Bevezetés

pajzsmirigy betegség és szövődményei a világ egyik legfontosabb gazdasági és társadalmi problémájaként ismertek el, különösen a fejlődő országokban. A Pretibial myxedema (PTM; más néven pajzsmirigy dermopathia, lokalizált myxedema vagy infiltratív dermopathia) az autoimmun pajzsmirigy-betegség ritka megnyilvánulása. Gyakori a Graves-betegségben (GD), 0,5% -4,3% – os előfordulási gyakorisággal, 1 a hyperthyreosis oka. A GD-T három fő, kifejezetten extratiroid megnyilvánulás jellemzi: PTM, Graves oftalmopathia (GO), pajzsmirigy acropachy.2,3 PTM primer hypothyreosisban és Hashimoto thyreoiditisben (HT) szenvedő betegeknél is előfordul. Érdekes módon PTM-et jelentettek, de nagyon ritkán, olyan betegeknél, akiknél nem volt pajzsmirigy-diszfunkció. Kiemelt körülírt lokalizált myxedema és a bőr megvastagodása, 4, 5 PTM egy formája diffúz mucinosis, amelyben van egy felhalmozódása a felesleges glikozaminoglikánok a bőrben, subcutis a bőr. A glikozaminoglikánok, más néven mukopoliszacharidok, összetett szénhidrátok, amelyek fontosak a szövetek hidratálásához és kenéséhez. A pretibiális myxedema fő glikozaminoglikánja a hialuronsav, amelyet fibroblasztoknak nevezett sejtek készítenek. A PTM leggyakoribb jelen elváltozásai a nem pöttyös ödéma és a plakk formák. A nodularis pretibialis dermopathia és elephantiasis formák általában súlyos esetekben fordulnak elő.6,7

a PTM gyakori klinikai tünete és jele az invazív bőrelváltozás a lábszárakon( pretibiális területek), az akrotarsiumon és a lábujjakon. PTM is számoltak, de sokkal kevesebb, mint, hogy előfordulnak a felső végtagok, különösen azokon a területeken, kitett ismételt trauma, sebészeti hegek, oltási helyek, és égési hegek.8-10 továbbá fenékcsomókról és ureteralis myxedemáról számoltak be GD-ben szenvedő betegeknél.11,12 az enyhe állapotú PTM-es betegek általában tünetmentesek, de a súlyos esetek funkcionális problémákat okozhatnak, mint például a zokni és cipő öltözködésének, viselésének nehézsége. Csak kevés betegnél lehet fájdalmas, viszkető és hiperpigmentációs állapot.6,13 egyes esetekben entrapment neuropathiáról, sőt lábcsökkenésről számoltak be.14 elképesztő, hogy a PTM vénás lábfekélynek álcázhatja magát, hogy a PTM alul elismert legyen, mivel mindkettőnek hasonló klinikai bemutatása van.15 eközben a súlyos betegségben és társbetegségben szenvedő idősebb betegeknél befolyásolhatja a test egyensúlyát vagy akár ambuláns működését.16 az érintett betegek életminőségét nyilvánvalóan befolyásolja, és a terápiás megközelítés szükséges és sürgős.4,5,13,17,18

számos terápiás megközelítést javasoltak a PTM-folyamatok megelőzésére és a klinikai tünetek enyhítésére. Lymphedemában szenvedő betegeknél kompressziós harisnyát és intermittáló pumpát alkalmaztak.6,19 a teljes dekompressziós fizioterápia és a fokozatos kompressziós kötés szintén hasznos lehet olyan súlyos esetekben, mint az elephantiasis formák.620 sebészeti kivágás nem ajánlott, mert a lehetőséget a sebészeti trauma kapcsolatos súlyosbodása.6 plazmaferezist és citotoxikus terápiát próbáltak ki, de ezeknek a terápiáknak a hatékonysága PTM-ben nem egyértelmű. Szisztémás kortikoszteroidok segédprogram kerülni kell, mert a nemkívánatos mellékhatások, kivéve GO. Az intralezionális vagy helyi kortikoszteroid terápia jelenleg a PTM kezelésének fő terápiás módszere.21,22 a kortikoszteroid korai alkalmazása megelőzheti a másodlagos folyamatokat, például a fibrózist és a nyirokelzáródást.23,24 hasznos lehet a fluocinolon-acetonid, a klobetazol-propionát és a triamcinolon-krém külső alkalmazása.3,6 a dexametazon, lidokain és sóoldat oldatának Intralesional többszöri injekciói szintén jelentős felbontást eredményeznek.19,25 bár a helyi kortikoszteroid terápia bizonyos gyógyító hatással van a PTM kezelésére, a rossz válaszarány, a magas kiújulási arány és a mellékhatások továbbra is hatalmas problémák.19,24 ezért a PTM kezelésének kulcsa az volt, Hogyan válasszunk megfelelő glükokortikoidot a terápiás hatás fokozására és a kiújulás megelőzésére. A jelen vizsgálatban intralezionális injekcióval kezelt betametazon vegyületet alkalmaztak PTM-es betegeknél a remisszió és a kiújulás arányának igazolására.

vizsgálati alanyok és módszerek

betegek

összesen 32 PTM-ben (12 férfi és 20 nő) szenvedő beteget vontak be véletlenszerűen a vizsgálatba. A betegek átlagos életkora 50 év volt (18-70 év). A GD-T 32 beteg közül 20-ban diagnosztizálták, átlagos időtartama 3 volt.5 év, és a PTM átlagos időtartama 2,0 év volt; öt betegnél radioaktív jóddal kezelték a GD-T, négynél HT, kettőnél primer hypothyreosis, kettőnél euthyreosis alakult ki. 18 esetben volt diffúz PTM, 9 esetben noduláris vagy plakkszerű myxedema, 13 esetben elephantiasis. Összességében 32 betegből 30-at diagnosztizáltak GO-val. 25 betegnél a GO-t bőrbiopszia igazolta. Ezt a tanulmányt 2008 januárjától 2016 augusztusáig végezték el, és a Southwest Hospital intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta. Minden tantárgy írásbeli tájékozott beleegyezést adott.

Módszerek

Alap kezelési

Alapján pajzsmirigy működését, a betegek hyperthyreosis alkalmaztak a antithyroid szerek (n=20), azok a hypothyreosis orális levothyroxine (LT4) csere (n=8), valamint a euthyroidism nélkül terápia (n=1). A gombás fertőzésben szenvedő betegeket gombaellenes szerekkel kezelték külső alkalmazásra.

helyi kezelés

a bőrelváltozásokat rendszeresen fertőtlenítették. Összességében 1 mL betametazon vegyületet (2 mg betametazon-nátrium-foszfátot és 5 mg betametazon-dipropionátot, diprospánt, Schering-ekét) 1:5 arányban 5 mL 5% – os lidokainnal 10 mL-es fecskendőben kellően összekeverünk. A többpontos intralesional injekciót 0,1–0,5 mL előkevert oldattal, 0,5 mm átmérőjű tűvel végezték a bőrelváltozásokban. A kompressziós hemosztázist aszeptikus pamutrügyekkel alkalmazták az injekciós kezelés után. Minden bőrelváltozást ugyanazzal a módszerrel végeztünk, 1 cm-es ismételt intervallumokkal. Az oldatot a csomók közepén injektáltuk a nodularis myxedema számára, a ventilátor alakú injekciót pedig nagy csomókban végezték. A kezelt területet a fertőzés elkerülése érdekében az injekció beadása után 2 vagy 3 napig steril betéttel borították (1.és 2. ábra).

1.ábra noduláris PTM kezelés összetett betametazonnal. Megjegyzések: a) nodularis PTM a kezelés előtt, B) intralesional a betametazon vegyülettel, C) nodularis PTM teljes remisszió. rövidítés: PTM, pretibial myxedema.

2.ábra elephantiasic PTM kezelés összetett betametazonnal. megjegyzések: (A és B) Elephantiasic PTM a kezelés előtt, (C) intralesional a betametazon vegyülettel, (D) elephantiasic PTM teljes remisszió. rövidítés: PTM, pretibial myxedema.

hatásossági értékelés és nyomon követés

a PTM kezelés utáni változásainak megfelelően a hatásosságot a következő három változási pont alapján határozzuk meg: 1) teljes remisszió: az ödéma teljesen lecsökkent; 2) hatékony: a csomó csökkent vagy részleges remisszió; és 3) nem hatékony: az ödéma területe nem csökkent, sőt romlott. Félhavi visszatérési látogatás történt az első 3 hónapban, majd havonta. A bőrelváltozások megváltozását figyelték meg, amikor a betegek részt vettek a klinikán, és ismétlődő adagot adtak azoknak, akiknek minden alkalommal hiányos remissziójuk volt. A nyomon követés addig fejeződött be, amíg a PTM teljesen le nem csökkent, vagy 2 éves kezelési időszak után.

Eredmények

Mind a 32 esetben volt teljes remisszió után különböző frekvenciákat drug administration: 7 (21.7%) esetben tapasztalt teljes remisszió 17 (53.1%) esetben volt hatékonyságát, az első bevétel után. Kétszeri alkalmazás után 11 esetben (34,8%) teljes remisszió lépett fel, 7 esetben pedig hatékony volt. Hat (17,4%) esetben fordult elő teljes átutalás, és két esetben volt hatékony a három alkalommal történő beadás után. Ezenkívül HAT (17, 4%) esetben négy alkalommal teljes remisszió következett be, egy (4, 3%) nyolc alkalommal, egy (4, 3%) tízszer után (1.táblázat). A betegség időtartamát figyelembe véve 18 esetben, amikor <6 hónap volt, teljes remissziót tapasztaltak 1 hónapos kezelés után. 12 olyan esetben, amikor a betegség időtartama 6-12 hónap volt, 2 hónapos kezelés után teljes remissziót értek el. Egy PTM-mel végzett 2 éves kezelés után teljes remisszió volt 5 hónapos kezelés után, egy esetben pedig az 5 éves betegeket 7 hónapig kezelték (2.táblázat).

1.táblázat a betegek gyógyulása a beadott gyakoriság szerint Megjegyzés: “– ” azt jelzi, hogy a beadott gyakoriság tízszeresénél nem állnak rendelkezésre adatok.

2. Táblázat Helyreállítási a kezelés után a betegek szerint a betegség időtartamának

A leggyakoribb mellékhatások voltak fájdalom, vérzés az injekció beadási helyén, a kezelés folyamata PTM. Ezek a tünetek enyhülhetnek a hemosztázis néhány percig történő összenyomásával, további kezelés nélkül. Ebben a vizsgálatban egyetlen betegnek sem volt helyi fertőzése, ecchymosis és bőr atrófiája. Összesen 32 betegnél 18 hónapos átlagos követési idő állt fenn, és 2 beteg veszett el. Összesen 25 betegnél nem fordult elő megismétlődés az eredeti bőrelváltozásokban, és nem fordult elő szisztémás mellékhatás. Egy diffúz PTM-ben szenvedő betegnek helyi bőrelváltozásai voltak, míg a bőrelváltozások eltűntek a kétszeri kezelés után. Két, elephantiasis típusú PTM-ben szenvedő beteg visszaesett. Bőrelváltozásuk két-három injekció után külön-külön eltűnt.

Vita

az autoimmun pajzsmirigybetegség szövődményének egyik specifikus klinikai megnyilvánulása, az alsó végtag myxedema általában GD-vel, HT-vel stb. A betegek többsége enyhe tünetekkel járhat, de a súlyos állapot súlyosan befolyásolhatja az életminőséget. Néhány betegnél pruritus és hyperpigmentáció jelentkezett. A hatalmas és széles körben elterjedt myxedema csomó hatással lehet a láb viselésére és kilátásaira. Ez rossz bizalmat, sőt súlyos mentális betegséget is okozhat. Ezért egy kisebb káros terápia létfontosságú lenne annak enyhítésére. Bár a helyi immunszabályozó terápiát fontos és hatékony terápiás módszerként jelentették a myxedema nodule-ban, a rossz válasz és a magas relapszus arány továbbra is hatalmas problémák voltak. Ezért a myxedema nodule kezelésének kulcsa az volt, hogyan kell megfelelően kiválasztani a glükokortikoidot a kezelés hatásának növelése és a kiújulás megelőzése érdekében. Korábbi vizsgálatok kimutatták, hogy a hosszú hatástartamú glükokortikoid, dexametazon és triamcinolon-acetonid ideális hatással volt a myxedema csomó enyhítésére, de kiábrándító ismétlődési problémája volt. A kezelés és a gyógyszerek megközelítése közvetlenül befolyásolná a betegség hatékonyságát.26-28 a betegség patogenezisének megfelelően a klinikai gyakorlatban egy rövid hatású, hosszú hatástartamú premix glükokortikoid oldatot választottunk, amely jó klinikai hasznosságot ért el. A betametazon-dipropionátnak és a betametazon-nátrium-foszfátnak “kettős hatása” lehet A PTM-re. A betametazon-dipropionát az intralezionális injekció beadása után rövid idő alatt hathat, míg a betametazon-nátrium-foszfát lassan, hosszabb hatásidővel felszívódik.

a PTM etiológiája eddig nem tisztázott. Általában autoantitestek által dominánsan okozott autoimmun reakciónak tekintik.6,29 a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) receptor antitestek magas koncentrációját figyelték meg PTM-ben szenvedő betegeknél. A bőrelváltozásban található tirotrofin receptort a szervezetben található TSH receptor antitest megtámadhatja, és autoimmun károsodást okozhat. A fibroblaszt nagyszámú glikozaminoglikánt termelt, amikor a humorális immunitás és a celluláris immunválasz aktiválásával stimulálták. A regionális myxedema a bőrben és a subcutisban lévő glikozaminoglikánok lerakódása miatt alakult ki. Beszámoltak a hosszú hatástartamú glükokortikoid immunszuppresszív hatásáról, amely bizonyos terápiás hatást fejtett ki a PTM kezelésére, például a triamcinolon-acetonid helyi injekciójáról vagy elzáródásáról.24,25,30 azonban az egykomponensű hiba miatt a hatás lassú és instabil volt, valamint könnyen visszaesett.30,31 ezért ebben a vizsgálatban a betametazon vegyületet, a betametazon-foszfát dinátrium és a betametazon-dipropionát előkevert glükokortikoidját alkalmazták PTM-re. A betametazon-foszfát dinátrium gyorsan felszívódhat jó oldhatósági tulajdonságai miatt, és a plazmakoncentráció 1 óra alatt éri el a csúcsot. Ugyanakkor a betametazon-dipropionát enyhén feloldódott és lassan felszívódott. Az injekció beadásának helyén hosszú, folyamatos ideig tartott. Klinikai gyakorlatunk alapján bebizonyosodott, hogy az intralezionális terápiával kezelt betametazon vegyület gyorsan hatásos, biztonságos és hosszú ideig ható hatást fejt ki a PTM-re. Ráadásul szinte semmilyen mellékhatása és elváltozása nem volt. A betametazon vegyület valószínű mechanizmusai két ponton alapulnak. Az első a helyi immunoregulációs terápia: a glükokortikoid részleges magas koncentrációjának létrehozásával a keverék stabilizálja a membrán szerkezetét, szabályozza a gyulladást, és közvetlen érintkezéssel és lassú infiltrációval csökkenti az immunválaszt. Emellett csökkenti a hialuronsav és granulátum termelését a mastocitákban. Így csökkent a mukopoliszacharidok és a glikozaminaglikánok lerakódása, és mind gátolták a fagociták, a plazmasejtek és a fibroblasztok beszivárgását. A második a rövid hatású, hosszú hatású premix glükokortikoid oldattal rendelkező betametazon vegyület, amelynek kettős hatása van. Ezért gyorsan szedheti és fenntarthatja a PTM-re gyakorolt gyógyító hatását. Eközben azt találtuk, hogy a klinikai hatásosság összefügg a betegség időtartamával és a bőrelváltozások hatósugarával. Ebben a vizsgálatban egy 5 éves betegségben szenvedő és diffúz típusú PTM-ben szenvedő és két, elephantiasis típusú PTM-ben szenvedő beteg relapszusos volt. Jelezte, hogy a betegség rövidebb időtartamú és kisebb bőrelváltozásokkal rendelkező PTM-es betegeknél nagyobb a hatékonysági arány és alacsonyabb a relapszus aránya. Ezért a korai diagnózis és a kezelés nagyon fontos a beteg prognózisához.

van néhány figyelempont: először az oldatot az injekció beadása előtt megfelelően keverni kell. Másodszor, a bőr atrófiájának és törékenységének elkerülése érdekében a teljes oldat nem lehet túlzott, és az intervallum távolságának minden injekcióhoz elegendőnek kell lennie. Harmadszor, a behelyezett tű megfelelő mélységét a lézió mérete alapján kell figyelembe venni. A folyékony gyógyszer felszívódását befolyásolhatja, hogy a tű túl mély vagy túl sekély volt-e. Végül, ahogy megfigyeltük, bőr atrófia és hyperpigmentáció léphet fel a kezelt területeken a bőr alatti zsírszövet atrófiájával. A helyi elváltozások tompítását azonban általában bőrbiopszia okozta,nem helyi injekció.

a betametazon vegyület Intralezionális injekcióval történő helyi immunoregulációs kezelése gyakorlati, megvalósítható és biztonságos kezelési módszer volt a PTM-ben szenvedő betegek számára. Ugyanakkor figyelmet kell fordítani arra is, hogy szükség van-e kombinált terápiára, mivel a PTM szisztémás autoimmun betegség. Eközben néhány tanulmányi korlátozást figyelembe kell venni. Először is, a jelen tanulmány megfigyelési tanulmány. Ezért randomizált, kontrollált vizsgálat szükséges a klinikai hasznosság további ellenőrzéséhez a jövőben. Másodszor, ez egy esettanulmány; számos tantárgyat be kell vonni a jövőbeli tanulmányokba. Néhány újszerű megközelítések számoltak be korábban, beleértve az intravénás nagy dózisú kortikoszteroid terápia, immunszuppresszív szerek (pl. ciklofoszfamid), immunmoduláns (például immunglobulin, valamint oktreotid),32 vagy új gyógyszerek (rituximab, valamint plazmaferezis).33 ezért a jövőben további klinikai és alapvető kísérleti vizsgálatokkal kell igazolni a betametazon vegyület klinikai hasznosságát.

nyugtázás

a projekt által támogatott Chongqing medical program termesztése high-end tehetség tartalékok Wuquan Deng.

Disclosure

a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget ebben a munkában.