 5 ans en fonction de la taille de la tumeur et de l’atteinte des nœuds. Ils ont créé un diagramme à barres similaire au nôtre (figure 4) sauf que le nombre de cas dans notre étude est trop faible pour atteindre une signification statistique (2). Cette analyse particulière pose deux problèmes. Premièrement, il n’y a pas eu de comparaison complète avec des tumeurs de taille / stade similaire, mais <T4, ce qui a été reconnu par le groupe de travail AJCC. Nous avons apparié cliniquement et pathologiquement des cas (n = 38) sans SU mesurant tous ≤5,0 cm et avons constaté que ces tumeurs n’avaient aucune différence statistiquement significative dans l’OS ou le DFS, bien que la dernière ait une tendance. Le deuxième problème avec l’approche AJCC était qu’il n’y avait aucune vérification de l’exactitude de la mise en scène T4b dans cette base de données. Des rapports inexacts du stade tumoral pour les petites tumeurs se sont produits dans notre étude dans environ la moitié des cas qui mesuraient ≤2,0 cm. Il est à noter que nous n’avons pas effectué notre recherche de cas candidats en utilisant un mot clé « pT4” mais nous avons utilisé des mots clés « ulcération” / ”érosion”. C’est afin d’éviter les biais de sélection et d’inclure tous les cas qui avaient SU. L’exclusion des cas présentant une taille de tumeur relativement petite de la base de données nationale sur le cancer pourrait influencer le résultat de l’étude.

Le système de stadification AJCC est une continuation des systèmes de classification antérieurs tels que la classification clinique Columbia publiée pour la première fois en 1943 par Haagensen et Stout. À ce moment-là, BC avec SU était plus commun et plus homogène en tant que groupe qu’à l’époque actuelle (15). Nous avons constaté que BC avec SU est un groupe hétérogène principalement en raison de la large gamme de taille de la tumeur, un facteur que nous et d’autres avons trouvé en corrélation significative avec le résultat clinique (3,7,8). En fait, nous avons constaté que 54,1% de l’ensemble clinique mesurait ≤5,0 cm, tandis que d’autres ont constaté qu’environ 65% des patients avaient une taille de tumeur < 5,0 cm (5,8,16). Il convient de noter que dans notre étude et dans d’autres, les données souffrent d’un biais de sélection. Les patients qui avaient une maladie vraiment avancée avec une tumeur de grande taille et / ou plusieurs ganglions lymphatiques cliniquement positifs (généralement des patients de grande taille présentant plusieurs ganglions lymphatiques positifs et / ou une maladie de stade IV) suivent un traitement néoadjuvant ou palliatif. Ces cas sont exclus de ces études. Cela déplacerait les données vers des cas moins avancés cliniquement.

En conclusion, nos données suggèrent que les tumeurs relativement petites avec SU avaient une étendue de la maladie similaire à celle observée chez les patients atteints d’une maladie à un stade précoce. Bien que la SU ne semble pas être un facteur indépendant pour prédire les résultats cliniques les plus mauvais, il y avait une tendance à l’aggravation de la SSD. Cependant, la taille de l’échantillon était trop petite pour retirer une conclusion plus définitive. Par conséquent, des études plus similaires comme la nôtre sont encouragées à accumuler des preuves supplémentaires soutenant l’idée que ces tumeurs ne doivent pas être mises en scène comme une maladie localement avancée. Pendant ce temps, nous suggérons qu’une tumeur de taille relativement petite avec SU, en particulier une tumeur mesurant ≤2.0-cm être mis en scène de manière plus conservatrice en tant que maladie non localement avancée et discuté avec le médecin traitant pour éviter un traitement excessif.