A mai napig nincs konszenzus született a kutatók közötti kapcsolatos

1. 1) melyik réteg legfontosabb anastomotic gyógyulás;
2. 2) ha gyomor-bélrendszeri gyógyító lehet, mint a bőr gyógyító;
3. 3)

   Ha a baktériumok szerepet játszanak az anasztomotikus szivárgás patogenezisében; és

4. 4)

   Ha a helyettesítő markerek valóban információt nyújtanak az anasztomotikus gyógyulásról,

főként az ezen alanyokkal kapcsolatos ismeretek hiánya miatt.

1. 1)

   mely vastagbélrétegek fontosak az anasztomotikus gyógyulásban?

a vastagbél bélfala négy rétegből áll: nyálkahártya, submucosa, muscularis propria és serosa. Ha kolorektális reszekciót végzünk, ezek a rétegek transzszektálódnak, és anasztomózis alakulhat ki. Bár a sebészek a múltban a serosa (Lembert 1826), a serosa a nyálkahártya felületével (Czerny 1881) vagy a submucosa (Halstead 1887) varrását választották, az anasztomózis létrehozására szolgáló modern technikák, mint például a tűzőgépek, nem tesznek különbséget, és bevonják ezeket a rétegeket . Nem találtak bizonyítékot arra, hogy a kolorektális anasztomózis műtét során a kézzel varrott technikák felett bármilyen fölényt mutatnának, függetlenül az anasztomózis szintjétől . Bár megállapítást nyert , hogy a bél submucosa egy kemény rostos réteg, amely elsősorban kollagénből és elasztinszálakból áll, és a négy réteg legnagyobb szakítószilárdsága, a varratcsípés konfigurációja ritka vizsgálati alany. Mind a teljes vastagságú, mind a sero-submucosalis varratok elegendőnek tűnnek a bél mindkét oldalának anatómiailag történő elhelyezéséhez, ezáltal elősegítve a sebgyógyulást . Feltételezhető, hogy a submucosa nagy jelentőséggel bír az anasztomotikus gyógyulásban. Valójában ez a réteg a fibroblasztok forrása, amelyek a gasztrointesztinális műtét után aktívvá válnak, és kollagént helyeznek el. Daams et al. azt mutatta, hogy az everting anasztomózisok gyógyulása egy kísérleti modellben egy fibrotikus sapka kialakulásával történt a szerosális oldalon, amely mátrixot képez a fibroblasztok számára . Ez összhangban van a sebjavítás első klasszikus szakaszával: gyulladás. Itt egy fibrin mátrix képződik a haemostasis részeként, amely a sejtek beszivárgásának állványaként szolgál . Azonban a nyálkahártya szerepe teljesen elhanyagolt, ha a submucosa a bélfal legfontosabb rétege a gyógyulással kapcsolatban. A 90-es évek elején bebizonyosodott, hogy az anasztomózis az energia-anyagcsere mély és tartós csökkenését okozza, különösen a nyálkahártyában és az izomrétegekben . A legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a baktériumok szerepet játszanak az AL patogenezisében, ami akkor fordul elő, amikor a gyógyulási folyamat megszakad . Mivel a baktériumok a vastagbél nyálkahártyájában helyezkednek el, a nyálkahártya funkcióját nem szabad figyelmen kívül hagyni, sőt még fontosabb szerepet is játszhatnak, mint amit még nem ismertek. Ezenkívül bebizonyítottuk, hogy a Muc2 knockout egerek hajlamosabbak az AL kialakulására, mint a kontroll egerek, jelezve, hogy a normál nyálkahártya réteg megkönnyíti az anasztomotikus gyógyulási folyamatot .

továbbá a gasztrointesztinális nyálkahártyában a makrofágok jelentik a test legnagyobb szöveti makrofág-halmazát, és a hosszan tartó makrofág hiány vagy diszfunkció rontja az anasztomotikus gyógyulást . A makrofágok a gyulladásos válasz egyik fő tényezői, viselkedésük alapján ez a válasz vagy a sebgyógyulást károsító pro-gyulladásos (M1), vagy a sebgyógyulást elősegítő gyulladáscsökkentő (m2); az M2/M1 index eltolódása befolyásolhatja az anasztomotikus gyógyulás eredményét . Az intraluminális tartalom és a bélfal több rétege közötti kölcsönhatás külön sejttípusukkal és funkciójukkal kulcsfontosságú lehet a gyógyulási folyamat feloldásában.

összefoglalva, úgy tűnik, hogy minden réteg szerepet játszik az anasztomotikus gyógyulásban. A submucosa kötőszövetből áll, a négy réteg legnagyobb szakítószilárdsága. Ezenkívül a szerosa fontosnak tűnik a fibroblasztok mátrixának biztosításában, míg a baktériumok, a nyálka és a nyálkahártya közötti kölcsönhatás fontosnak tűnik a homeosztázis fenntartásában is, amelyben anasztomotikus gyógyulás fordulhat elő. Az anasztomotikus gyógyulás kutatásának középpontjában a gyógyulási folyamat transzmurális értékelése, valamint a bélfal rétegei közötti kölcsönhatás áll.

1. 2) Gyomor-bélrendszeri gyógyító szemben a bőr gyógyító

Már 1997-ben volt, kijelentette, hogy Thornton, hogy ellentétben a bőr gyógyítás, gyógyulás, a gyomor-bél traktus – pontosabban a bél anasztomózis – az anatómiailag elhomályosította a vizsgálat, amely lehetővé teszi, hogy a sebész bíró a művelet sikerét csak a beteg paramétereit az általános jóléthez . Nem csak ez zavaró a napi gyakorlatban, hanem annak a magyarázatnak is része lehet, hogy a gasztrointesztinális gyógyulás ismerete elmarad a bőr sebgyógyulásához képest. A sebgyógyulás klasszikus fázisait (gyulladás, proliferáció és remodelling) széles körben tanulmányozták a bőrön, és sok kutató leírja a gyomor-bélrendszeri gyógyulást e fázisok tekintetében . Igaz, hogy ez a 3 fázis létezik minden típusú szövetben, azonban jelentős különbségek vannak a bőr és a gasztrointesztinális gyógyulás között . Ezek a különbségek a kollagén és a kollagenáz aktivitására, a seb erősségére és a seb környezetére vonatkoznak. Először is, a kollagén altípusok a gyomor-bél traktusban (I, III, V) által termelt fibroblasztok és simaizom sejtek képest kizárólag i és III által termelt fibroblasztok a bőrben. A kollagenáz aktivitás fontos szerepet játszik az anasztomózisok gyógyításában, ahol a nagy aktivitás kollagén lízist okoz, ami alacsony anasztomotikus erőt eredményez az anasztomózis kialakulása után . Sebgyógyulás sokkal gyorsabb a gyomor-bél traktusban, mint a bőr, annak ellenére, hogy a lehetséges kockázatok, mint például a nyírási stressz, baktériumok, amelyek befolyásolhatják anasztomotikus gyógyulás és változások a vaszkuláris perfúzió, amelyek bőségesebb a bél környezetben . Mint korábban említettük, a serosalis réteg fontos szerepet játszik a seb erősségében, miközben a bőr gyógyításában nincs egyenértékű összetevő. Nem csak a komponensek nem hasonlóak, mindkét Szövet reakciója szintén nem azonos. Törkvist és kollégái például megpróbálták megakadályozni a CD18-függő neutrofil infiltrációt a sebgyógyulás javítása érdekében, és arra a következtetésre jutottak, hogy a neutrofilek különböző módon befolyásolhatják a sebgyógyulási folyamatot egyes szervekben, a bőr és a bélrendszer különböző eredményei alapján . A különböző eredmények egyik magyarázata a bőr és a bél kollagén szintézise közötti különbségekben rejlik, de a bőrflóra és a bél mikrobiota is teljesen eltérő, ami fontos szerepet játszhat a sebgyógyulás különbségeiben .

összefoglalva, a gasztrointesztinális – pontosabban anasztomotikus-gyógyulás jelentősen különbözik a bőr gyógyulásától. Bár vannak hasonlóságok, különösen a sebgyógyulás fázisaiban, nem lehet közvetlenül összehasonlítani ezt a két folyamatot, ezért a gasztrointesztinális anasztomotikus gyógyulást külön entitásnak kell tekinteni, amelyet részletesebben meg kell vizsgálni.

1. 3)

   a baktériumok bevonása az anasztomotikus szivárgás patogenezisébe

kísérleti vizsgálatok alapján az antibiotikumok pozitív hatása a vastagbél anasztomózis erejére. Ez azt jelenti, hogy amikor bizonyos baktériumokat gátolnak, ez valójában fokozza az anasztomotikus gyógyulást. Alverdy és kollégái egy ideje vizsgálják ezt a hipotézist, és 2013-ban jelentős szerepet javasoltak a baktériumok számára az AL patofiziológiájában . Az elmúlt években kimutatták, hogy a magas kollagenáz aktivitású virulens baktériumok hozzájárulhatnak az AL kialakulásához . Az intraluminális tartalom és a bélfal rétegei közötti kölcsönhatás kulcsfontosságú lehet az anasztomotikus gyógyulás fiziológiájában. Mivel a baktériumok a vastagbél nyálkahártyájában helyezkednek el, ez lehet az oka annak, hogy a normál nyálkahártya-összetétel nélküli egerek többet szenvedtek az AL-tól, amint azt korábban említettük. Ezenkívül kimutatták, hogy a butirát, a mikrobiota által termelt rövid láncú zsírsav (SCFA) megerősítheti a vastagbél anasztomózisokat patkányokban ( . Már 1973-ban Levison bizonyította, hogy az SCFAs gátolta a P. Aeruginosa in vitro növekedését, pontosan azt a kórokozót, amelyet később azonosítottak, hogy nagy kollagenáz aktivitással képes szövetpusztító fenotípussá alakulni . Tagadhatatlannak tűnik, hogy a baktériumok szerepet játszanak az AL patogenezisében. Ezeknek az eredményeknek azonban nincsenek klinikai következményei. Még nem tisztázott, hogy a baktériumok perioperatív antibiotikumokkal történő eltávolítása vagy bizonyos fajok probiotikumokkal történő növekedésének elősegítése javíthatja-e az anasztomotikus gyógyulást. A bélsár eltávolítása a vastagbélből a műtét előtt mechanikus bélkészítéssel érhető el. Mindazonáltal a mechanikus bélkészítmény – amelyet hagyományosan orális antibiotikumokkal együtt alkalmaztak-nem mutatott jótékony hatást az AL előfordulására több randomizált vizsgálat szerint, ezért elhagyták. A közelmúltban azonban kísérletet tettek a mechanikus bélkészítmény antibiotikumokkal vagy anélkül történő hatásának tisztázására , nagy retrospektív kohorsz alkalmazásával. Mivel az orális antibiotikumok önmagában történő alkalmazását a vizsgálatok többségében nem vizsgálták, nincs elegendő bizonyíték arra, hogy a mechanikus bélkészítéstől függetlenül bármit is megállapítsanak az orális antibiotikumokkal kapcsolatban.

összefoglalva, a rendelkezésre álló adatok alapján úgy tűnik, hogy a baktériumok szerepet játszanak az anasztomotikus szivárgás patogenezisében. További kutatásokra van szükség ahhoz, hogy teljes mértékben tisztázzuk ezt a szerepet, valamint a mikrobiotának az anasztomotikus helyszínen lévő specifikus sejtekkel és azok kiválasztódó termékeivel való kölcsönhatását.

1. 4)

   az anasztomotikus gyógyulás helyettesítő markerei

az anasztomotikus gyógyulás leggyakrabban használt helyettesítő markere az állati modellekben a feltörési nyomás (BP). Bár számos módszer létezik a BP tesztelésére, mindez a bélszegmens felfújására vagy feltöltésére szolgál az anasztomotikus helyszínen, és megméri az intraluminális nyomást, amelyen levegő vagy folyadékszivárgás figyelhető meg az anasztomózis helyén. Noha ezt az eredménymérést vitatták a szövetminták esetleges megzavarása miatt , megnehezítve a szövettani értékelést, és bár a kritikusok kijelentették, hogy a BP nem releváns mutató, mivel nem alkalmazható olyan anasztomózisokra, amelyek már szivárogtak, a kutatók továbbra is megfelelőnek tartják, mivel tényleges helyettesítő eredményt kínál: anasztomotikus erő (Delphi konszenzus 2015 júniusában, benyújtott adatok). A BP kvantitatív összehasonlítása nem érvényes a tanulmányok között, mivel a protokollok és az eszközök rendkívül eltérőek; ezért csak a BP értékeket lehet közvetlenül összehasonlítani ugyanazon vizsgálat kísérleti csoportjai között . Más mechanikai vizsgálatokat, például a mérési szakítószilárdságot vagy a szakítószilárdságot széles körben kritizálják azért, mert vagy nem elég érzékeny a korai gyógyulási szakaszban történő méréshez, technikai nehézségei miatt . Szövettani gyógyulási paramétereket gyakran jelentenek a gasztrointesztinális anasztomózisokkal kapcsolatos kísérleti vizsgálatokban, főként a bőr sebgyógyulásán alapuló tényezők osztályozásával, például gyulladásos sejt infiltráció, fibroblaszt aktivitás, kollagén lerakódás és vascularitás vagy neoangiogenezis . Ezeket a paramétereket hasznosnak tekintik az anasztomotikus hely Általános sebgyógyulási folyamatának értékelésében. Korlátozás lehet azonban, hogy az anasztomotikus vonal valódi szivárgásának vizsgálatához a szövettani értékelést közvetlenül a szivárgás helyén kell elvégezni.

a sebgyógyulásban a fibroblasztok a gyulladás során létrehozott ideiglenes mátrixot kollagénben gazdag granulációs szövetekkel helyettesítik, így a kollagén érdekes markere az anasztomotikus gyógyulásnak . Ezért más lehetséges helyettesítő markerek olyan elemzések, amelyek a kollagéntartalmat, a szintézist és a lebomlást mérik . A kollagén mennyiségi meghatározását gyakran a hidroxiprolin-tartalom mérésével végzik, mivel ez az aminosav a kollagén kivételével kevés fehérjében található meg . Bár hidroxiprolin-tartalom tekinthető tájékoztató a mennyiségű kollagén, nem nyújt információt a kollagén altípusa, az érettség, a kollagén, ezért nem feltétlenül a szövet erősségét, mivel ez a hazugság több, a típus, a minőség pedig a kollagén jelen van a anastomotic szövet . Az I. és III. típusú kollagén százalékos arányának elemzésére szolgáló, digitális képalkotással kombinált Sirius Red festéssel kimutatható a fiatal és érett kollagén aránya . Hátránya ennek a technikának – és minden immunhisztokémiai elemzésnek -, hogy ez egy nem kvantitatív módszer, azonban, megtalálja az adott helyet a szövetben, ahol a kollagén lerakódása megtörténik, és a jelenlegi számítógépes képalkotó technikák segíthetnek a kollagén különböző altípusainak számszerűsítésében . A kollagén lebomlása a Mátrix Metalloproteinázokon (MMP) keresztül közvetíthető, ami a mátrix lazulását eredményezi, ami AL-t eredményezhet . Az MMPs kollagenáz aktivitása – különösen az MMP9 az AL – hoz kapcsolódik-mennyiségi zselatin zymográfiával mérhető . A baktériumok és gyulladásos mediátorok mérésének térbeli és regionális összefüggéseit itt is figyelembe vesszük; a szövetek feldarabolásakor a teljes szövetminta átlagát kapjuk, míg a legfontosabb intézkedés valószínűleg a nekrózis és a szivárgás helyén van. Bebizonyosodott azonban, hogy meg lehet különböztetni az anasztomotikus szövethez kapcsolódó bél mikrobiota összetételének változásait és a luminális tartalomhoz kapcsolódó mikrobiotát .

összefoglalva, az állati modellekben az anasztomotikus gyógyulás gyakran használt helyettesítő markerei a nyomás, a szakítószilárdság és az Általános szövettani vizsgálat. Más további elemzéseket használnak a konkrét kutatási kérdés megválaszolására, de új technikákra van szükség az anasztomotikus gyógyulási folyamat további betekintéséhez.