DISCUSSION

Quarante-sept pour cent (17/36) avaient un score d’hôpital ganga38 supérieur à 11/16. Ces données indiquent que les fractures incluses dans cette étude étaient des fractures ouvertes graves selon les directives établies par BOAST39 (British Orthopaedic Association et British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeons Standard for Trauma). Même si la gravité de la blessure était très élevée, ils ont été gérés avec succès par la technique « fix and shift”, qui est une technique relativement plus facile par rapport aux méthodes précédentes.

Dans la présente étude, la fixation externe a été utilisée de préférence au clouage non écrit parce que ce groupe de patients présentait une contamination importante ou une lésion musculo-tendineuse sévère ou une perte osseuse ou une fragmentation segmentaire de l’os qui formait le groupe « à haut risque” selon Bhandari et al.6 Bhandari et coll.6 avait signalé que l’ongle non écrit ne modifiait pas de manière significative le risque de non-union et d’infection profonde par rapport à la fixation externe pour les fractures III B. Les vingt patients qui avaient une fixation externe dans la présente étude présentaient une contamination sous forme de dépôt intramédullaire de poussière et de sable au site de la fracture tibiale. Un ongle sans nom aurait augmenté l’incidence d’une infection profonde. Giannoudis et coll.5 ont signalé une rupture de l’implant (broche) à 2,7% avec fixation externe pour les fractures I à III B. Dans la présente étude, parmi le groupe des fixateurs externes, bien qu’il y ait eu des incidents de desserrage des broches (27%), il n’y a eu aucune incidence de rupture des broches.

Le clouage primaire alésé a été effectué lorsque le membre avait une contamination minimale et n’avait pas de perte osseuse segmentaire ou de comminution segmentaire. Ceci est corroboré par le fait que Court-Brown et Keating et al., 10, 11, 12 Bhandari et coll., 6 Giannoudis et al., 5 et Larsen et coll.13 avait suggéré un clouage alésé pour les fractures tibiales ouvertes III B. Giannoudis et coll.5 ont signalé une rupture de l’implant de 3% avec clouage alésé pour les fractures I à III B. Dans la présente étude, il n’y avait aucune incidence de rupture d’implant après un clouage alésé. Larsen et coll.13 avaient signalé des taux inférieurs d’opérations secondaires et de malunion avec clouage alésé par rapport au clouage non percé. Dans la présente étude, le groupe de clouage alésé n’a eu que trois cas de réopération. Ces réopérations étaient des greffes osseuses. Keating et coll.12 ont signalé des claquages d’échange de 23 % dans les fractures IIIB, qui étaient nuls dans la présente étude. Dans la présente étude, il n’y avait aucune incidence de défaillance de l’ongle (implant).

L’union osseuse primaire a été atteinte dans 50% des cas dans cette étude, alors qu’elle était de 66 % dans l’étude de Gopal et al.23 La raison possible en est la « gravité » de la fracture qui est indiquée par le nombre de fractures C3.3. L’incidence du schéma de fracture en C3.3 était de 25% dans la présente étude, comparativement à seulement 3% dans l’étude de Gopal et al. Gopal a indiqué que le temps moyen d’union de fracture était de 25 et 30 semaines pour les groupes de fixation internes et externes, ce qui, dans la présente étude, était de 29 et 46 semaines. Là encore, les résultats des deux études sont comparables même si la sévérité du schéma de fracture est plus grande dans l’étude actuelle. Keating et coll.12 ont déclaré 43 semaines comme délai moyen d’union dans le groupe de clouage alésé, qui était de 29 semaines dans la présente étude. Cela réitère le fait que le clouage alésé pour des fractures ouvertes III B moins contaminées sous la technique fix and shift permet une union rapide. Dans l’étude de Giannoudis et al., 5 le taux d’union osseuse globale était de 94% dans le groupe des fixateurs externes et de 97% dans le groupe des ongles alésés, tous deux étant de 100% dans la présente étude. Le taux de malunion parmi le groupe de clouage alésé a été rapporté à 7% par Keating et à 2,7% dans la présente étude. Ces données montrent que les résultats du clouage alésé comme modalité de fixation dans des fractures tibiales ouvertes IIIB moins contaminées sous la technique fix and shift sont comparables, voire meilleurs, aux études citées ci-dessus.

Dans de nombreuses études liées aux fractures III B, la greffe osseuse à 8 semaines a été incluse dans le protocole de traitement lui-même.6 Obremsky, 40, 41 à la suite d’une enquête auprès de 379 chirurgiens traumatologues, a déclaré que, bien que des variations existaient, la majorité privilégiait la greffe osseuse entre 4 et 8 semaines pour les défauts osseux segmentaires. Dans la présente étude, la greffe osseuse a été réalisée à ou après 8 semaines et après une bonne cicatrisation des tissus mous. Dans la présente étude, le taux de greffe osseuse était de 47% au total (39% dans le groupe fixateur externe et 8% dans le groupe cloué). Cependant, Gopal et coll.23 ont rapporté 27% de greffes osseuses (20% – groupe de fixation externe et 7% – groupe de fixation interne) pour les fractures III B et C. Trente-neuf pour cent des greffes osseuses sous le groupe des fixateurs externes dans la présente étude sont dues à l’incidence de 25% du modèle de fracture C3.3 qui n’était que de 3% dans l’étude de Gopal et al. Giannoudis et coll.5 ont rapporté 46% de greffes osseuses sous groupe de fixateurs externes, ce qui n’était que 39% dans la présente étude sous le même groupe. Keating et coll.12 ont rapporté 26% et Giannoudis et al.5 ont rapporté 15% de greffes osseuses à la suite d’un clouage alésé de fractures III B, ce qui n’était que de 8% dans la présente étude sous le groupe des ongles alésés. Ces données montrent que le taux de greffe osseuse sous la technique fix and shift est moindre par rapport aux études citées ci-dessus. Dix patients sur 15 ont subi une greffe osseuse à travers le segment cutané antérolatéral et cinq à travers le segment cutané postéro-médial. Le site de fracture tibiale peut être atteint confortablement à travers ces deux segments cutanés.6]. Les procédures secondaires et les réopérations, qui sont difficiles par des lambeaux fasciocutanés ou musculaires ou libres,18 sont beaucoup plus faciles à effectuer sous la technique fix and shift. En plus d’une incidence moindre de la greffe osseuse, la procédure secondaire de la greffe osseuse elle-même devient beaucoup plus sûre à effectuer en gardant à l’esprit l’état de la peau. Dix patients sur 15 ont subi une greffe osseuse à travers le segment cutané antérolatéral et cinq à travers le segment cutané postéro-médial. Le site de fracture tibiale peut être atteint confortablement à travers ces deux segments cutanés.6]. Les procédures secondaires et les réopérations sont difficiles par des lambeaux fasciocutanés, musculaires ou libres.18

Les procédures de stimulation osseuse (fixations secondaires et greffes osseuses) ont été qualifiées de « réopérations” par Bhandari et al.6 Sous la technique de correction et de changement, le taux global de réopération est de 50%, soit 42% sous le groupe de fixateur externe et 8% sous le groupe de clouage alésé. Le taux global de réopération est de 34% dans le cadre de l’étude de Gopal, ce qui montre à nouveau que le taux de réopération plus élevé dans l’étude actuelle est dû au nombre accru de fractures en C3.3. Sous groupe fixateur externe, Giannoudis et al.5 ont signalé un taux de réopération de 68,5%, ce qui n’est que de 42% dans la présente étude. Sous groupe de clouage alésé, Giannoudis et al.5 ont signalé un taux de réopération de 31,6%, ce qui n’est que de 8% dans la présente étude.

Compte tenu de l’infection, le taux d’infection profonde a été rapporté à 14% dans la présente étude par rapport à 9,5% par Gopal et al.23 Dans le groupe des fixateurs externes, la présente étude rapporte un taux d’infection profonde de 11% par rapport à 16,2% rapporté par Giannoudis et al.5 Sous le groupe clouage alésé, la présente étude rapporte un taux d’infection profonde de 2,7% par rapport à 6,4% rapporté par Giannoudis et al.5 Rajasekaran et coll.38 avaient signalé un taux d’infection de 39.2% dans le groupe III (échelle de coma de Glagow GHS–11-16) et le taux d’infection pour un groupe similaire dans la présente étude était de 22%. Le taux d’infection chronique par la voie pin a été rapporté à 32,2% par Giannoudis,5 à 37% par Gopal et al., 23 et 27% dans la présente étude. Ces données montrent que le taux d’infection profonde est comparable ou meilleur par rapport à des études similaires.

Taux de malunion (Larsen et al.13) était de 11% sous le groupe fixateur externe et de 2,7% sous le groupe clou alésé sous la technique fix and shift. Giannoudis et coll.5 ont rapporté des taux de malunion de 20% sous le groupe fixateur externe et de 6% sous le groupe clou alésé. La technique Fix and shift a entraîné une incidence plus faible de malunion par rapport aux études précédentes.

Bien que les volets fasciocutané, 17 sural, 20 propeller, 16, 21 et adipofascial22 aient été couramment utilisés pour la fermeture des défauts cutanés,15, 16 Hallock25 ont rapporté 30% de complications avec les volets fasciocutané et Almedia20 ont rapporté 25% de complications et 4,5% d’échec avec les volets de l’artère surale, alors que le présent article ne rapporte que 19% de complications et 2,7% d’échec avec le décalage septocutané. Panse et coll.35 a déclaré que les volets perforateur et fasciocutané ne peuvent couvrir que des défauts cutanés limités et que si la longueur du volet perforateur est supérieure au tiers de la longueur de la jambe, ce volet avait 6 fois plus de risques de nécrose. L’étude actuelle a montré que 14 plaies ouvertes > de 20 cm et dix plaies entre 10 et 20 cm ont été gérées avec succès par déplacement septo-cutané qui aurait été très difficile avec des volets perforateurs fascio-cutanés et pédiculés. La complication la plus fréquente de la congestion veineuse après les battements de perforateur d’hélice 21 n’est pas rencontrée avec le déplacement septocutané.

Des lambeaux musculaires pédiculés tels que gastrocnémien, 23 hémisolé, 23 et péroné brevis24 ont été fréquemment utilisés. Ces rabats présentent une certaine difficulté à s’approcher de l’os pour des interventions secondaires18,26 et ne peuvent couvrir que des défauts limités. Hallock25 avait signalé une complication de 27% avec des lambeaux musculaires pédiculés. Bien que Chan et coll.18 et Nanchahal19 ont favorisé les lambeaux musculaires pour améliorer l’union osseuse, Nanchahal19 a convenu que les lambeaux musculaires greffés sur la peau sont moins résistants même aux traumatismes mineurs. Le décalage septocutané peut tolérer beaucoup mieux les procédures secondaires que les battements musculaires41 (15/36 ont subi une greffe osseuse par lambeau décalé). Des lambeaux de muscle libre et de perforateur libre ont été utilisés pour couvrir de gros défauts cutanés sur la jambe.25 Le temps de chirurgie, la morbidité du site donneur et le taux d’échec sont beaucoup moins élevés avec un déplacement septocutané qu’avec des volets libres pour couvrir de gros défauts. Le taux de complication avec des volets libres est de 39%, comme indiqué par Hallock.25 Selon Parrett et coll.42 il y a eu une tendance à la baisse vers les volets libres. Des procédures de raffinement secondaires telles que la liposuccion et le débulquage des volets libres pour une apparence esthétique sont nécessaires avec des volets perforateurs libres.43 Hui-Chou et al.43 ont signalé 32 procédures de raffinement dans soixante-dix volets. En comparaison avec les observations ci-dessus, le décalage septocutané ne présentait aucune morbidité au site donneur et ne nécessitait aucune procédure de raffinement. Technique de fixation et de rabat 5,23 rapportée par Gopal et al. lambeaux musculaires pédiculés ou libres suggérés pour couvrir les défauts des tissus mous dans les fractures tibiales III B. Gopal et coll.23 avaient signalé une défaillance du lambeau musculaire de 3,5%. La présente étude rapporte 2,7% de l’échec du quart de travail septocutané.

La distribution des perforateurs septocutanés et de leurs perforasomes a été bien définie par Saint-Cyr et al.37 Ils avaient décrit trois amas de perforateurs septocutanés de l’artère tibiale postérieure à 4-9 cm, 13-18 cm et 21-26 cm de la ligne intermalléolaire. Les perforateurs septocutanés de l’artère tibiale postérieure traversent entre le soleus et le fléchisseur digitorum longus. Les perforateurs de l’artère tibiale antérieure sont les plus grands à 21-26 cm de la ligne intermalléolaire et les plus petits au niveau distal. Les perforateurs septocutanés de l’artère tibiale antérieure traversent entre peroneus longus et extensor digitorum longus. Les perforateurs septocutanés péroniers prédominent à 13-18 cm de la ligne intermalléolaire. Les perforateurs septocutanés de l’artère péronière traversent entre peroneus brevis et le fléchisseur hallucis longus. Pour conclure, les perforateurs des artères tibiales antérieure et postérieure prédominent au niveau de 4-9 cm, ceux des artères tibiales péronière et postérieure au niveau de 13-18 cm et ceux des artères tibiales antérieure et postérieure au niveau de 21-26 cm. L’incision sur le mollet postérieur pour le déplacement septocutané se situe entre les territoires postérieurs de l’artère tibiale et de l’artère péronière. Rubino et coll.44 ont déclaré que la récolte d’un volet à base d’un seul perforateur produit une  » hyper perfusion” de ce perforateur. Le déplacement septocutané est une façon indirecte de récolter un lambeau qui repose sur deux ou trois perforateurs et leurs perforasomes, le nombre de perforateurs étant directement proportionnel à la longueur de l’incision postérieure. Par conséquent, le segment cutané fasciocutané obtenu en effectuant un déplacement septocutané a augmenté l’apport sanguin en raison de l’hyperperfusion des perforateurs impliqués.

Dans la présente étude, le déplacement septocutané a été augmenté immédiatement après la fixation du squelette (dans les 13 h dans 27 cas et dans les 24 h dans 9 cas). Ceci est corroboré par le fait suggéré par D’Alleyrand et coll.45 ce moment de la couverture des lambeaux était un prédicteur important des complications liées aux lambeaux dans les fractures III B. Leur conclusion était que le retard au-delà de 1 semaine était associé à une augmentation quotidienne du taux d’infection de 16%. Une couverture immédiate ou très précoce des volets a également été suggérée par Giannoudis et al., 5 Gopal et coll., 23 et Soni et al.46