a technológia fejlődése és számos klinikai vizsgálat ellenére, amelyek közül a revaszkularizációs stratégia a legjobb a bal elülső csökkenő koszorúér (LAD) betegségben szenvedő betegek számára. A Bypass műtét a leginkább előnyös azoknál a proximális LAD-stenózisban szenvedő betegeknél, akik artériás revaszkularizációt kapnak egy emlőartéria-vezetékkel.1-5 Percután beavatkozás nem felel meg a kapott eredményeket bypass műtét, elsősorban azért, mert jelentős követelmények ismételt revaszkularizációs eljárások miatt restenosis.6-8 a közelmúltban a szirolimusz-eluáló stentekről kimutatták, hogy drasztikusan csökkentik a restenózist.9,10 ez a restenosis-csökkenés szűkítette a” reintervention-rést ” ahhoz, hogy megszüntesse a bypass műtét fő előnyét a LAD-betegség kezelésére. A vizsgálat célja A LAD szirolimusz-eluáló stentekkel történő percután beavatkozását követő klinikai eredmény meghatározása volt.

Módszerek

Vizsgálat Tervezés, mind a Beteg Jogosultsági

Ez az elemzés állt a betegek egy tanulmány a Sirolimus-Eluáló Léggömb-Bővíthető Stentek a Kezelés a Betegek, de novo Natív Koszorúér Léziók (a SIRIUS tanulmány).10 Röviden, SIRIUS volt egy randomizált, kettős-vak vizsgálatban végzett 53 vizsgálati helyek teljesítették a Helsinki deklaráció kapcsolatos nyomozás, az emberek. Ezt az Egyesült Államok Élelmiszer-és Gyógyszerügyi Igazgatósága és az egyes részt vevő központok intézményi felülvizsgálati Bizottsága hagyta jóvá. Minden beteg írásbeli tájékozott beleegyezést adott.

a betegek akkor voltak jogosultak, ha anamnézisükben stabil vagy instabil angina és myocardialis ischaemia jelei voltak. Ezenkívül a betegeknek egyetlen de novo cél lézióval kellett rendelkezniük egy natív koszorúérben, amelynek átmérője 51-99%, hossza 15-30 mm (vizuális angiográfiai becslések). A betegeket kizárták a közelmúltbeli myocardialis infarctus (48 órán belül), a bal kamrai ejekciós frakció <25%, vagy a bal fő, ostiális vagy bifurkációs helyen lévő célelváltozások miatt. A trombotikus és súlyosan meszesedett elváltozásokat szintén kizárták. A betegek nem kezelhették volna a nem aranyrög léziókat ugyanabban vagy más koszorúérben az index eljárás során.

A támogatható betegeket 1:1 arányban kettős-vak módon randomizálták szirolimusz-eluáló vagy standard sztentekre (Bx Velocity, Cordis Corp) egy interaktív hang randomizációs rendszer segítségével.

coronaria stent eljárás

minden beteg 300-375 mg klopidogrél, majd 75 mg/d telítő adagot kapott 3 hónapig a 325 mg/d aszpirin mellett. A léziókat standard intervenciós technikák alkalmazásával kezelték. A léggömb predilációt a stent elhelyezése előtt rendelték el. A Stent-feladatot mind az orvos, mind a beteg elvakította. A szirolimusz-eluáló és standard sztentek 8 és 18 mm hosszúságban, valamint 2,5 -, 3,0-és 3,5 mm átmérőjűek voltak. Megjelenésük azonos volt. A sirolimus-eluáló stent szereplő 140 µg szirolimusz négyzetcentiméter a stent felület belül, 5 – 10 µm vastag kopolimer mátrix célja, hogy kiadja ≈80% – a a teljes szirolimusz adag 30 napon belül. A postdiláció lehetővé tette az angiográfiai telepítés optimalizálását. Az eljárás során intravénás heparin bolusokat adtak be. Az intravénás glikoprotein IIb/IIIa inhibitorok alkalmazása a kezelő döntése alapján történt.

adatgyűjtést, nyomon követést és alapvető laboratóriumi vizsgálatokat

klinikai követést minden betegnél 30, 90, 180, 270 és 360 napon belül végeztek. Minden adatot egy adat koordináló központba (CDAC/Harvard Clinical Research Institute, Harvard Medical School) nyújtottak be. Az összes klinikai végpontot egy független és vak klinikai események Bizottsága ítélte meg. Egy külön adatbiztonsági ellenőrző testület rendszeresen felülvizsgálta az összes adatot a lehetséges biztonsági aggályok azonosítása érdekében.

a stent-eljárás megkezdésekor és befejezésekor koszorúér angiogramokat kaptak. A LAD léziókban szenvedő betegek közül 178-an voltak a csupasz fém karon, és 175-en a szirolimusz stent karon, akiket 240 napon belül rendeltek angiográfiás követésre. Az angiogramokat az angiográfiai maglaboratóriumban (Brigham and Women ‘ s Angiographic Core Laboratory) elemezték számítógépes rendszer (Medis) segítségével. A proximális LAD a circumflex felszállás és az első nagy septális vagy átlós ág közötti ér volt. A cél lézió kvantitatív angiográfiás méréseit az “in-stent” zónában (csak a stented szegmensben) és az “in-szegmens” zónában (a stented szegmensben, valamint az 5 mm-es proximális és disztális margókban) végezték. A bináris restenózist a >A cél lézió 50% – os átmérőjű szűkületeként definiálták. A késői lumenvesztést úgy határozták meg, mint a minimális lumenátmérő közötti különbséget a stent-eljárás befejezésekor és a nyomon követés során.

intravaszkuláris ultrahangvizsgálatokat végeztek 125 egymást követő beteg alcsoportjában 17 vizsgálati helyről az index-eljárás során, majd a 8 hónapos angiográfiai nyomon követés során. Az ér, a sztent és a lumen területek és térfogatok mennyiségi meghatározását az intravaszkuláris ultrahang maglaboratórium (cardiovascularis Core Analysis Laboratory) végezte.

vizsgálati végpontok

az elsődleges végpont a szívhalál, a Q-hullám és a non–Q-hullám miokardiális infarktus vagy a céledény revaszkularizációja (CABG vagy repeat PTCA) volt 360 napon belül. A másodlagos klinikai végpontok közé tartozott az all-cause mortalitás, a cél lézió revaszkularizációja (TLR) (klinikailag vezérelt CABG vagy ismételt PTCA restenózis vagy a cél lézió lezárása miatt), valamint a stent trombózis. A súlyos nemkívánatos eseményeket (MACE) a kórházban, a kórházon kívül, a stent elhelyezését követő 360 napon belül állapították meg. A MACE-t úgy határozták meg, mint az összes okot okozó halált, myocardialis infarctust és TLR-t.

statisztikai elemzés

a kezelési csoport különbségeit a Student t tesztjével értékelték folyamatos változók esetén, valamint a χ2 vagy Fisher pontos tesztjét (adott esetben) bináris végpontokra. Több lineáris és logisztikai regressziós analízist is végeztek.

a 360 napos követési időszak alatt eseménymentes célhajó-meghibásodás előfordulását Kaplan-Meier parcellák felhasználásával elemezték a log-rank teszttel. Az összes statisztikai analízist a SAS rendszer (8E verzió) segítségével végezték el, a jelentett valószínűségi értékek pedig kétoldalúak voltak.

Eredmények

Közötti február 2001 2001 augusztus, 459 betegek FIÚ elváltozások voltak véletlenszerűen kijelölt fogadására, vagy a sirolimus-eluáló stentek (234 betegek), illetve a standard csupasz fém stent (225 betegek). A klinikai és elváltozási jellemzőket az 1. táblázat tartalmazza. A csoportok jól illeszkedtek, nincs szignifikáns különbség a szív kockázati tényezőiben, az angina osztályban, a lézió eloszlásában vagy a lézió összetettségében. Összességében 72.A betegek 3% – a férfi volt, átlagos életkora 61,3 év. A hiperlipidémia, a magas vérnyomás és a cukorbetegség prevalenciája 71,2%, 64,4%, illetve 25,1% volt. A legtöbb elváltozás B típusú tubuláris elváltozás volt (69,7%), átlagos átmérője 2,73 mm, átlagos hossza 14,0 mm. a proximális LAD-ban a léziók 29,3% – a, A KÖZÉPLÉCBEN pedig 66,2% volt.

1.táblázat. Kiindulási beteg-és Léziójellemzők*

jellemző	szirolimusz Stent (n=234)	csupasz fém Stent (n=225)
*plusz-mínusz értékek átlag±SD. A kezelési csoportok között nem volt szignifikáns különbség.
†
‡az American College of Cardiology–American Heart Association osztályozását alkalmazták.
életkor, y	60.5±11.4	62,2±11.4
férfi nem, %	75	69
korábbi szívinfarktus, %	22	27
diabetes mellitus, %	23	28
hyperlipidaemia, %	70	72
magas vérnyomás, %	64	65
jelenlegi dohányos, %	15	21
ejekciós frakció	56.6±10.6	56,0±10.4
Angina osztályban, %†
i.	56	66
Class II	38	31
Class III.	6	3
Elváltozás elhelyezkedése
Ostial	3	2
Proximális	29	30
Mid	67	65
Disztális	2	3
Elváltozás típus, %‡
Egy	8	8
B1	32	36
B2	37	35
C	24	21
Hivatkozás átmérő, mm	2.74±0.42	2.73±0.50
lézió hossza, mm	14.1±5.75	13.97±5.58

eljárási jellemzők

az elváltozásokat mindkét csoportban hasonlóan kezelték. A stentelés minden betegnél sikeres volt. Az átlagos sztenthossz 20,7 mm volt, így a sztenthossz–lézió hossz aránya mindkét csoportban 1,6 volt. A glikoprotein IIb/IIIa inhibitorokat a betegek 64% – ának adták a kezelő belátása szerint.

Angiographic Eredmények

Angiographic adatok 8 hónap állt rendelkezésre a 84.0% (147/175) a betegek a sirolimus stent karját 83.7% (149/178) a betegek a csupasz fém stent kar kijelölt megbízott angiographic nyomon követése. A kiindulási elváltozás méretei hasonlóak voltak (2.táblázat). Az in-stent és in-szegmensben végzett utófeldolgozás minimális luminális átmérője és százalékos átmérő stenosis hasonló volt a kiindulási értékhez; a 8 hónapos követés során azonban az eredmények jelentősen kedveztek a szirolimusz-stent betegeknek (1.ábra). Késő veszteség in-stent (0.2 ellen 1.04 mm), valamint a-szegmens (0.26 ellen 0.81 mm) is lényegesen alacsonyabbak voltak a sirolimus stent kar (P<0, 001 minden összehasonlítás).

Univariate analysis azonosította az utóeljárás referenciaátmérőjét és az utóeljárás minimális luminális átmérőjét a TLR és a céledény meghibásodásának előrejelzőjeként. A többváltozós analízis megerősítette, hogy csak az utóeljárást követő referencia Érátmérő képes önállóan előrejelezni ezeket a klinikai végpontokat (P=0,0005).

intravaszkuláris ultrahangvizsgálat

8 hónapos intravaszkuláris ultrahang adatok álltak rendelkezésre az intravaszkuláris ultrahang kohorszhoz rendelt 125 beteg közül 79-nél (48 beteg a szirolimusz karon és 31 beteg a kontroll stent karon). A kiindulási intravaszkuláris ultrahang-indexek nem különböztek a szirolimusz-eluálás és a kontroll sztentek között. A 8. hónapban a hajó és a stent térfogata hasonló volt, de a szirolimusz-csoport az átlagos luminális terület növekedését mutatta (6, 8 versus 4, 7 mm2; P<0.001) csökkentéséhez, valamint neointimal megnagyobbodás terület (0.5 ellen 2.6 mm2), valamint neointimal megnagyobbodás kötet (2.8 kontra 67 mm3) (P<0, 001 minden összehasonlítás).

Klinikai Eredmények

Bár a kórház események hasonló volt mindkét csoportban, ott volt egy jelentős, 59% – os csökkenés a kombinált végpont, a halál, miokardiális infarktus, illetve TLR (MACE) 1 év a sirolimus stent betegek (9.8% versus 24.9%; relatív kockázat, 0.39; 95% CI, 0.26 hogy 0.61; P<0.001; 3.Táblázat). A MACE csökkenését elsősorban a TLR jelentős, 74% – os csökkenése, valamint a szirolimusz stent-ben szenvedő betegek esetében a célér hiányának 55% – os csökkenése okozta. A proximális LAD szirolimusz-stentált betegek hasonló tendenciát mutattak, a kontroll betegekhez képest 50%-kal csökkent az allokális halálozás, a myocardialis infarctus és a TLR (MACE) kombinált végpontja (10,4% versus 20,6%, P=NS). Kaplan-Meier eseménymentes túlélés ábrán látható 2.

Vita

azt találtuk, hogy a betegek egyetlen FIÚ stenosis, implantáció sirolimus-eluáló sztentek, szemben a csupasz fém stent, csökken neointimal megnagyobbodás, angiographic restenosis, illetve a klinikai események, 12 hónap további kedvezőtlen események. A vizsgálatban jelen lévő léziótípusok és hosszúságok reprezentatívak a mindennapi gyakorlatban talált elváltozásokra. Ezt támasztja alá a kontroll csupasz-fém restenosis aránya 41%, ami összhangban van angiográfiai restenosis aránya 19% – 44% megtalálható a szakirodalomban LAD beavatkozás.11-16 bár az ostialis, többszörös és bifurkációs elváltozásokat kizárták, a 2%-os bináris in-stent restenosis arány a vizsgálatunkban még mindig lenyűgöző és klinikailag releváns.

Vizsgálatunk jelentős előnyt mutatott a proximális LAD elváltozásokban is, amelyekről ismert, hogy fokozott a restenosis kockázata.17-19 ebben a vizsgálatban a buzogány aránya 9,8% volt az összes LAD lézió és 10.4% proximális LAD léziók esetén a bináris restenosis aránya ellenére 2%, illetve 0%. Ezt az eltérést más kábítószer-eluáló stent vizsgálatokban is kimutatták. Bár ezeknek az eseményeknek egy része lehet de novo léziók vagy progresszív betegségek miatt, a kísérletünk túlnyomó többsége a proximális szegmensben lévő restenosis eredménye volt, amely valószínűleg “földrajzi hiányosságot” jelent a predilációs ballon és a stentált szegmens között. Mint ilyen, lehetséges, hogy pontosabb stenteléssel, hosszabb stentek használatával, rövidebb léggömbök használatával, esetleg kevésbé predilációval jobb eredmények érhetők el a jövőben.

a proximális LAD stenózis kezelése továbbra is ellentmondásos. Az izolált emlőbypass műtétet ballon angioplasztikával összehasonlító korábbi vizsgálatok hasonló túlélési arányokat dokumentáltak, de alacsonyabb reintervenciós arányokat mutattak a műtét előnyben részesítése érdekében.20,21 bár a stentelés csökkentette az ismételt eljárások szükségességét, ezáltal csökkentve a perkután és a sebészeti revaszkularizáció közötti “reintervention rést”, a műtét továbbra is csökkentette az ismételt eljárások szükségességét.7,8

egy nemrégiben randomizált vizsgálatban izolált proximális LAD stenosisban szenvedő betegek csupasz fém stenteléssel szemben a minimálisan invazív belső emlőartéria implantációval szemben.12 jelentett kiindulási jellemző hasonló volt a betegeinkéhez (átlagéletkor, 62 év; 29% cukorbetegek; átlagos ejekciós frakció, 63%; és 60% B típusú elváltozások). Stent beteg kapott átlagosan 15 mm stent volt egy referencia átmérője 3.03 mm. A 6 hónapos nyomon követés, randomizált betegek műtét kevésbé volt szükség reintervention (8%, illetve 29%, P<0.003), de nincs különbség a halál vagy a szívinfarktus. A kombinált végpont mértéke a halál, miokardiális infarktus, illetve TLR 15% – a sebészeti betegek kedvezően viszonyul a sirolimus-kezelt proximalis LAD aránya 10,4% – kal. A sebészetileg kezelt TLR aránya 8% is hasonló a TLR arány 9% (4.táblázat). Így a szirolimusz-eluáló sztentek kiküszöbölhették a műtéti és katéter-alapú beavatkozás közötti” reintervenciós rést ” az izolált proximális LAD stenosis esetén. Nem ismert, hogy ezek az eredmények megismétlődnek-e randomizált klinikai vizsgálatokban, multivessel-betegségben szenvedő betegeknél és 1 évnél hosszabb időszakokban.

korlátozások

bár ennek az alcsoport-elemzésnek az eredményei összhangban vannak a SIRIUS-vizsgálat általános eredményeivel, és nagyfokú statisztikai jelentőséggel bírnak, ez egy retrospektív vizsgálat volt. Továbbá, a használata kötelező angiographic nyomon a betegek többsége valószínűleg emelkedett a klinikai végpontok a TLR, a cél hajó revascularization, cél a hajó, ha az egyre nagyobb az esélye annak, revascularization a betegek borderline tünetek, mérsékelt angiographic restenosis. Általában, ez az elfogultság egyformán érintené a tárgyalás mindkét karját. Tekintettel azonban arra, hogy a csupasz fém stent karnak sokkal több neointimális hiperpláziája volt, és így sokkal több borderline restenotikus elváltozása volt, lehetséges, hogy ebben a csoportban több angiográfiailag vezérelt revaszkularizáció volt, mint a szirolimusz stent csoportban.

következtetések

megmutattuk, hogy a szirolimusz-elutáló stentekkel végzett LAD beavatkozás jelentősen csökkenti az angiográfiás restenózist és a klinikai eseményeket a csupasz fém sztentekhez képest. Az ismételt revaszkularizáció alacsony aránya kedvezően hasonlít a LAD-betegség bypass műtétén átesett betegek korábbi jelentéseihez. A szirolimusz stent beültetése LAD stenózisban szenvedő betegekbe a bypass műtéthez hasonló hosszú távú eredményeket eredményezhet.

ezt a vizsgálatot részben a Cordis támogatta.

lábjegyzetek

Levelezés Paul Teirstein, MD, Kardiológiai Osztály, Scripps Klinika, 10666 Torrey Pines Rd, San Diego, CA 92037. E-mail

• 1 Vander Salm TJ, Kip KE, Jones RH, et al. Mi az optimális sebészeti revaszkularizáció? Válaszok a bypass angioplasztika revaszkularizációs vizsgálatából (BARI). J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 565–572.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 2 Yusuf S, Zucker D,Peduzzi P, et al. A szívkoszorúér bypass műtét hatása a túlélésre: a 10 év áttekintése a coronaria Bypass Graft Surgery Trialists együttműködésének randomizált vizsgálataiból származik. Lancet. 1994; 344: 563–570.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 3 Varnauskas E. Survival, myocardialis infarctus, and employment status: a prospective randomized study of coronaria bypass surgery. Keringés. 1985; 72 (suppl V): V-90.Google Scholar
• 4 Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. A belső emlőartéria graft hatása a 10 éves túlélésre és egyéb szív eseményekre. N Engl J Med. 1986; 314: 1.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 5 Cameron A, Davis KB, Green G, et al. Szívkoszorúér bypass műtét belső-mellkasi-artériás oltásokkal: a túlélésre gyakorolt hatás 15 év alatt. N Engl J Med. 1996;216.MedlineGoogle Scholar
• 6 Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ. A RITA-1 vizsgálat hosszú távú eredményei: a koszorúér-angioplasztika és a koszorúér-bypass oltás klinikai és költségösszehasonlítása. Lancet. 1998; 352: 1119–1125.Google Scholar
• 7 Serruys PW, Unger F, Sousa EJ, et al. A szívkoszorúér-bypass műtét és a stentelés összehasonlítása a multivessel-betegség kezelésére. N Engl J Med. 2001; 344: 1117–1124.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 8 Rodriguez A, Rodriguez AM, Baldi J, et al. Coronaria stenting versus coronaria bypass műtét multicooker betegségben és jelentős proximális LAD stenosisban szenvedő betegeknél: az ERACI II vizsgálat eredményei. Szív. 2003; 89: 184–188.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 9 Morice MC, Serruys PW, Sousa E, et al. Egy szirolimusz-eluáló stent randomizált összehasonlítása a coronaria revaszkularizációra szolgáló standard stenttel. N Engl J Med. 2002; 346: 1773–1780.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 10 a SIRIUS nyomozók. Angiográfiás és klinikai eredmények szirolimusz-eluáló stent után, összehasonlítva egy standard stenttel, natív koszorúér-stenózisban szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 2003; 349: 1315–1323.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 11 Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, et al. A koszorúér-stentelés összehasonlítása angioplasztikával a proximális bal elülső csökkenő koszorúér izolált szűkületére. N Engl J Med. 1997; 336: 817–822.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 12 Diegler A, Thiele H, Falk V, et al. A sztentelés összehasonlítása a minimálisan invazív bypass műtéttel a bal elülső ereszkedő artéria szűkületére. N Engl J Med. 2002; 347: 561–566.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 13 Drenth DJ, Veeger NJG, Winter JB, et al. A prospektív randomizált vizsgálat, amely összehasonlítja a stentelést a szivattyún kívüli koszorúér-műtéttel a proximális bal elülső csökkenő artéria magas fokú stenosisához: hároméves nyomon követés. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 1955–1960.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 14 Goy JJ, Kaufmann U, Goy-Eggenberger D, et al. Prospektív randomizált vizsgálat, amely a sztentelést a proximális, izolált de novo bal elülső koszorúér-stenosishoz hasonlítja: a SIMA vizsgálat. Mayo Clin Proc. 2000; 75: 1116–1123.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 15 Diegeler A, Spyrantis N, Matin M, et al. Az ébredés sebészeti kezelés izolált proximális magas minőségű LAD léziók minimálisan invazív koszorúér bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2002; 17: 501-504.Google Scholar
• 16 Kastrati A, Schomig A, Elezi S, et al. A koszorúér restenosis prediktív tényezői a koszorúér stent elhelyezése után. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1428–1436.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 17 O ‘ Keefe JH, Kreamer TR, Jones PG. Izolált bal elülső csökkenő koszorúér-betegség: perkután transzluminális koszorúér angioplasztika versus stenting versus bal belső emlő artéria bypass grafting. Keringés. 1999; 100 (suppl II): II-114-II-118.LinkGoogle Scholar
• 18 Kunz RE, Hinohara T, Robertson GC, et al. A hajó kiválasztásának hatása a megfigyelt restenosis sebességre az endoluminális stentelés vagy az irányított atherectomia után. J Kardiol Vagyok. 1992; 70: 1101–1108.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 19 Ashby DT, Dangas G, Mehran R, et al. A klinikai eredmények összehasonlítása stentekkel szemben a perkután koronária beavatkozás utáni stentekkel a proximális bal elülső csökkenő versus proximális jobb és bal circumflex koszorúerek esetén. J Kardiol Vagyok. 2002; 89: 1162–1166.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 20 Hueb wa, Giovanni B, Almeida S, et al. A gyógyszer, angioplasztika vagy sebészeti vizsgálat( MASS): az orvosi terápia, a ballon angioplasztika vagy a bypass műtét prospektív randomizált vizsgálata egyetlen proximális bal elülső ereszkedő artéria stenózis esetén. J Am Coll Cardiol. 1995; 26: 1600–1605.CrossrefMedlineGoogle Scholar
• 21 Goy J, Eeckhout E, Burnand B, et al. Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descending artery stenosis. Lancet. 1994; 343: 1449–1453.CrossrefMedlineGoogle Scholar