US Pharm. 2020;45(7/8):18-24.

kivonat: az asztma tüneteinek kontrolljának farmakológiai és nonfarmakológiai beavatkozásokkal történő megállapítása javítja az életminőséget, és megelőzi az asztmás betegek exacerbációját. A global Initiative for Asthma 2019 iránymutatások ajánlásokat asztmás kezelés szervezett öt lépésben, hogy korrelál a betegség súlyosságát. A gyógyszeres kezelési lehetőségek közé tartoznak az inhalációs kortikoszteroidok (ICS), a hosszú hatástartamú béta2 agonisták, a rövid hatástartamú béta2 agonisták (SABAs), a leukotrién receptor antagonisták és az orális kortikoszteroidok. A legfrissebb adatok kedvezőtlen eredményeket mutatnak az enyhe asztma tüneteinek szükség szerinti kezelésére önmagában alkalmazott SABAs esetében. Az iránymutató változások közé tartozik az alacsony dózisú IC-k formoterollal történő alkalmazása az enyhe asztmában szenvedő felnőttek szükség szerinti kezelésére, vagy a SABA alkalmazásakor történő alkalmazásra. A megfelelő, hatékony gyógyszeres kezelés a megfelelő inhalációs technikával történő tanácsadással kombinálva segít a betegeknek az asztma kezelési céljainak elérésében.

asztma, krónikus gyulladásos légúti betegség, melyet a légutak hiperresponenciája jellemez, olyan tünetekkel járhat, mint a zihálás, légszomj, mellkasi szorítás és köhögés.1 ezek a tünetek idővel és intenzitással változhatnak, így az asztma hatékony kezelése fontos lehet. A tünetek kiváltó okai lehetnek a testmozgás, a vírusos légúti fertőzések, valamint a környezeti tényezők, például a dohányzás. A kezeletlen tünetek súlyosbodáshoz vezethetnek. Az exacerbáció egy akut epizód, amelyben a tünetek drasztikusan romlanak, és a tüdőfunkció fokozatosan csökken. A súlyosbodás bármely előfordulása indokolja a beteg jelenlegi asztmás kezelési rendjének megvitatását a kórházi kezelés, a sürgősségi ellátás, valamint az asztmával kapcsolatos halál kockázata miatt.

a 2019-es Global Initiative For Asthma (Gina) iránymutatások nem javasolják egy rövid hatású béta2 agonista (SABA) inhalátor használatát önmagában az enyhe asztma kezelésére; ehelyett alacsony dózisú inhalációs kortikoszteroid (ICS)-formoterol alkalmazását javasolják szükség szerint, valamint fenntartó kezelésre.2 súlyos vagy nehezen kezelhető asztmában szenvedő betegek esetében az inhalációs terápia kiegészítéseként más lehetőségek is tekinthetők, mint például a leukotrién receptor antagonisták (LTRAs), a tiotropium, a biológia, azitromicin és az orális kortikoszteroidok (OCS).

az Asztmaszabályozás azt jelzi, hogy az asztmás tünetek milyen mértékben figyelhetők meg a betegben, illetve milyen mértékben csökkenthetők vagy küszöbölhetők ki a kezeléssel.2 az asztmás kontrollt az elmúlt 4 hétben felül kell vizsgálni. A betegnek a következő kérdéseket kell feltennie: “az elmúlt 4 hétben volt-e: 1) a nappali asztma tünetei hetente több mint kétszer? 2) bármilyen éjszakai ébredés az asztma miatt? 3) az asztmás rohamoldó használata a tünetek több mint kétszer hetente? 4) bármilyen tevékenység korlátozása az asztma miatt?”Ha a beteg mind a négy kérdésre “nem” választ ad, asztmája jól szabályozott. Ha a beteg egy vagy két kérdésre “igen” választ ad, az asztmát részben ellenőrzik, de ha a válasz “igen” a kérdések közül három-négyre, az asztma nem jól szabályozott.2 az exacerbációt okozó kockázati tényezők közé tartozik az ellenőrizetlen asztma, a dohányzás, az allergén expozíció, a légszennyezés, a társbetegségek, például az elhízás és a magas SABA használat.

a beteg belélegzett gyógyszereinek betartása egy másik fontos lépés. Vannak számos oka annak, hogy egy beteg, lehet, hogy nem tapadó, hogy az asztma gyógyszert, beleértve a nehézségi segítségével inhalációs eszközök, gyógyszerek ára, a feledékenység, a kudarc, hogy megértsük az előírt utasításokat, valamint a felfogás, hogy a gyógyszeres kezelés nem szükséges.2

kezelés és kezelés

az asztma kezelésének céljai közé tartozik a tünetek kontrolljának elérése a normál aktivitási szint fenntartása érdekében, a tartós légáramlás korlátozásának megelőzése, valamint az 1.táblázatban tárgyalt gyógyszerek káros hatásainak csökkentése. A farmakológiai és nemfarmakológiai beavatkozások csökkentik a kórházi kezeléshez vagy az asztmával összefüggő halálhoz vezető későbbi exacerbációk kockázatát.2

Nonpharmacologic Menedzsment

Nonpharmacologic beavatkozások minden asztmás betegek közé légzőgyakorlatok, fokozott fizikai aktivitás, beépítése az egészséges táplálkozás, valamint elkerülése füst expozíció, illetve egyéb anyagok.2 a jóga és a légzési módszerek gyakorlata, mint például a Buteyko és Papworth technikák megváltoztatják a légzési mintákat a hiperventiláció csökkentése érdekében, ezáltal elősegítve a reliever használatának önkéntes csökkentését és az asztma tüneteinek javítását.3 elhízott betegeknél a testsúlycsökkenés a heti kétszeri aerob és erőnléti gyakorlatokkal kombinálva hatékonyabb, mint a fizikai aktivitás önmagában a tünetek kezelésére.2 a megfelelő inhalációs technikával kapcsolatos tanácsadás segít a betegeknek az asztma kezelési céljainak elérésében.

farmakológiai kezelés

az 1.ábrán látható kontroll-alapú asztma-kezelési cikluson keresztül módosítják az asztma-gyógyszeres kezelést.2

miután az asztma diagnózisát elvégezték, egy ICS-tartalmú kontroller kezelést kell kezdeni a tüdőfunkció nagyobb javulása miatt, mint amikor az ICS kontroller kezelést nem alkalmazzák. Ez fontos változás a 2019-es Gina irányelvekben, mivel korábban azt javasolták, hogy az újonnan diagnosztizált betegeknek csak SABA-t adjanak. Az ICS-formoterol kombinált inhalátor az asztma súlyosságától függetlenül az előnyben részesített, szükség szerint alkalmazott terápia. Az alternatív reliever terápia egy SABA; azonban párosítani kell egy második ICS-t tartalmazó inhalátorral. Az ICS-formoterol inhalátorok biztonságosak és hatásosak, és mind a szükség szerint, mind a fenntartó terápiában való alkalmazhatóságuk megkönnyíti a betegek használatát.2

Gina a következő asztma-kezelési lépéseket ajánlja 2:

* 1. lépés: ez a lépés ajánlott olyan enyhe asztmában szenvedő betegek esetében, akiknek havonta kevesebb mint kétszer vannak tüneteik, és nem áll fenn az exacerbációk kockázata. Mint korábban említettük, új bizonyítékok alapján a 2019-es Gina iránymutatások már nem javasolják a SABA egyedül történő alkalmazását az asztma kezelésére.
* 2. lépés: Az előnyben részesített kontroller a szükség szerint alacsony dózisú ICS-formoterol vagy napi alacsony dózisú ICS plus, szükség szerint SABA. Az ICS-formoterol kezelés elkerüli a napi IC-k szükségességét, miközben hasonló előnyöket biztosít a testmozgás által kiváltott bronchokonstrikcióhoz, mint a napi IC-k, szükség szerint SABA-val.
* 3. lépés: az előnyben részesített kontrollerkezelések közé tartozik az alacsony dózisú ICS-hosszú hatástartamú béta2 agonista (LABA) plusz szükség szerint szaba vagy alacsony dózisú ICS-formoterol mind fenntartó, mind reliever terápiához.
* 4. lépés: Az előnyben részesített kontroller-kezelés az alacsony dózisú ICS-formoterol fenntartó és reliever terápiaként vagy közepes dózisú ICS-LABA fenntartó plusz szükség szerinti Saba. Ne feledje, hogy az ICS-formoterolt nem szabad kombinálni egy másik LABA-t tartalmazó ICS-LABÁVAL.
* 5. lépés: a tapadás és a helyes inhalációs technika ellenére tartós exacerbációk vagy tünetek rosszabbodása következik be. Ezeket a betegeket súlyos vagy nehezen kezelhető asztmának tekintik, és pulmonológusra kell utalni.

a fent vázolt szakaszok átlépése akkor megfelelő, ha a betegek az alacsony dózisú ICS-kezelés ellenére 2-3 hónapig tartósan gyenge tünetkontrollt vagy exacerbációt mutatnak. A leállás akkor megfelelő, ha a betegnek legalább 3 hónapig jó a tünete és stabil a tüdőfunkciója. A lemondás lehetőségei attól függnek, hogy melyik gyógyszert szed a beteg, és melyik lépést veszi be a beteg, de a legtöbb beteg esetében az eredmény rosszabb, ha az ICS vagy a LABA teljesen leáll.2 az ICS adagolását a 2. táblázat ismerteti.

a tüneteket olyan eszközökkel lehet értékelni, mint például az asztma-kontroll kérdőív, az asztma-kontroll teszt, valamint az orvosok királyi Kollégiumának három kérdése.2 Ezek a kérdőívek lehetővé teszik, hogy a pontszám összefüggésbe hozható a tünetekkel, és kérdezze meg a betegeket a tünetek gyakoriságáról és típusairól, mint például az éjszakai ébredések és a napi tevékenységek korlátozásai.

exacerbációk

az asztma exacerbáció kifejezés a tüdőfunkció akut rosszabbodására utal, és a tünetek azon túlmutatnak, amit a beteg általában tapasztal. Az exacerbáció során az előnyben részesített reliever kezelés az alacsony dózisú ICS-formoterol, amely szükség szerint növelhető, ha a tünetek súlyosbodnak. Használata egy ICS-LABA (beclomethasone vagy budezonid formoterol), mint a két mentesítő, illetve vezérlő gyógyszeres kezelés javítja a tünet ellenőrzés csökkenti a kórházi, illetve ÜZEMI felhasználásra, mint az azonos vagy magasabb adagot is, az adatkezelő plus-szükség SABA.4

rövid OCS tanfolyam egy kezelési lehetőség során egy súlyosbodása, ha a beteg nem reagál, hogy egy nagyobb adag ellen, valamint vezérlő után 2-3 nappal, története hirtelen súlyos exacerbáció, vagy gyorsan romlik a légzésfunkció (kilégzési csúcsáramlás vagy az erőltetett kilégzési volumen az 1 második <60% – a személyi legjobb, vagy becsült érték).4

az asztmás gyógyszerek káros hatásai

Lásd az 1. táblázatot a különböző asztmás gyógyszerek káros hatásainak összefoglalására.5-16

súlyos vagy nehezen kezelhető asztma

a súlyos vagy nehezen kezelhető asztma a 4.és 5. kezelési lépésben nem kontrollált asztmára utal, annak ellenére, hogy a járulékalapú tényezők kezelése és kezelése megfelelő. Miután a kezdeti értékelése, a betegek 12 éves, vagy idősebb a nem megfelelően kontrollált asztma, aki vesz egy közepes dózisú ICS plusz egy LABA és/vagy egy harmadik adatkezelő, mint LTRA vagy tartós kiadás teofillin, vannak kapcsolva, hogy a tárgyalás a magas dózisú ICS 3-6 hónap. Az ICS növelése mellett fontolóra lehet venni egy kiegészítő nembiológiai, például tiotropium, leukotrién módosító vagy OCS vizsgálatát. Azoknál a felnőtt betegeknél, akiknek a közepes dózisú vagy nagy dózisú ICS és LABA ellenére tartós asztmás tüneteik vannak, a 2019-es Gina irányelvek az azitromicint javasolják kiegészítőként.17

Ha a nembiologikusok, például a LABA, a tiotropium és a leukotrién módosítók nem kezelik a beteg asztmás tüneteit, akkor a biológia megfontolható az ártól és a beteg erőforrásaitól függően. Az anti-immunglobulin E terápia, mint például az omalizumab, megfontolandó az allergiás asztmában szenvedőknél. Abban az esetben, ha a biológia nem lehetséges a beteg számára, akkor napi 7,5 mg vagy annál kisebb dózisú prednizon-egyenértékkel rendelkező OCS-t lehet figyelembe venni. Az OCS azonban jelentős mellékhatásokkal jár, mint például osteoporosis, elhízás, cukorbetegség, szürkehályog, magas vérnyomás és mellékvese szuppresszió, ezért az utolsó sornak kell tekinteni.17

egy kettős-vak vizsgálat, amelyet O ‘ Byrne és munkatársai végeztek, azt vizsgálta, hogy az ICS és a SABA alkalmazása milyen előnyökkel jár a hagyományos kezeléshez képest.18 összesen 3,849 betegek 12 éves vagy annál idősebb, az enyhe asztma véletlenszerűen hozzárendelt terbutalin (naponta kétszer placebo plusz szintén 0,5 mg prn), budezonid-formoterol (naponta kétszer placebo plusz budezonid-formoterol 200 mcg/6 mcg prn), vagy a budezonid karbantartás (naponta kétszer budezonid 200 mcg plusz szintén prn). Az elsődleges cél annak meghatározása volt, hogy szükség szerint a budezonid-formoterol felülmúlja-e a szükséges terbutalint a tünetek szabályozásához. Ezt az eredményt egy elektronikus tünetnaplóból nyert adatokkal mértük.

szükség szerint a budezonid-formoterol az asztma-tünetek kontrollja szempontjából jobb volt, mint a szükség szerinti terbutalin enyhe asztmában szenvedő betegeknél. A budezonid-formoterol betegek jól kontrollált asztmát mutattak a hetek 34,4% – ánál, szemben a terbutalin csoportban a hetek 31,1% – ával (P = .046). A terbutalint a súlyos exacerbációk legmagasabb éves arányával társították (0.20) budezonid-formoterollal (0,07) és budezoniddal (0,09) összehasonlítva. A budezonid-formoterol alkalmazásának egyik előnye az volt, hogy a kortikoszteroidok expozíciója csökkent az ebben a csoportban alkalmazott 17%-kal alacsonyabb budezonid dózis miatt, összehasonlítva a budezonid-fenntartó csoporttal (57 mcg vs.340 mcg).18

Bateman és kollégái egy inhalált glükokortikoid komponens hatásosságát vizsgálták gyors hatású, enyhe asztmás rohamoldóval.5 az 52 hetes, kettős-vak, multicentrikus próbaverzió is 4,215 betegek enyhe asztma, 12 éves vagy annál idősebb, aki jogosult volt a kezelés, a rendszeres inhalációs glükokortikoidok. A résztvevőket két csoportra osztották annak megállapítására, hogy szükség szerint a napi kétszeri budezonid-formoterol vagy budezonid fenntartó terápia jobb hatékonysággal bír-e a súlyos exacerbációk éves aránya tekintetében. A budezonid-formoterol csoport súlyos exacerbációk esetén a budezonid-fenntartó csoportba nem tartozott. Ezenkívül az inhalált glükokortikoid napi átlagos mért dózisa alacsonyabb volt a budezonid-formoterol csoportban (66 mcg), mint a budezonid-fenntartó csoportban (267 mcg). Az első súlyosbodása hasonló volt a csoportok között; van azonban egy különbség 0.11 U javára a budezonid-karbantartó csoport, amely alacsonyabb pontszámok az Asztma Kontroll Kérdőív-5 (ACQ-5), mint a budezonid-formoterol csoport. Az ACQ-5 pontszámok minimális klinikailag fontos különbsége 0,5 U. Ezenkívül nem volt különbség a mellékhatások, az asztmával összefüggő megszakítások vagy a halálozási arány között a két csoport között. Ez a tanulmány és az O ‘ Byrne tanulmány támogatja a jelenlegi 2019-es GINA ajánlást a SABA önmagában történő alkalmazása és az ICS-formoterol használata ellen.

a Gibson és kollégái által végzett vizsgálat az orális azitromicin kiegészítő kezelésként történő hatásosságát és biztonságosságát vizsgálta olyan, nem kontrollált, perzisztáló asztmában szenvedő betegeknél, akik szintén közepes dózisú vagy nagy dózisú IC-t és LABA-t szedtek.17 ebben a randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, párhuzamos csoportú vizsgálatban 420 beteget randomizáltak a két kezelési csoport egyikébe (azitromicin 500 mg vagy placebo hetente háromszor 48 héten keresztül). Az elsődleges hatásossági végpontok között szerepelt a teljes (súlyos és közepes) asztma exacerbációk aránya és az asztmával összefüggő általános életminőség a vizsgálati időszak alatt.

a Gibson-vizsgálatban az azitromicint az asztma exacerbációjának csökkentésére találták; az azitromicin-betegek 44% – ánál fordult elő legalább egy exacerbáció, szemben a placebo-betegek 61% – ával (P <.0001). Továbbá, az azitromicin használata jelentősen részesült asztma kapcsolatos életminőség jelöli javulás minden kategóriában a minősítés skála (azaz a tevékenység, jelenség, érzelem, valamint a környezetvédelmi területek) asztma kapcsolatos életminőség. Az egyetlen figyelemre méltó különbség a vizsgálati csoportok között a hasmenés előfordulása volt, amely szignifikánsan magasabb volt az azitromicinben szenvedő betegeknél (34% vs.a placebo betegek 19% – a). A biztonságosság ellenőrzése érdekében az ECGs-t szűrésen, 6 hetes kezelés után és a kezelés végén végezték. A 480 ms-nál hosszabb QTc-megnyúlás következtében a vizsgálatból két beteg (egy-egy csoport) esetében vontak ki.17

A 2019. évi iránymutatások változásai

a 2019. évi iránymutatások öt figyelemre méltó változást tartalmaznak a felnőttek asztmás kezelésével kapcsolatban. Az első változás a Saba-csak kezelésről az ICS-tartalmú kezelésre való áttérés az enyhe asztma tüneteinek szükség szerinti kezelésére.4 a második változás az alacsony dózisú azitromicin hetente háromszor történő alkalmazása tüneti asztmában szenvedő betegek hosszú távú kezelésére a mérsékelt dózisú vagy nagy dózisú ICS-LABA kezelés ellenére; figyelembe kell azonban venni a lehetséges nemkívánatos eseményeket.17

a harmadik változás a dupilumabra, egy anti–interleukin-4 receptor alfa-monoklonális antitestre vonatkozó ajánlás, amely további kezelési lehetőség a súlyos 2-es típusú asztmában vagy OCS-függő asztmában szenvedő 12 éves vagy annál idősebb betegek számára.19 A Wenzel és kollégái által végzett vizsgálat kimutatta, hogy a dupilumab növelte a tüdőfunkciót és csökkentette a súlyos exacerbációkat nem kontrollált perzisztáló asztmában szenvedő betegeknél.20

A negyedik változások közé tartozik a magas dózisú ICS-LABA kezelés csak az 5-ös lépés, mivel korábban már tartalmazza a 4. lépés a mérsékelt dózisú ICS-LABA; ez azért van, mert az az ajánlás, hogy a nagy dózisú ICS kell előírni, csak néhány hónap alapján, figyelembe véve a kapcsolódó kedvezőtlen események.17 Az ötödik változás az 5. lépésben az “előnyben részesített” kezelési lehetőségről az “egyéb vezérlő opcióra” történő karbantartási OCS-váltás, a káros eredmények magas kockázata alapján.19

következtetés

új adatok alapján a frissített 2019-es Gina iránymutatások nem javasolják a SABA inhalátor önmagában történő alkalmazását enyhe asztma kezelésére; ehelyett az alacsony dózisú ICS-formoterol ajánlott szükség szerinti és fenntartó kezelésre. Azoknál a betegeknél, akik jelen súlyos vagy nehezen kezelhető az asztma, egyéb opciók tekinthetők kiegészítő kezelés inhalációs terápia, beleértve a LTRA, tiotropium, biológiai, azithromycin, valamint ALATT. Annak biztosítása érdekében, hogy jobb gyógyszeres kezelés betartása, asztma kezelés kezelések kell a beteg-specifikus, a lépésenkénti megközelítés, hogy talál egy séma, amely ellenőrzi a beteg asztmás tünetek, miközben a beteg a legalacsonyabb adag lehet, sőt kell is költség-hatékony.

1. Asztma és Allergia Alapítvány Amerikában. Asztma. www.aafa.org/asthma-symptoms.hozzáférés 2020. április 8-án.
2. Globális kezdeményezés az asztmára. Az asztma kezelésére és megelőzésére vonatkozó globális stratégia, 2019. www.ginasthma.org.hozzáférés 2020. április 8-án.
3. Santino TA, Chaves GS, Freitas DA, et al. Légzési gyakorlatok asztmás felnőttek számára. Cochrane Database Syst Rev. 2020;3 (3):CD001277.
4. O ‘ Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, et al. Inhalációs kombinált budezonid-formoterol szükség enyhe asztma. N Engl J Med. 2018;378(20):1865-1876.
5. Bateman ED, Reddel HK, O ‘ Byrne PM, et al. Szükség szerint budezonid-formoterol versus fenntartó budezonid enyhe asztmában. N Engl J Med. 2018;378(20):1877-1887.
6. Symbicort (budezonid-formoterol) csomag betét. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; január 2017.
7. Reed CE. Asztma az időseknél: diagnózis és kezelés. J Allergia Clin Immunol. 2010;126(4):681-687.
8. ProAir HFA (albuterol) csomag betét. Frazer, PA: Teva Respiratory, LLC; február 2019.
9. Flovent HFA (flutikazon) betegtájékoztató. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; január 2019.
10. Singulair (montelukast) csomag beszúrása. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; április 2020.
11. Waljee AK, Rogers MA, Lin P, et al. Az orális kortikoszteroidok rövid távú alkalmazása és az ezzel összefüggő ártalmak felnőttek körében az Egyesült Államokban: populációs kohorsz vizsgálat. BMJ. 2017;357: j1415.
12. Foster JM, McDonald VM, M Guo, Reddel HK. “Elvesztettem az életem minden aspektusát”: a súlyos asztma rejtett terhe. EUR Respir J. 2017; 50 (3):1700765.
13. Rayos (prednizon) csomag beszúrása. Deerfield, IL: Horizon Pharma, Inc; 2012.
14. Spiriva HandiHaler (tiotropium)csomag betét. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; február 2018.
15. Spiriva Respimat (tiotropium) csomag betét. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; március 2019.
16. Xolair (omalizumab) betegtájékoztató. Dél – San Francisco, CA: Genentech, Inc; május 2019.
17. Gibson PG, Yang IA, Upham JW, et al. Az azitromicin hatása az asztma exacerbációira és életminőségére perzisztens, nem kontrollált asztmában (AMAZES) szenvedő felnőtteknél: randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat. Lancet. 2017;390(10095):659-668.
18. O ‘ Byrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, et al. Alacsony dózisú inhalációs budezonid és formoterol enyhe perzisztáló asztmában: az OPTIMA randomizált vizsgálat. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(8):1392-1397.
19. Castro M, Corren J, Pavord ID, et al. A Dupilumab hatásossága és biztonságossága közepesen súlyos vagy súlyos, nem kontrollált asztmában. N Engl J Med. 2018;378(26):2486-2496.
20. Wenzel S, Castro M, Corren J, et al. A Dupilumab hatásossága és biztonságossága nem kontrollált perzisztáló asztmában szenvedő felnőtteknél a közepes-nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidok és a hosszú hatástartamú béta2 agonista alkalmazása ellenére: randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, pivotális, 2B fázisú dózistartományú vizsgálat. Lancet. 2016;388(10039):31-44.

Az ebben a cikkben szereplő tartalom csak tájékoztató jellegű. A tartalom nem a szakmai tanácsadás helyettesítője. Az ebben a cikkben megadott információkra való támaszkodás kizárólag a saját felelősségére történik.