Az in-stent Restenosis kialakulásának kockázati tényezői

számos tényező játszik fontos szerepet az ISR kialakulásában a BMS – ben és a DES-ben (7.ábra). A cukorbetegség talán a legismertebb beteg kockázati tényezője az ISR-nek, különösen a BMS – nél-a BMS ISR aránya akár 30-50% is lehet.16-19 különböző léziójellemzők vannak, amelyek nem egységes gyógyszereloszláshoz vezetnek, így hozzájárulnak az ISR magasabb előfordulásához.

a mérsékelt vagy súlyos meszesedés jelenléte talán a PCI egyik legnagyobb kihívást jelentő aspektusa a mai gyakorlatban. Egyértelmű bizonyíték van arra, hogy a lézió meszesedésének mértéke közvetlenül befolyásolja a stent terjeszkedését. Sok nagyszabású klinikai vizsgálatok, meszesedés kimutatták, hogy arányosan kapcsolódik a stent kudarc, a megnövekedett árak a cél elváltozás kudarc, a cél hajó revascularisation, MI pedig halálos betegek a legtöbb elváltozás meszesedés.20,21 a sztent meszesített kanyargós edényen keresztüli előrehaladása a polimer és/vagy a gyógyszer felületének megzavarásához vezethet, ami még a legjobban megtervezett DES hatékonyságát is csökkentheti.

hosszú léziók (>20 mm) és kis kaliberű hajók (<3 mm és különösen a<2, 5 mm) esetén sokkal nagyobb az ISR kockázata, és ezeket a jellemzőket gyakran észlelik krónikus teljes elzáródás kezelésekor. A kockázat ISR páros, ha a hossza a stented szegmens >35 mm képest, hogy a <20 mm.12,22,23 a kapcsolatban A hajó átmérő ISR jelentették a Harmonizáló Eredmények A Revascularization, valamint Stentek Akut Miokardiális Infarktus (HORIZONS-AMI) a tárgyalás, ahol a hajó mérete <3 mm volt kapcsolatos, hogy jelentősen magasabb előfordulási ISR.24 bifurkációs elváltozás, különösen a kettős sztenttel kezelt elváltozások (a fő edény és az oldalsó ág technika), nagyobb a stent-elégtelenség előfordulása, különösen az oldalsó ágban.25

egyik leggyakrabban In-stent Restenosis

megfigyelték, hogy ISR másodlagos BMS vs DES különböző jellemzőit, fontos is, hogy időeltolódás a stent implantáció bemutatása morfológiája a ISR magát a kezelésre adott válasz.26,27 BMS ISR bemutatja korai (jellemzően 6-8 hónap), mint a DES ISR (jellemzően 2 év után), amely gyakran egy késleltetett bemutatása.28

a kezdeti gyulladásos folyamat nem sokkal a stent beültetése után következik be, és a vérlemezkék és fibrin lerakódása, valamint a keringő neutrofilek és makrofágok adhéziója jellemzi. Néhány hét alatt ezeket a sejteket krónikus gyulladásos sejtek váltják fel, amelyek makrofágokat és óriássejteket tartalmaznak. Ezzel párhuzamosan az intima sztenttartóinak érsérülése indukálja a vascularis simaizomsejtek proliferációjának és aktiválásának kezdeti ingereit. Ennek eredményeként az érrendszeri simaizomsejtek a tunicai közegből vándorolnak, a myofibroblasztok pedig a tunica adventitia-ból a tunica intima-ba vándorolnak, extracelluláris mátrixot képezve. Ezt bizonyítja a PCI utáni gyulladásos markerek szintjének szisztémás túlfeszültsége, valamint a gyulladásos sejtek jelenléte a plakkban.29 ezek a folyamatok csúcspontja a neointimális réteg kialakulása a stented szegmens felett, amelynek luminális oldalát az endothel sejtek borítják.22,30

A DES ISR-t a sztentkomponensekhez, például a tartós polimerhez kapcsolódó érfal késleltetett gyógyulása jellemzi. Bár a tartós polimer megkönnyíti a gyógyszer beadását, krónikus, nem specifikus gyulladásos folyamatot is eredményez (különösen az első generációs DES tartós polimerjét), ami hiányos neo-endotelializációt eredményez, esetenként specifikus túlérzékenységi reakciót okozhat.31 ez biológiailag lebomló polimerek kialakulásához vezetett, de a legújabb adatok a biológiailag lebomló polimer DES hasonló biztonságosságát és hatékonyságát sugallták a második generációs tartós polimer DES-hez képest.32

a fenti patogén folyamatok eltérő kezdési és morfológiai jellemzőkhöz vezetnek. Míg a BMS-ISR csúcsok körül 3-6 hónap után stent beültetésre, valamint a diffúz minta a neointima kialakulását, DES ISR döntően fokális minta, a kialakulása után 6-9 hónappal növelése, valamint 2 év beültetés után.31,33

Neo-ateroszklerózis

az ISR patofiziológiájának leírásakor fontos megérteni a Neo-ateroszklerózis folyamatát. A natív hajóhoz hasonlóan az ateroszklerotikus folyamat hatással lehet A neointimára is. Ez a hiányos endothelializáció miatt következik be, amelyet a DES-ben gyakrabban észlelnek a BMS-hez képest, elsősorban magának a gyógyszernek az elúciója miatt.34,35 ez a keringő lipidek felvételét és a plakk képződését eredményezi, amely vékony, és a DES-ben korábban fordul elő, mint a BMS-ben (2 év, szemben a 6 évvel).34 számos független kockázati tényező, hogy a vezető neo-érelmeszesedés: fiatal korában, hosszabb időtartam után stent beültetésre, szirolimusz vagy paclitaxel-eluáló sztentek, a dohányzás, krónikus vesebetegség, valamint az LDL-koleszterin >3.9 mmol/l.34

ISR korábban úgy vélte, hogy egy jóindulatú klinikai patológiai, de lehet jelen, mint az akut koronária szindróma (ACS).36,37 Magalhaes et al. megállapítást nyert, hogy az ACS előfordulási gyakorisága a des-ISR-rel (második generációs DES) kezelt betegeknél 66,7%, az MI pedig 5,2% volt.38 Ez a Neo-ateroszklerotikus folyamat felgyorsulása következtében alakul ki, amely plakktöréssel és trombusképződéssel tetőzik, esetleg késői stent trombózisként manifesztálódik.39 fontos megjegyezni azt is, hogy az ISR-ben szenvedő stabil betegek kedvező prognózissal rendelkeznek, és a PCI vállalása előtt kortárs validált technológiákkal, például nyomásvezetékkel kell értékelni.40,41

Az In-stent Restenosis diagnózisa és értékelése

a szelektív koszorúér angiográfia a kezdeti diagnosztikai eszköz az ISR diagnosztizálására és értékelésére, annak korlátozott felbontása ellenére. Bár a fluoroszkópos berendezések modern jellemzői, mint például a sztentjavítás, lehetővé teszik az alulexpandált stent diagnosztizálását, ritka a koszorúér angiográfia önmagában, hogy elegendő betekintést nyújtson a stent kudarc mechanizmusába. Az Intra-coronaria képalkotó eszközöket, például az intravaszkuláris ultrahangot és az optikai koherencia tomográfiát (OCT) most PCI-re ajánljuk stent hiba esetén, mivel bármelyik képalkotó technika lehetővé teszi a natív edény és a stentált szegmens részletes értékelését a pontos mechanisztikus információk biztosítása érdekében (8.ábra).42 ilyen könnyen azonosítható tényező a stent alulméretezése, alulméretezése vagy alulexpanálása, a sérülés földrajzi hiánya és a stent törés.43,44 Intra-coronaria képalkotó is segíti a vizualizáció neo-intimalis hyperplasia, Neo-atherosclerosis, Edge stenosis, mögöttes meszesedés, és világos utasításokat, hogy milyen eszközök szükségesek, hogy előkészítse a lézió, majd pontosan méret, és bővítse a stent.45 bizonyíték támasztja alá ezt a megközelítést. Például kimutatták, hogy az intravaszkuláris ultrahang által vezérelt revaszkularizáció jobb klinikai és angiográfiai eredményt ad,46,47, a minimális stent Terület 1 mm2-es növekedésével, amely a BMS ISR 20% – os csökkenésével jár.27,48

OKTÓBER jobb axiális felbontás (15 µm), amely segít, hogy morfológiailag különbséget az azonos tulajdonságokkal rendelkező, magas jel szövet zenekar a BMS (által alkotott neointimal megnagyobbodás, amely gazdag vaszkuláris simaizom sejtek), valamint a heterogén, tájékoztatási, valamint rétegű szövet zenekar a DES (gazdag proteoglikán fibrin-tartalom).27,49

továbbá, mielőtt mérlegelnénk az angiográfiás diagnosztizált ISR-kezelést stabil betegeknél, fontos felmérni, hogy a lézió ischaemiát okoz-e, és kiegészítő és validált technológiával, például nyomáshuzal alkalmazásával irányítsuk a terápiát (8.ábra).40,41 korábban kimutatták, hogy a koszorúér angiográfia önmagában rosszul korrelál a mérsékelt ISR léziók funkcionális jelentőségével.41,50 az iFR és Syncision technológia megjelenésével most már lehetőség van a lézió funkcionális jelentőségének egyidejű felmérésére, a várt stented szegmens hosszának mérésére és a revascularistion iFR előrejelzésére, amelyek mindegyike hiperémia indukálása nélkül végezhető el.51

Kezelés In-stent Restenosis

Csupasz Fém Stent In-stent Restenosis

az évek során, több fejlesztések történtek a kezelés ISR kezdeti összpontosítani BMS-ISR, amely egy magas előfordulási aránya.Az ISR mechanizmusának 4-6 azonosítása kritikus fontosságú annak megértéséhez, hogyan lehet a legjobban kezelni a sérülést. Például, egy alulméretezett stent minimális intra-luminal anyag lehet a legjobb lehet optimalizálni csak ballon dilatáció (8. ábra). Az ISR összetettebb mechanizmusai, például a súlyos neointimális hiperplázia vagy a Neo-ateroszklerózis, debulking stratégiákat igényelhetnek olyan eszközök használatával, mint a léggömbök pontozása vagy az atherectomia (2.ábra). Számos tanulmány hasonlította össze az ISR kezelésére szolgáló alteratív PCI stratégiákat (1.táblázat).

két vizsgálat, amely a rotációs atherectomia szerepét vizsgálta a BMS ISR kezelésében, ellentmondásos eredményeket hozott. Rotációs atherectomia volt lényegesen alacsonyabb cél lézió hiba aránya a rotációs Atherectomia Versus ballon angioplasztika diffúz in-stent Restenosis (névsor) vizsgálat, míg POBA volt lényegesen alacsonyabb restenosis az angioplasztika Versus rotációs Atherectomia kezelésére diffúz in-stent Restenosis vizsgálat (művész).52,53

az excimer laser atherectomia alkalmazása számos előnnyel jár, mint például a sztentmerek mögötti plakk módosításának képessége, a disztális emboliák potenciális kockázata, valamint a sztenttörés vagy a beszorulás alacsonyabb kockázata.54-56 ezek az előnyök kiváló eredményekké váltak, mint például a complex DES ISR kezelésekor a nagyobb akut luminalis nyereség, amint azt az Ichimoto et al.57 a krónikusan elzáródott ISR – ben, vagy ha a sérülést nem lehet betegségmódosító eszközökkel átlépni, az excimer lézer atherectomia a jobb megoldás.

a meglévő stent megfelelő optimalizálása után a következő döntés az, hogyan lehet megelőzni a jövőbeli ISR-t a hajó sérülése miatt, és hosszú távú tartós megoldást nyújtani. A kábítószer-eluáló ballon (DEB) használata potenciálisan bizonyos előnyöket biztosít a DES-vel szemben. Ezek közé tartozik a gyógyszer homogén eloszlása az érfalban (különösen, ha az eredeti sztent szuboptimálisan bővült), a polimer hiánya, amely a krónikus gyulladásos folyamat csökkenéséhez vezet, valamint a sztentrétegek számának csökkenése.58 a paklitaxel-eluáló ballon (PEB) klinikai és angiográfiai előnye a POBA-val és a PES-szel összehasonlítva a BMS ISR kezelésében a Paclitaxel bevonatú PTCA ballonok (PACCOCATH ISR) I és II in-stent Restenosis kezelésében, illetve a paklitaxel-eluáló PTCA-ballon katéter coronaria Disease (PEPCAD) II vizsgálatokban.59-61 a peb szerepét a BMS ISR kezelésében tovább igazolták, amikor összehasonlítható eredményeket mutatott az everolimus-eluáló stent (EES) ellen a csupasz fém stentek (bordák) V Restenosis Intra-Stentjében és az In-Stent restenosis (TIS) vizsgálatokban.62,63

A DES alkalmazását a BMS ISR kezelésében a szirolimusz-Elutáló stent (in-Stent Restenosis, SISR) és a TAXUS paklitaxel-eluáló koszorúér Stent (Stent Restenosis, TAXUS V ISR) vizsgálatok során értékelték és határozottan megerősítették, mind a bináris restenosis alacsonyabb arányát, mind pedig a DES klinikai eredményeit a komplex brachyterápiához képest.64,65 hasonlóképpen, amikor a DES-t összehasonlították a BMS ISR kezelésére szolgáló POBA-val, kiváló eredményeket mutatott az ISAR-DESIRE és a bords II vizsgálatban.66,67

kábítószer-eluáló Stent in-stent Restenosis

A DES ISR rosszabb kimenetelű, mint a BMS ISR, és ez a DES vagy PEB alkalmazásával különböző kezelési stratégiák kialakulásához vezetett.A-limus DES ISR kezelésében 68,69 Léziókészítményt vizsgáltak az Intracoronáris stentelés és angiográfiás eredmények során: kábítószer-eluáló stentek in-Stent Restenosis (ISAR-DESIRE) 4 vizsgálatban, ahol a DEB előtti pontozási ballon alkalmazása szignifikánsan alacsonyabb százalékos átmérőjű stenosis és restenosis arányt eredményezett a POBA-hoz képest.70 ezt a különbséget a Poba-hoz képest nagyobb pontosság, teljesítmény (15-25-ször magasabb, mint a POBA), egyenletes tágulás és biztonság (alacsonyabb disszekció és perforáció) teszi lehetővé.71-73

tekintettel arra, hogy az ISR legtöbb kortárs esete DES-ben van, nem pedig BMS-ben, általában nem ideális az a lehetőség, hogy a sérülést egyszerűen egy másik DES-vel kezeljük. A fent leírtak szerint a DEB számos előnnyel jár, és ezeket a DES ISR kezelésében is megállapították. A peb-t a PEPCAD-DES és a PEPCAD China ISR, illetve az ISAR-DESIRE 3 vizsgálatokban tanulmányozott peb-vel összehasonlítva jobbnak vagy ugyanolyan hatékonynak találták a DES ISR kezelésében.74-76 hasonlóképpen, Naganuma et al. nem jelentett különbséget a céledény revaszkularizációjában és a MACE végpontjaiban, amikor a bifurkációs BMS/DES ISR-t EES vagy PEB alkalmazásával kezelték.77 amikor a peb-t az EES-hez hasonlították a DES ISR kezelésében, ellentmondó eredményeket tártak fel az In-Stent Restenosis (DARE) vizsgálat gyógyszer-Elutáló ballonja, valamint a bordák IV vizsgálatából a közelmúltban közzétett 3 éves eredményadatok.78,79 ezért elegendő bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a DEB-t klinikailag megfelelő és indokolt esetben alkalmazzák a DES ISR kezelésében.

A DES ISR kezelése a stent alulméretezésével másodlagos, az él disszekciója vagy a stent törése a legjobban egy másik DES-vel kezelhető. A hasonló DES (homo) vagy más DES (hetero) szerepét értékelték annak megértése érdekében, hogy egy hasonló vagy különböző anti-proliferatív gyógyszer bármilyen előnyt kínál-e. Ezt tanulmányozták az ISAR-DESIRE 2, új generációs gyógyszer eluáló Stent In-stent Restenosis gyógyszer eluáló Stent (RESTENT-ISR) és bordák III vizsgálatok.80-82 míg az ISAR-DESIRE 2 és RESTENT-ISR nem mutatott szignifikáns különbséget a homo vagy hetero sztentek alkalmazása között, a bordák III szignifikánsan jobb klinikai és angiográfiai eredményeket találtak a hetero-DES csoportban.

A DES ismételt használatának alternatív koncepciója, ha EGY DEB önmagában nem megfelelőnek tekinthető, a biorezorbable eszközök megfontolása volt. Ez potenciálisan lehetőséget kínálhat az ISR kezelésére anélkül, hogy hosszú távú, több rétegű sztenteket (úgynevezett “hagyma bőr”) beültetne. Felszívja a (Abbott Érrendszeri) volt a legszélesebb körben használt bioresorbable vascular scaffold óta először-az-ember tanulmányok egyszerű, de novo elváltozások 2006.83

A nemrég megjelent irodalom; az árak a cél elváltozás hiba árak a 12 hónapos 9.1–12.2% számoltak be bioresorbable vascular váz, a kezelés a BMS/DES ISR.84,85 bár egyes szolgáltatók ISR-esetekben használják, a relatív nagy rugós vastagság (160 µm), a lábnyom és a közel tökéletes léziókészítmény szükségessége jelentősen korlátozta a stent-meghibásodást a BVS implantátorok többségénél. Felszívja a eltávolították a piaci 2017-ben, miután számos tanulmány rámutatott, hogy a megnövekedett állvány trombózis árak képest DES megszegése mérkőzés cél elváltozás meghibásodás/target hajó revascularisation árak belül az első 3 évben, miközben a készülék szívódik fel.

következtetés

Stent hiba az in-stent restenosison keresztül továbbra is előfordul, hogy az intervenciós kardiológusok rutinszerűen szembesülnek. A diagnosztikai eszközök, például a nyomáshuzal-értékelés és az intracoronáris képalkotás alkalmazása jobb betekintést nyújt az angiográfiához képest, és lehetővé teszi, hogy a léziók kezelésére jobban összpontosítsanak. Az ismételt revaszkularizáció gyakran kiegészítő eszközöket igényel az eredmény optimalizálásához és hosszú távú tartós eredmény biztosításához. Bár az adatok állnak rendelkezésre, hogy jelenleg támogassa a PCI stratégiák, hogy már tárgyalt ebben a tanulmányban, további kutatásokra lesz szükség, hogy megkülönböztessék, amelyek a kiváló PCI technikák ezen belül heterogén beteg kohorsz.