vita

a Bungarus nemzetség orvosi jelentőségét, tagfajait, a délkelet-ázsiai fizikai jellemzés részleteit a 19.század elején írták le.1,2 azt hitték, hogy a közönséges krait (B caeruleus) mérge az agytörzsben lévő létfontosságú központok depresszióját okozza, és hemolizineket és haemorrhaginokat tartalmaz.1

jelenleg nyilvánvaló, hogy a bungarotoxinok blokkolják az átvitelt a neuromuszkuláris csomóponton.7,15 a halálozási arány 77% között 35 bizonyult gyakori krait harap India16 és halálesetek 27 betegek, akik csak a hagyományos kezelés Sri Lanka5 számoltak be az év 1954 és 1987 sorrendben. A múltban végzett terepi felmérések és esettanulmányok leírták a Srí Lanka-i általános krait harapás ökológiáját, epidemiológiáját és néhány klinikai aspektusát.3,4,5,7,17 egyes tanulmányok arra a következtetésre jutottak, hogy Srí Lankán a kígyómarás okozta halálesetek 97% – a a közönséges krait és Russell viperaharapásának volt köszönhető.10 1996.18-ban Srí Lankán 27 082 kígyómarásról és 164 halálesetről számoltak be, azonban a különböző kígyók okozta harapások és halálesetek előfordulási és előfordulási adatai nem állnak rendelkezésre az Országos statisztikákban. Mindazonáltal az Általános Kórház legfrissebb statisztikái, az Anradhapura a fajspecifikus kígyómarás előfordulását mutatta, mint Russell vipera 48%, nem mérgező kígyók 33%, közönséges krait 9%, púpos orrú Vipera 7%, kobra 2%. Ez a tanulmány a Srí Lanka-i közös Krait-envenoming legnagyobb tanulmánya, amely jelentős eredményeket tárt fel, amelyeket érdemes további megbeszélésekre és vitákra.

a közönséges krait egy nocturnally aktív, szárazföldi kígyó, amely az emberi lakások közelében él, de természeténél fogva nem gonosz.3 a házakba kúszik a föld felett vagy a tetőn keresztül, és arboreális tendenciákat mutat.1,3,4,7,13 a jelen tanulmány igazolja ezeket a tényeket, de azt is megállapította, az alkalmi nappali harapás és harapás a fák tetején. Mások azt is megfigyelték, hogy a harapások éjszaka fordulnak elő, miközben az áldozatok alszanak.1,3,4,7,8 miért szeret a kígyó az emberi lakásokba kúszni, és hogy hogyan válik az ember áldozatává, még nem kell dokumentálni. A közönséges krait általában kis kígyókkal táplálkozik.1,3 azonban a krait vonzza egerek, patkányok, és gekkók, amelyek bőséges házak.1,3 alvás közben az embereket megharaphatják a véletlen kezelés vagy a kígyó felborulása miatt, vagy az emberi test kitett részeit tévesen azonosíthatják zsákmányként. Ezek lehetnek provokatív tényezők a krait harapáshoz, annak ellenére, hogy a közös krait természetesen közömbös marad. A közönséges krait harapás szezonális mintázatát az 1,3,4 párzási viselkedéssel magyarázták, de a jelen tanulmány kimutatta, hogy a változó környezet, például az eső és a súlyos aszály, mint hozzájáruló tényezők befolyásolják.

a hasi fájdalom a jelen vizsgálatban megfigyelt és más szerzők által említett fontos és megmagyarázhatatlan tünet.7,8,16,17 ha a beteg nem ismeri a harapást, és éjszaka colicky hasi fájdalommal ébred, főleg az epigastriumban, akkor az orvosok tudatosságának hiánya miatt tévesen diagnosztizálhatók. A tünetért felelős lehet a submucosalis vérzés kimutatása a gyomorban akut halál esetén. Azonban a gyomor-eróziók sok necropsiában történő megállapítása akut stresszhez kapcsolódhat.

foltos vérzés a többi szervben és mellékvese vérzés olyan betegeknél, akiknél a halál előtti sokk alakult ki, közvetlenül összefügghet az envenoming-szal vagy egy másodlagos megnyilvánulással. Ennek ellenére a múltban néhány vérzéses hajlamról számoltak be.19 jelentős számú betegnek volt myalgia, de a létesítmények hiánya megakadályozta a mioglobin plazmában és vizeletben történő vizsgálatát. Az Anuradhapura-I öt gyakori krait-harapás korábbi vizsgálata myoglobinaemiát mutatott egy myalgiában szenvedő betegnél.7 A maláj krait (Bungarus candidus) által megkörnyékezett betegek közül az egyiknek általános izomfájdalma és érzékenysége volt.20 ezek arra utalnak, hogy a preszinaptikus foszfolipáz A2 rhabdomyolysist okozhat. A jelenlegi betegek egyikének sem volt vese következménye a rhabdomyolysisnek. A kérdés az, hogy egy hasonló folyamat befolyásolja-e a gyomor és a bél simaizmait, hogy hasi fájdalmat és perces vérzést okozzon?

súlyos légzési bénulást észleltek a betegek számának felénél, és asszisztált szellőztetés nélkül haltak volna meg. Hasonló eredményekről számoltak be egy korábbi vizsgálatban, amelyben ötből két betegnek asszisztált szellőztetésre volt szüksége, és ez megértést ad nekünk a túlélési esélyről az envenoming természetes fejlődésében a közös krait harapásban.7 Hamarosan létrehozása után az intenzív osztályon, a Anuradhapura, egy tanulmány során egy sor 30 betegek, akik kezelték a gépi szellőzés az 1990-es időtartam szellőztetés mozgott nyolc óra 10 nap (medián 33 óra), ami hasonló időtartama alatt a jelen sorozat.11 a légzési bénulás kialakulásának gyorsasága a jelen vizsgálatban 30 perctől 50 óráig széles skálát mutatott, egy másik tanulmány pedig héttől 12 óráig terjedő időtartamot mutatott.15

a kobra harapással összehasonlítva, amely 30 perc alatt megölhet egy embert, az envenoming előrehaladása lassú lehet, ha alkalmanként krait harapás történik.1,7

a hypokalaemia jelensége magyarázatra szorul. Egy korábbi vizsgálatban hypokalaemiát figyeltek meg három betegnél, és úgy vélték, hogy a hyperventiláció következtében a légzőszervi alkalózis okozta.11 a hypokalaemiát az asszisztált szellőztetés során a légzés sebességének és térfogatának beállítására szolgáló mutatónak tekintették.11 a hypokalaemia incidenciája azonban nagyon magas volt a jelen vizsgálatban, és metabolikus acidózissal járt, még akkor is, ha normális vérgázok voltak. A legvalószínűbb magyarázat a kálium sejtekbe történő belső eltolódása a β-adrenerg stimuláció miatt az autonóm diszfunkció következtében.21 a hormonok, például az inzulin, a renin és az aldoszteron miatt azonban ki kell zárni a K+ és H+ külső veszteségeit és belső eltolódását.

a késleltetett neuropathia különbözik az akut neuromuszkuláris bénulástól, és szerkezeti károsodást igényel az idegrostban, az idegvégződésben vagy a demielinizációban. Egy esetjelentés kiemelte a szimmetrikus disztális motoros neuropathiát Ceylon krait harapás után 1988.22 a neurotoxinok valószínűleg ultrastrukturális károkat okoznak a motoros idegvégződésekben.23 mind a paraszimpatikus, mind a szimpatikus autonóm rendszerek gerjesztése magyarázza a legtöbb klinikai megnyilvánulást, mint például a fokozott váladék, a tágult pupillák, a tachycardia és a magas vérnyomás. A maláj krait harapásban szenvedő betegben a paraszimpatikus rendellenességek miatt kitágult pupilla, izzadás, tachycardia és magas vérnyomás alakult ki.20

a szenzorium megváltozását és a mély kómás állapotba való progressziót nem egyszerűen az agyi hipoxémia és a súlyos neuromuszkuláris bénulás miatti zárt helyzet magyarázza. Ezek a betegek jól oxigenizáltak voltak, és az agytörzsi funkció tesztjei negatívak voltak. Ezenkívül a kapcsolódó anterográd memóriavesztés erősen utal az agyi funkciók széles körű depressziójára. Ezeknek a megfigyeléseknek a dokumentációja kevés a szakirodalomban. Egy beteg Ceylon krait harapással mélyen eszméletlen maradt a halálig.12

az Indiában gyártott polivalens antivenom kétséges hatékonysággal rendelkezik a neuromuszkuláris és légzőszervi bénulás visszafordításában.7,8,17 a Theakston et al egyértelműen mutatja a venom antigenaemia clearance-ét intravénás polivalens antivenommal.7 nem volt hatással a kötött antigénre a neuromuszkuláris csomópontokban, amelyek meglehetősen gyorsan előfordulnak az envenoming során, de semlegesíti a vérben lévő nem kötött mérget. Ezt a fogalmat támasztja alá, hogy nincs összefüggés a vizsgálat során megfigyelt légzés helyreállása és a beadott antisera dózisa között. Az erősen áthatolhatatlan monospecifikus antivenom kialakulása a helyi fajokkal szemben a kötött méreg ellen visszafordíthatja az elhúzódó neuromuszkuláris bénulást. A neuromuszkuláris csomópontra jelölt méreg eltávolítására alkalmas gyógyszer megtalálását sok munkavállaló fontolóra vette. Antikolinészterázt vizsgáltak, és két gyakori krait-harapás esetén nem találtak előnyt a bénulás visszafordításában, és ezt egy nemrégiben végzett vizsgálatban hat betegen végzett neurofiziológiai vizsgálatok is megerősítették.7,15 az antikolinészteráz azonban drámai javulást eredményezett egy betegnél a Malayan krait harapás után.20

az ázsiai kobra Neurotoxinjai túlnyomórészt posztszinaptikusak, hatásuk antikolinészteráz alkalmazásával visszafordítható.24 ezért a preszinaptikus hatású új gyógyszer kifejlesztése hasznos lehet a közös krait harapásokban, nem pedig az antikolinészteráz további tesztelése.

az eddig tárgyalt átfogó kép meghaladja a β-bungarotoxin, a foszfolipáz A2 preszinaptikus neuromuszkuláris blokkjának hatását. Tanulmányok szerint 16 izotoxin létezik a β-bungarotoxin családban.25,26 antikoaguláns és neurotoxikus aktivitást találtak a közönséges krait méregből izolált proteinben, amelyet szekvencia-és kristályszerkezeti meghatározásnak vetettek alá.27 a foszfolipáz A2 enzimet sok kígyó osztja meg, és számos hatása van, beleértve a hemolízist, az értágulást, a rabdomiolízist, valamint az endogén autokoidok felszabadulását a neuromuszkuláris blokkolás mellett.28 további vizsgálatok venom toxikológia megkönnyítené a megértése az általános képet krait harapás.

Ez a tanulmány olyan tényezőket azonosított, mint a rossz újraélesztés, a kórházi felvétel késleltetése, valamint a Srí Lanka-i közös krait-harapás halálához hozzájáruló szövődmények. A kórházak intenzív ellátásának javítása, a klinikai tanfolyam tudatosítása, valamint a szövődmények előrejelzése és kezelése leküzdheti a morbiditást. A nagy kockázatú populációk oktatása a közös krait harapási mintájáról és a megelőző intézkedésekről valószínűleg csökkenti a kígyómarás előfordulását.