az A kifejezés, keskeny QRS tachycardia azt jelzi, hogy az egyének egy QRS időtartama legfeljebb 120 ms, míg a széles QRS-tachycardia utal, hogy tachycardia egy QRS-duration >120 ms.1 Keskeny QRS-komplexusok miatt gyors aktiválási a kamrák keresztül a His–Purkinje-rendszer, ami arra utal, hogy az eredete a ritmuszavar vagy felett belül A csomag. Azonban a korai aktiválása A csomag is előfordulhat nagy septum kamrai tachycardia (VT), ami viszonylag keskeny QRS-komplexek 110-140 ms.2 Széles QRS tachycardias lehet VT, pitvari tachycardia (SVT) végzése, a tawara-blokk (BBB) aberráció, vagy egy tartozék út, valamint a számla 80%, 15%, illetve 5% – ában, ill.3 a VT helyes diagnózisa kritikus fontosságú a kezelés szempontjából, mivel a téves diagnózis és az SVT-hez általában használt gyógyszerek alkalmazása káros lehet a VT-ben szenvedő betegek számára.4

ebben a cikkben a klinikai gyakorlatban tapasztalt differenciáldiagnosztikai módszereket tárgyaljuk. A szöveg elsősorban az SVT-ről szóló, nemrégiben közzétett ESC iránymutatásokon alapul.1

rendszeres tachycardiák

rendszerint a széles QRS tachycardia alapértelmezett diagnózisának VT-nek kell lennie, amíg másképp nem bizonyított. A VT-t tachycardia (>100 BPM) – ként definiálják, három vagy több egymást követő ütéssel, amelyek a kamrákból származnak.5,6 Differenciáldiagnózisok közé (1. táblázat): 7

• SVT a BBB. Lehet, hogy ez adódhat a már meglévő BBB, vagy a fejlesztés aberrancy során tachycardia, ismert, mint a fázis, 3 blokk, amely gyakrabban van egy jobb tawara-blokk (RBBB) minta miatt a hosszabb refrakterperiódus a jobb tawara.
• SVT antegrade vezetéssel egy olyan AP felett, amely részt vesz az áramkörben (antirom atrioventricularis re-entrant tachycardia), vagy az AF, fokális pitvari tachycardia/flutter vagy atrioventricularis nodalis re-entrant tachycardia során.
• SVT a gyógyszerek vagy elektrolitzavarok által kiváltott QRS intervallum kiszélesedésével. Az IC és IA osztályú gyógyszerek a vezetőképesség használatfüggő lassulását okozzák, a III. osztályú gyógyszerek pedig nagyobb mértékben meghosszabbítják a refraktoritást A His-Purkinje szövetben, mint a kamrai szívizomban. Mindkettő atipikus BBB morfológiákat eredményezhet az SVT során, amelyek utánozzák a VT-t.
• apikális kamrai ingerlés, pacemakerrel összefüggő végtelen hurokos tachycardia és műtárgyak utánozhatják a VT-t is.

elektrokardiográfiás differenciáldiagnózis

Ha a QRS morfológiája azonos a sinus ritmus és tachycardia során, akkor a VT nem valószínű. Azonban tawara-re-entrant VTs, magas septum VTs kilépés közel a vezetési rendszer lehet hasonló morphologies, hogy a sinus ritmus. A kontralaterális BBB minta jelenléte a sinus ritmusban inkább a VT-re utal.

atrioventricularis disszociáció

az atrioventricularis disszociáció vagy a capture/fusion ütés jelenléte a 12-ólom EKG-ban a tachycardia során a VT legfontosabb diagnosztikai jellemzői (2.táblázat). Az atrioventricularis disszociációt nehéz lehet felismerni, mivel a P hullámokat gyakran széles QRS és T hullámok rejtik el széles QRS tachycardia esetén. A P-hullámok általában kiemelkedőbbek az alsóbbrendű vezetékekben és a módosított mellkasi ólom elhelyezésében (Lewis lead).3 a pitvari és a kamrai események közötti összefüggés a legtöbb SVT-ben 1:1 vagy nagyobb, azaz több pitvari, mint kamrai ütem. Az atrioventricularis nodalis re-entrant tachycardia 2:1 vezetéssel társulhat, de ez ritka.8 Bár a VA-vezetőképesség a VT-ben szenvedő betegek legfeljebb 50% – ánál és 1:1 relációban lehetséges, a legtöbb VT-nek <1:1, azaz több QRS-komplexe van, mint a P-hullámoknak.

QRS Duration

a QRS duration >140 ms with RBBB or >160 ms with left bundle branch block (LBBB) pattern sugges VT. Ezek a kritériumok nem segítenek megkülönböztetni a VT-t az SVT-től bizonyos beállításokban, például előre izgatott SVT-ben, vagy amikor IC vagy ia osztályú antiarrhythmiás gyógyszereket adnak be.9

nyitott új lapon
nyitott ppt

nyitott új lapon
nyitott ppt

QRS tengely

mivel VT áramkörök, különösen a MI vagy cardiomyopathiák, gyakran kívül esnek a normál his–Purkinje hálózat, jelentős tengely eltolódások valószínű, hogy lehetővé teszi a diagnózist. Az ABERRANCIÁBAN szenvedő SVT-betegeknél a QRS tengely -60° és +120°között van. A szélsőséges tengelyeltérés (-90° – tól ±180° – ig) erősen jelzi a VT-t RBBB és LBBB jelenlétében.7

a Mellkas Vezető Konkordancia

a jelenléte, A negatív mellkasi vezető konkordancia (azaz amikor minden QRS-komplexek vezet V1–V6-os negatív) szinte diagnosztikai VT, egy sajátossága >90%, de csak akkor van jelen, 20% – a VTs – (1.Ábra). A pozitív konkordancia jelezheti a VT – t vagy az antidromikus tachycardiát, amely bal hátsó vagy bal oldalsó kiegészítő útvonalat használ.10

Jobb tawara-Blokk Morfológia

a V1 vezet, tipikus RBBB aberrancy van egy kis kezdeti r’, mivel a RBBB a magas septum aktív elsősorban a bal septum csomag. Ez azt jelenti, hogy az RSR”, rSr “vagy rR” minták nyilvánvalóak az ólom V1-ben. A VT-ben azonban az aktiválási hullámfront az LV-től a jobb prekordiális V1-vezetésig halad oly módon, hogy egy kiemelkedő R hullám (monofázisos R, Rsr’, kétfázisú qR komplex vagy széles r >40 ms) gyakrabban látható.11 ezenkívül egy kettős csúcsú R hullám (m minta) az ólom V1 – ben előnyben részesíti a VT-t, ha a bal csúcs magasabb, mint a jobb csúcs-az úgynevezett “nyúl fül” jel. A magasabb jobb nyúl fül jellemzi RBBB aberrancy de nem zárja ki VT.

a V6 ólomban kis mennyiségű normál jobb kamrai feszültséget irányítanak a V6-tól. Mivel ez egy kis vektor az RBBB aberranciában, az R:S arány > 1. A VT-ben a jobb és a bal kamrai feszültség egy része a V6-tól távol helyezkedik el, ami R:S ratio < 1 (rS és QS minták). RBBB morfológia r:s Arány <1 a V6-ban ritkán fordul elő SVT-ben aberranciával, főleg akkor, ha a betegnek bal tengelye eltérése van a sinus ritmus alatt.

nyitott új lapon
nyitott ppt

nyitott új lapon
nyitott ppt

differenciáló fascicular VT az SVT-től bifascicular block (RBBB és bal elülső Hemi) nagyon nehéz. Az SVT-t ebben az összefüggésben jelző jellemzők közé tartozik a QRS >140 ms, r’ a V1-ben, általános negatív QRS az aVR-ben és R/S arány >1 a V6-ban.

Open in new tab
Open ppt

bal Bundle Branch Block Morfológia

A V1 lead, a jelenléte széles R hullám, elmosódott vagy hornyolt downstroke az S hullám késleltetett nadir az S hullám erős előrejelzői VT ugyanazokat az okokat, mint az RBBB.11

a V6 ólomban az oldalirányú prekordiális vezetékekben nincs Q hullám a valódi LBBB-ben. Bármely Q vagy QS hullám jelenléte az ólom V6-ban kedvez a VT-nek, jelezve, hogy az aktivációs hullámfront távolodik a bal kamrai apikális helytől.

számos algoritmust fejlesztettek ki, hogy megkülönböztessék a VT-t az SVT-től.12-14 a legelterjedtebb a Brugada algoritmus és a Vereckei algoritmus, mely egyetlen aVR-ólmot használ.12,13,15

Rs intervallum a Prekordiális vezetékben

az RS komplex hiánya a prekordiális vezetékben, azaz csak R és S komplexek láthatók az EKG-n, csak a VTs-ben található (2. ábra). Az Rs komplex minden SVT-ben megtalálható, a VTs 74% – ában. Az aberráns vezetéssel rendelkező SVT-nek >100 ms intervalluma van az R hullám kezdete és az S hullám legmélyebb része között a leghosszabb időtartam alatt, függetlenül a tachycardia morfológiájától.15 a VTs körülbelül fele rs intervallum ≤100 ms, a másik fele RS intervallum >100 ms. a Brugada et al. az algoritmus érzékenysége és specifikussága 98,7%, illetve 96,5%.12

Megnyitás új lapon
Megnyitás ppt

QRS Komplexum az aVR Vezető

A sinus ritmus, valamint az SVT, a hullámfront a depolarisation távolodik az aVR vezet, így egy negatív QRS komplexum az aVR vezető néhány kivételtől eltekintve, pl. gyengébb miokardiális infarktus. Ezzel szemben a kezdeti R hullám (Rs komplex) jelenléte az aVR ólomban VT-t javasol (3.ábra). A Vereckei et al. az algoritmus 91,5% – os teljes pontosságot mutat a VT diagnózisában.13

R-hullámvasút az ólom II ≥10 ms

Ez a potenciális előnye, hogy a lead II könnyen beszerezhető, és szinte mindig az EKG ritmusszalagokat rögzíti a beállításokat, pl. EKG monitorozás a sürgősségi szobákban és az intenzív osztályon. Az ólom II-ben egy R-hullám csúcsidő ≥5.perc: védőjáték, védőjáték, 93% – os érzékenység és 99% – os specificitás a VT azonosításához (1. ábra).10,16

minden kritériumnak vannak korlátai. Számos feltétel, mint például a köteg ág újra belépő tachycardia, fascicular VT, VT kilépési hely közelében a His-Purkinje rendszer és széles QRS tachycardia során előforduló antiarrhythmiás gyógyszeres kezelés, nehéz diagnosztizálni a morfológiai kritériumok említett. Ez a legkifejezettebb a szeptális területekről, különösen a Purkinje területekről és a szeptális kiáramlási traktus régióiból származó VT-ben.17 a bal hátsó fascicular VT, az idiopátiás bal kamrai VT leggyakoribb formája, gyakran tévesen diagnosztizálják SVT-ként az RBBB-vel és a bal elülső hemiblock aberrációval.2

Megkülönböztetése VT, s antidromic pitvar-kamrai re-entrant tachycardia rendkívül nehéz, mert a QRS morfológia a antidromic pitvar-kamrai re-entrant tachycardia hasonló a VT származó, a beillesztése a tartozék út a kamrai szívizom. A differenciáldiagnózisra 267 széles QRS tachycardia analízisén alapuló algoritmust hoztak létre, amely VT-ből és antiromiás atrioventricularis re-entrant tachycardiából áll. Az elemzésből származó kritériumok 75% – os érzékenységet és 100% – os specificitást mutattak, és az algoritmust egy másik vizsgálatban validálták, de a tapasztalat még mindig korlátozott.18,19

számos független vizsgálat kimutatta, hogy a különböző EKG-alapú módszerek sajátosságai 40-80%, pontossága ~75%.2,10,19 – 22 hasonló, ~75% – os diagnosztikai pontosság érhető el könnyedén azáltal, hogy minden széles QRS tachycardiát VT-nek tekintünk, mivel csak 25-30% az SVTs. Ezen algoritmusok integrálására szolgáló feltörekvő megközelítések pontosabb pontozási rendszerek biztosítása érdekében kerülnek értékelésre.23

Open in new tab
Open ppt

A 4.ábra az idiopátiás kamrai tachycardia EKG morfológiáját mutatja be különböző származási helyekkel24 és az 5. ábra a hegekkel kapcsolatos VT eredetének lokalizációját mutatja.25

elektrofiziológiai vizsgálat

bizonyos esetekben, mint például a QRS határidejű tachycardiák és / vagy atrioventricularis disszociáció hiányában elektrofiziológiai vizsgálat szükséges a diagnózishoz.26

szabálytalan tachycardiák

szabálytalan kamrai ritmus leggyakrabban Af, multifokális pitvari tachycardia vagy fokális pitvari tachycardia/pitvari flutter változó atrioventricularis vezetéssel, és mind keskeny, mind széles QRS komplexek összefüggésében előfordulhat. Ha az AF gyors kamrai sebességhez kapcsolódik, ennek a kamrai válasznak a szabálytalansága kevésbé könnyen észlelhető, és rendszeres SVT-ként tévesen diagnosztizálható.16 Ha a pitvari sebesség meghaladja a kamrai sebességet, akkor általában pitvari flutter vagy pitvari tachycardia (fokális vagy multifokális) van jelen. Polimorf VT és ritkán monomorf VT is lehet szabálytalan. Időnként a junctional, nem re-entrant tachycardia változó sebességgel járhat.

a szabálytalan széles QRS tachycardia differenciáldiagnózisa vagy előre gerjesztett Af vagy polimorf VT vagy pitvari aritmia, változó blokkkal az aberrancia összefüggésében. Az előre gerjesztett Af szabálytalanságként, változó QRS morfológiaként és gyors kamrai sebességként nyilvánul meg a kiegészítő útvonal rövid RP-je miatt. A változó QRS morfológia különböző fokú fúziót eredményez mind a kiegészítő útvonal, mind az atrioventricularis csomópont (vagy két kiegészítő út) aktiválása miatt, ami szintén a delta hullám szélességének változását eredményezi. A kamrai sebesség általában magasabb, mint a nem előre gerjesztett AF-ben.28