Articles

A ROSC utáni ellenőrzőlista: a klinikai gyakorlatok szabványosítása

by admin

a sürgősségi orvoslásban annyira erősen képzettek vagyunk az újraélesztésben, hogy bármely idősebb lakos el tudja mondani az ACLS algoritmust Önnek, miután felébredt 3 órakor. Az igazi munka azonban az impulzus visszatérése után kezdődik. A spontán keringés (ROSC) visszatérésével járó betegek legfeljebb kétharmada nem éli túl a mentesítést.1,2 ez a megközelítés, mintájára a 2015 American Heart Association Guidelines3 and an excellent review article by Dr. Jacob Jentzer et al,4 segíthet végigvezetni a káosz, hogy stabilizálja a következő utáni ROSC beteg.

légúti

Ha még nem volt aktív újraélesztési időszak alatt, itt az ideje a beteg intubálására. Először ellenőrizze, hogy a hemodinamika stabil-e. Ha megfelelően szellőztetheti a beteget, nincs rohanás az intubáláshoz, amíg teljesen fel nem készül. Amíg a fej, helyezzen egy orogastric (OG) vagy nasogastric (NG) csövet a gyomor dekompressziójához, ami potenciálisan javítja a szellőzést és csökkenti az aspirációs kockázatot.

légzés

a beteg intubálása után állítsa a lélegeztetőgépet standard tüdővédő beállításokra (árapály térfogata 6-8 mL/kg). Bár a letartóztatás során maximális oxigenizációt kell alkalmazni, a letartóztatás utáni cél az, hogy az SpO2 94% felett maradjon. Ehhez állítsa be a PEEP és FiO2. Kerülje a túlzott oxigenizációt. Az ágy melletti ultrahang megerősítheti az endotracheális cső elhelyezését, de mellkasröntgent is el kell végezni. A végső árapály CO2-monitorozásnak a normocarbia (ETCO2 30-40 Hgmm vagy PaCO2 35-45 Hgmm) – ra kell irányulnia, kivéve, ha erre külön ok van.

keringés

elektrokardiogram

a 12 ólomú EKG-t a ROSC után a lehető leghamarabb el kell végezni. A ROSC-betegek legfeljebb 30% – ánál ST-elevation myocardialis infarctus (STEMI) alakul ki, és azonnal a szívkatéterezési laborba kell menniük.5,6 mivel a ROSC utáni betegek prognosztizálása korai stádiumban nagyon nehéz, ez az ajánlás a kómás betegekre is vonatkozik. Még azok a betegek is, akiknek az EKG-n nincs st-emelkedés, részesülhetnek angiográfiában, mivel legfeljebb 25% – uk akut elzáródással rendelkezik.7 végül, a kezdeti, nem sokkolható ritmus nem zárja ki a kialakuló percutan coronaria intervenciót (PCI) sem, mivel ezeknek a betegeknek 25% – a koszorúér beavatkozást is igényelt a ROSC után.8,9

vérnyomás

a cél vérnyomás egy SBP >90 Hgmm és a térkép >65 Hgmm. Kezdje a szokásos kristályos folyadék újraélesztésével (30 mL/kg) ultrahang vagy egyenes lábemelés használata közben a folyadék reakcióképességének meghatározásához. Középvonalat és artériás vonalat kell elhelyezni, és ha a betegnek tartós hipotenziója van, akkor a norepinefrint el kell kezdeni. Az epinefrin ésszerű második vazopresszor, a dobutamint pedig a rossz kontraktilitás szempontjából kell figyelembe venni.

diagnosztikai tesztek

az ágy melletti ultrahangot el kell végezni, hogy kizárják a letartóztatás egyes okait, például a perikardiális tamponádot, a feszültség pneumothoraxot, esetleg egy hatalmas tüdőembóliát. A CT mellkasi angiogramot úgy kell tekinteni, hogy kizárja a tüdőembóliát, mivel ez a szívmegállás túlélőinek 3% – os prevalenciája.10 labort kell küldeni, beleértve az artériás vérgázt (szellőztető beállításhoz) és a laktátot (trendhez). Helyezzen egy Foley katétert a vizelet kimenetének nyomon követésére.

fogyatékosság

a célzott hőmérséklet-kezelés (TTM) jelenleg minden beteg számára ajánlott, ritmustól függetlenül. A pácienst a lehető leghamarabb 32-36°C-ra kell hűteni, miután a ROSC bármilyen technikát alkalmazott az Ön intézményében, és 24 órán át hűtve tartotta.11 Ellenőrző reszket, mint a szükséges, a nyugtatás, vagy bénulás, fontolja meg, nem kontraszt, hogy a CT kizárni koponyaűri vérzés.

Post-ROSC Checklist

System Action
Airway Intubate → Ventilation tidal volume @ 6-8 mL/kg
Place OG or NG tube
Confirm endotracheal and OG/NG tube placement with chest x-ray
Breathing SpO2 goal >94% → adjust PEEP & FiO2 to achieve goal
EtCO2 goal 30-40 mmHg → adjust respiratory rate to achieve
Circulation 12-lead ECG → Activate cardiac catheterization lab for STEMI; consult cardiology for all other patients
SBP goal >90 mmHg (MAP > 65 mmHg) → Use fluids, norepinephrine infusion, then epinephrine infusion to achieve goal
Place central line
Place arterial line
Perform point of care ultrasound with the cardiac, lung, and IVC views
Send labs, which includes an arterial blood gas and serum lactate
Place Foley catheter → Goal vizelet 0,5-1 mL/ttkg/óra
Fontolja meg, mellkas CT angiográfia, hogy a szabály-egy tüdőembólia
Fogyatékosság Kezdődik hűtés → Cél hőmérséklet 32-36°C
úgy fej CT

további információ, Dr. Sean Kivlehan lesz így ez a beszéd a 2017-es san franciscó-i egyetemen Magas Kockázatú Sürgősségi Hawaii konferencia.

  1. McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Kórházon kívüli szívmegállás felügyelet – szívmegállás nyilvántartás a túlélés fokozása érdekében (CARES), Egyesült Államok, 2005.október 1.–2010. December 31. MMWR Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
  2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. A kórházi szívmegállás utáni túlélés tendenciái. N Engl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
  3. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. 8. rész: szívmegállás utáni ellátás: 2015 American Heart Association Guidelines Update for cardiopulmonalis Resuscitation and Emergency cardiovascularis Care. Keringés. 2015;132(18 Suppl 2):S465-82.
  4. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. a szívmegállás túlélésének javítása: a kortárs gyakorlat és kihívások áttekintése. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
  5. Amerikai C, Society for, O ‘ Gara P, et al. 2013 ACCF / AHA iránymutatás az ST-elevation myocardialis infarctus kezelésére: összefoglaló: az American College of Cardiology Foundation / American Heart Association munkacsoport jelentése a gyakorlati iránymutatásokról. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
  6. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, et al. A perkután koronária intervenciós teljesítmény hatása a szív újraélesztési központokra: az American Heart Association tudományos nyilatkozata. Keringés. 2013;128(7):762-773.
  7. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Szívmegállás: az újraélesztett kómás betegben kialakuló invazív kardiális eljárások kezelési algoritmusa. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
  8. Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. Újraélesztés utáni EKG a betegek azonnali szívkoszorúér angiográfiájának kiválasztására a kórházon kívüli szívmegállásban. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8(10).
  9. Wilson M, Grossestreuer a, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. a szívmegállás során fellépő koszorúér-beavatkozás incidenciája nem sokkolt kezdeti ritmusokkal, és nincs bizonyíték ST-elevation MI (STEMI) – re. Újraélesztés. 2017;113:83-86.
  10. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. A Tüdőembólia Okozta Hirtelen Szívmegállással Kapcsolatos Tényezők. Keringés. 2016;134(25):2125-2127.
  11. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Hőmérséklet-Szabályozás Szívmegállás Után: A nemzetközi újraélesztési összekötő Bizottság és az American Heart Association Emergency cardiovascularis Care Committee, valamint a cardiopulmonalis, Critical Care, perioperatív és újraélesztési Tanács fejlett életmentő munkacsoportjának tanácsadó nyilatkozata. Újraélesztés. 2016;98:97-104.
  • Bio
  • Twitter
  • Utolsó Hozzászólás

Sean Kivlehan, MD MPH

Munkatárs Igazgató
Nemzetközi Sürgősségi Gyülekezet
Department of Emergency Medicine
Brigham and women ‘ s Kórház
a Harvard Orvosi Iskola

@Sean_Kivlehan

Nemzetközi Sürgősségi Gyógyszerek @BrighamWomens Kórházba & @harvardmed, @EmsWorldNews A Tanácsadó Testület tagja és a korábbi NYC Paramedicer

Sean Kivlehan, MD MPH (lásd az összes)

  • the Post-ROSC Checklist: a klinikai gyakorlatok szabványosítása – 2017. április 10
  • PV kártya: felnőtt scaphoid törés – 2016. február 1.
  • mi a nemzetközi sürgősségi orvoslás? – 2015. December 17.