1. Optikai lemez sápadtság meghaladja a köpölyözés.

különböző sértések fordulhatnak elő a látóidegben, és szemészeti szempontból sápadtság, atrófia, köpölyözés és bevágás formájában nyilvánulhatnak meg. Messze a leggyakoribb látóideg-megbetegedés a glaukóma.

a glaukóma egy nagyon jellegzetes barlangos atrófiát mutat be, amelyet általában “köpölyözés” vagy “bemetszés” – nek neveznek.”Ez a megkülönböztető neuropathia bemutatja a bővítés az optikai lemez kupa—lehetőleg a gyengébb, valamint superior régiók—a kibővített függőleges köpölyözés mintát, majd kompromisszum vagy tönkretétele a neuroretinal felni.

ebben a krónikus betegségben általában hiányzik a sápadtság. A felni szövet továbbra is jól perfundált, bár fokális károsodás fordul elő, hogy a superior és alsóbbrendű neuroretinális perem.

alkalmanként a betegek glaukómás típusú látóidegekkel rendelkeznek, és további tulajdonságokkal rendelkeznek, például sápadtsággal, amelyek egy másik állapot teljes vagy egy entitás jelenlétét jelzik a glaukóma mellett. Számos klinikai entitás és helyzet is van, amelyekben a látóideg sérülhet, felületesen hasonlít a glaukómára. Elengedhetetlen, hogy helyesen megkülönböztessük ezeket a nem glaukómás neuropátiákat a glaukómától.

van optikai lemez sápadtság?
az optikai lemez elhomályosodásának azonosítása néha nehéz, ha az Állapot finom, vagy vannak olyan média-és szürkehályog-problémák, amelyek rontják az ítéletet. Kihívást jelenthet az is, hogy megkülönböztessük a valódi lemez sápadtságát a mimikáktól. Például a szürkehályog kivonása után a természetes lencse fénycsökkentő tulajdonságai elvesznek. A korong sápadtnak tűnhet, de nincs idegműködési zavar—ez az úgynevezett “pseudophakic pseudopallor” , és lehet elég zavaró, félrevezető.1

egyoldalú esetekben segíti az egyes lemezek fényképezését és egymás melletti összehasonlítását. Ennek során az egyik szemében az optikai lemez elhalványulása könnyebben azonosítható, még akkor is, ha finom.

2. Relatív lemez sápadtság, O. D. (balra) az O. S.-hez képest (jobbra). A bal szem nagyobb sápadtsága optikai atrófiát jelez.

Optic atrophia, optic disc pallor, ritkán létezik elszigetelten. Mint ilyen, feltétlenül meg kell keresni a kapcsolódó látóideg-diszfunkciót, hogy elkülönítsük az utánzó körülményeket a valódi optikai atrófiától.

a valódi optikai atrófiát jelző asszociációk közé tartozik a látótér elvesztése, a látásélesség csökkenése, a dyschromatopsia, a relatív afferens pupilla defektus (egyoldalú vagy aszimmetrikus) és a retinális idegrostréteg károsodása. Ilyen rendellenesség hiányában meg kell kérdeznie, hogy a betegnek valódi optikai atrófiája van-e.

Az optikai lemez elhomályosodása, amely optikai atrófiát jelez, inkább megállapítás, mint diagnózis. Azonosításkor magyarázatot vagy okot kell keresni. A sápadtság kifejezést soha nem szabad cavalierly használni. Vagyis soha ne írja meg, hogy látja vagy gyanítja a lemezt a beteg diagramján, kivéve, ha az OK kivizsgálására kerül sor. Ha nincs magyarázata a lemez elhomályosodására, megfelelő neuroimagingot kell kapnia. Ha nem vizsgáljuk meg a lemez elhomályosodását, az hasonló a betegdiagramon való íráshoz: “úgy gondolom, hogy a betegnek agydaganata lehet … de úgy döntök, hogy semmit sem teszek ellene.”

számos oka a látóideg-sorvadás, beleértve a közvetlen tömörítés, az ideg-vagy kereszteződését által laesio, infarktus, a trauma, a toxicitás gyulladás, beszivárgás, anyagcsere zavar, hogy csak néhányat említsünk.

Nyomóelváltozások, melyek a lemez elhomályosodását okozzák
a kompressziós neuropathia tömeges elváltozással gyakran diszk sápadtságot és optikai atrófiát eredményezhet. A hosszan tartó kompresszió optikai atrófiát eredményez, amely az idegfej elhomályosodásával és/vagy köpölyödésével járhat. Az optociliáris biztosítékok a lemez margóján is megfigyelhetők.2,3 gyakran a látóideg fejének progresszív köpölyödése növekszik, kissé hasonló a glaukómában látotthoz.4-6 a glaucomatous optic atrophia fő megkülönböztető tényezője a fennmaradó neuroretinális perem elhomályosulása a kompressziós neuropátiában.

3. Ugyanaz a beteg, mint fent, kicsit voltporális látótér-hiba, amely a chiasmal tumor másodlagos.

emellett jelentősebb neuroretinális perem kompromisszum van a glaukómában előforduló, de nem kompressziós léziókban előforduló bemetszés formájában, ahol a csésze növekedése szimmetrikusabb a sápadtsággal. A kompressziós léziókkal összefüggő térhibák közé tartoznak a központi scotomák, az íves vagy altitudinális hibák, a paracentrális scotomák, a mező szűkületei és a függőleges hemianopikus vonalat tiszteletben tartó hibák.

a látóideg közvetlen behatolása a kompressziós optikai neuropátia kompromisszumos mechanizmusa. Leggyakrabban ez a pályán belüli térfoglaló tömegből ered; bár előfordulhat az optikai chiasm vagy a suprasellar ciszterna. Ezekben az esetekben a beteg valószínűleg függőlegesen orientált látótérvesztéssel jár.

kapcsolódó Feltételek összenyomó optikus neuropátia a következők: dolichoectatic carotis; mucocele; pajzsmirigy ophthalmopathia; daganatok, beleértve a látóideg gliomák, ideg hüvely meningiomas, dermoid ciszta, neurilemmomas (schwannomas), valamint orbitális áttétek; érrendszeri rendellenességek, mint például a cavernosus haemangioma, lymphangioma, egyszerű vénás varix, arteriovenosus malformatio, carotis aneurysma, illetve nyaki cavernosus fistula; gyulladás, beleértve az orbitális cellulitist és az orbitális pseudotumort; Wegener granulomatosisát; és subperiostealis vagy intraorbitális vérzés.7-16

ennek az állapotnak a patogenezise az ideg mechanikai összenyomódása, amely az axoplazmatikus áramlás stagnálását indukálja az egyes neuronokban—mind az axoplazmatikus szállítás lassú, Mind Gyors fázisaiban. Ez az axoplazmatikus pangás az axonok későbbi duzzadását, valamint intracelluláris folyadékok, lipidek és fehérjék szivárgását okozza a prelamináris optikai lemez extracelluláris térébe.

4. Inferior ívelt hiba, amely összhangban volt a glaukóma.

az érrendszeri változások másodlagosan fordulnak elő, mivel a központi retina vénán keresztül történő vénás vízelvezetést a folyamatos mechanikai stressz akadályozza. Mivel ez a folyamat továbbra is fennáll, a normális neurális mátrix hipoxia és disorganizációja következik. Ha nem kezelik, az optikai atrófia végül következik be. Az atrófia lehet teljes vagy ágazati.

1998-ban David Greenfield, M. D. és kollégái publikáltak egy szeminális tanulmányt arról, hogy mely glaukómás betegeknek van szükségük neuroimagingra.Retrospektív analízisükben a glaukómás betegeket hasonlították össze, akiknek normális intraokuláris nyomásuk volt (IOP), és értékelésük részeként neuroimagingen mentek keresztül (a normál IOP miatt) olyan betegekkel, akiknél kompressziós elváltozásokat diagnosztizáltak.

megjegyezték, hogy a normál feszültségű glaukómával diagnosztizált betegek közül egyiknek sem volt Neuroradiológiai bizonyítéka az elülső látási út tömeges elváltozására. Azt is megállapították, hogy a tömeges elváltozásokkal rendelkező kontrollcsoporthoz képest a glaukómában szenvedő betegek idősebbek voltak, valamint jobb látásélesség, a neuroretinális perem nagyobb függőleges vesztesége, gyakoribb lemezvérzések, kevesebb neuroretinális perem elhomályosodása és több idegszál-köteghiba igazodik a vízszintes középvonal mentén.

ezzel szemben, azok a betegek tömege elváltozások az elülső vizuális út jellemzően az 50 éves kor, majd kiállított egy látásélesség kevesebb, mint 20/40, függőlegesen igazított látótér hibák, valamint optikai lemez sápadtság meghaladja a köpölyözés (1.ábra). Arra a következtetésre jutottak, hogy a fiatalabb életkor, a látásélesség alacsonyabb szintje, a függőlegesen igazított látótérhibák és a neuroretinális perem elhomályosodása inkább a kompressziós tömeg elváltozására utal, mint a glaukóma.

Case Examples
Case 1. Egy 56 éves fekete férfi glaukóma konzultációra jelentkezett. Hat évvel korábban Nigériában glaukómát diagnosztizáltak, de soha nem kapott kezelést.

a legjobban korrigált látásélessége 20/30 O. D. és a fényérzékelés O. S. pupillái egyenértékűek és reakcióképesek voltak egy bal relatív afferens hibával. Az IOP 30 mm Hg O. D. és 23 mm Hg O. S. biomikroszkópos vizsgálata nem mutatott rendellenességet, a gonioszkópia pedig normális, nyitott elülső kamra szögeket mutatott.

Kitágult fundus vizsgálata feltárta, optikai lemez köpölyözés 0,75/0.75 O. D., 0.80/0.80 O. S. volt külön kár, hogy a bal neuroretinal felni. Idegrost réteg analízis szkennelés lézer polarimetria abnormális volt a bal szem. A leginkább figyelemre méltó azonban az volt, hogy a fennmaradó bal neuroretinális perem sápadt volt, összehasonlítva a szemével (2.ábra).

a betegnek egyértelműen optikai atrófiája volt a bal szemében. Továbbá a fényérzékelés élessége nem volt összhangban a 0, 80/0, 80 optikai lemez köpölyítésével, ha a glaukóma volt az egyetlen oka. Ezen a ponton, ő volt diagnosztizált glaukóma, mint egy lehetséges állapot, és gyanítható, hogy egy további neuropathia is.

5. Ugyanaz a beteg, mint a fenti, kiváló rim-bevágást és sápadtságot mutatott.

a küszöb perimetria olyan bitemporális látótér-hibát tárt fel, amely tiszteletben tartotta a jobb szem függőleges hemianopikus vonalát, és átment a bal szem rögzítésére (3.ábra). Ez egy chiasmal daganatra utal. A mágneses rezonancia képalkotás (MRI) megerősítette a diagnózist.

Ez a beteg volt a tumor, valamint a glaukóma. A legfontosabb diagnosztikai eredmény a lemez sápadtsága és a látásélesség csökkenése volt, ami sokkal rosszabb volt, mint amit a glaukómából vártunk, valamint a vertikálisan orientált látótér elvesztése.

eset 2. Egy 53 éves fekete nőt glaukóma gyanúja miatt javasoltak. Nem volt vizuális vagy szemészeti panasza. A legjobban korrigált látásélessége mindkét szemben 20/20 volt.

a pupillák reagáltak, a bal szem relatív afferens defektusa volt. A színlátás tesztelése normális volt. Nem voltak biomikroszkópos rendellenességek, és az elülső kamra szögei gonioszkóposan nyitottak voltak. A 30 mm Hg O. D. és 32 mm Hg O. S.

küszöb perimetrián mért intraokuláris nyomás a glaukómának megfelelő teljes és normál terepi O. D.-t és sűrű, alacsonyabb ívű O. S. defektust mutatott (4.ábra). A kitágult vizsgálat aggodalmat keltett. A jobb optikai lemeze rózsaszín volt, világos és normális. Azonban a páciens bal idege, miközben a felső időbeli neuroretinális perem metszését mutatta, szintén sápadt volt ebben a régióban (5.ábra).

annak ellenére, hogy a látásélessége és a színlátása normális volt, és az IOP egyértelműen glaukómás tartományban volt, az egyoldalúság és a korong elhomályosodása a bal szemében felvetette a látóideg kompressziós tumor gyanúját. A beteg az orbitok és a chiasm MRI-jén ment keresztül-mind kontraszttal, mind anélkül -, ami normálisnak bizonyult.

a gyanús lemez megjelenése ellenére a betegnek nem más, mint glaukóma, és továbbra is jól működik a helyi glaukóma terápiával.

vegye figyelembe a retina okait
3. eset. A 72 éves Indiai Férfit glaukóma-konzultációra utalták. Régóta gyanakszik a normál feszültségű glaukómára, amely a néhány évvel korábban megfigyelt, enyhén aszimmetrikus korongfogás és látótérkiesés miatt alakult ki.

számos orvos látta egyetemi környezetben. Szakaszosan kapott glaukóma-kezelést, és az aktájából kiderült, hogy egyetlen gyógyszerkísérlet sem csökkentette az IOP-t a kezeletlen 12 mm Hg-14 mm Hg-os tartomány alá.

6. A felső temporális korong elhomályosulása és szklerotikus, elzáródott arteriolája egy régi
tünetmentes ág retina artéria elzáródásnak volt köszönhető.

kórtörténetében jelentős volt a kontrollált magas vérnyomás és a hypercholesterinaemia szempontjából. A beteg múltjának és látszólag hatástalan orvosi kezelésének áttekintése után egy korábbi orvos javasolta a beteg kezelés nélküli megfigyelését. Legutóbb egy másik, a létesítményben dolgozó orvos a bal szemen észlelte a korong elhomályosodását, és más véleményt kért.

a beteg legjobban korrigált látásélessége 20/20 O. D. és O. S. volt. Egyik szemben sem volt relatív afferens pupilláris hiba. A betegnek nem volt vizuális vagy szemészeti panasza, de megértette, hogy glaukóma gyanúsított az elmúlt évek magyarázata miatt.
A korábbi küszöb perimetriájának elemzése a bal szem változatlan alsó íves scotomáját, a jobb szem normál látómezőjét mutatta ki. A látóidegek dilatált fundus vizsgálata 0,6 x 0,5 O. U. A jobb optikai lemez normális volt sápadtság vagy glaukómás változások nélkül. Nem volt fokális kompromisszum a bal szem neuroretinális peremén, ami megmagyarázná a látótér elvesztését, ha a glaukóma lenne az oka. A bal szem felső korongja azonban elhalványult, ami megfelelt a mezőveszteségnek. Így a páciensnek a korong elhomályosodása meghaladta a köpölyözés mértékét, rámutatva a glaukómától eltérő okra.

e célból a szomszédos retina érrendszer gondos vizsgálata a felső időbeli arteriol szklerózisát mutatta ki az első bifurkáció előtt és azon túl is (6.ábra). Ezenkívül a felső időbeli területen halvány retinális biztosítéktartályok voltak, amelyek egy korábbi retina érrendszeri elzáródásra utaltak. Ebben az esetben a beteg térvesztése és a korong elhomályosodása egy régi tünetmentes ág retina artéria elzáródása miatt következett be.

közeledő lemez sápadtság
amikor látóideg sápadtság látható, nézd, hogy erősítse meg a megállapítás látóideg diszfunkció. Győződjön meg róla, hogy végre színlátás vizsgálat, pupilla ellenőrzés, küszöb perimetria, legjobban korrigált látásélesség mérés és retina idegrost réteg értékelése. Ezek a tesztek elvezetik Önt a probléma helyszínéhez és jellegéhez.

a betegek kórtörténete döntő fontosságú. Ellenőrizze, hogy a beteg tisztában van-e bármilyen változással. Ha látásvesztés van, próbálja meg megállapítani, hogy a csökkenés fokozatos volt-e (kompressziós léziókra utal) vagy hirtelen (látóideg vagy retina infarktusra utal). Azonosítsa, hogy látásvesztéssel járó fájdalom jelentkezett-e (mint például az optikai neuritisben), vagy ha az állapot fájdalommentes volt (összhangban egy nem arteritikus elülső ischaemiás optikai neuropathiával). Végül gondosan vizsgálja felül a beteg múltját és jelenlegi kórtörténetét minden lehetséges járulékalapú körülmény, például sclerosis multiplex, pajzsmirigy diszfunkció vagy rák esetén.

ha látóideg-kompresszió gyanúja merül fel, a pályákon és a chiasm-on végzett MRI-t kontraszttal és anélkül kell elrendelni. Előnyösen ezt a képalkotást zárt egységben kell elvégezni, mert a részlet jobb lesz. Amikor a chiasmal vagy az anterior visual pathway kompresszió gyanúja merül fel, a keringések és a chiasm képalkotása sokkal felfedőbb lesz, mint az agyé.

ne feledje, hogy az optikai lemez sápadtsága inkább megállapítás, mint diagnózis, és okot kell keresni. Soha ne jegyezze fel a lemez sápadtságát a beteg fájljában anélkül, hogy először elmagyarázná vagy cselekedné ezt a megállapítást. Óvatosan különböztesse meg a lemez elhomályosodását a glaukómás atrófiától.
mindig emlékezni, hogy sápadtság meghaladja köpölyözés jelzi valami más, mint—vagy amellett-glaukóma, de semmi bevágja egy ideg, mint a glaukóma.

Dr. Sowka a Nova South Eastern University College of Optometry professzora Fort Lauderdale-ben, Fla. A Nova Southeastern Egyetem Szemészeti Intézetében az Advanced Care vezetője és a Glaucoma Services igazgatója is.

1. Snydacker D: a normál optikai lemez. Szemészeti és fényképészeti vizsgálatok. Am J Szemész 1964; 58: 958-964. Wilhelm H, Dörr S, Paulsen F, et al. A látóideg meningiómáinak korai tünetei és leletei. Klin Monbl Augenheilkd. 2009 november;226(11): 869-74.
3. Rebolleda G, Corcóstegui J, Arruabarrena C, et al. Optociliáris sönt hajók kompressziós optikai neuropátia a koponyaűri belső nyaki artéria. Eur J Ophthalmol. 2008. Március-Április;18(2): 316-9.
4. Roodhooft JM. Nonglaucomatous optic disk atrophy and excavation in the elderly. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2003;(287):45-9.5. Hokazono K, Moura FC, Monteiro ML. 5. Optic nerve meningioma mimicking progression of glaucomatous axonal damage: a case report. Arq Bras Oftalmol. 2008 Sep-Oct;71(5):725-8.
6. Greenfield DS. Glaucomatous versus nonglaucomatous optic disc cupping: clinical differentiation. Semin Ophthalmol. 1999 Jun;14(2):95-108.
7. Rosen N, Ben Simon GJ. Orbital decompression in thyroid related orbitopathy. Pediatr Endocrinol Rev. 2010 Mar;7(Suppl 2):217-21.
8. Goh MS, McNab AA. Orbitális dekompresszió Graves orbitopathiájában: hatásosság és biztonságosság. Gyakornok Med J. 2005 Október; 35 (10): 586-91.
9. Robert PY, Camezind P, Adenis JP. A dysthyreoid ophthalmopathia szövődményei. J. Fr. Ophtalmol. 2004 szeptember;27 (7): 819-21.
10. Oono S, Kurimoto T, Fukazawa K, Mimura O. A Wegener granulomatosis paranasalis sinus cisztája által okozott kompressziós optikai neuropátia. Jpn J Ophthalmol. 2007. November-December;51(6): 480-1.
11. Chua CN, Alhady M, NGO CT, et al. Magányos orr neurofibroma, amely kompressziós optikai neuropátiaként jelenik meg. Szem (Lond). 2006 december;20(12): 1406-8.
12. Mansour AM, Salti Szia. Myeloma multiplex, látóideg kompresszióval. Szem (Lond). 2001 December;15 (Pt 6): 802-4.
13. Wu W, Sun MT, Cannon PS, et al. A látási funkció helyreállítása egy onodi sejtes mucocele kompressziós optikai neuropathiában szenvedő betegnél, akinek 5 hetes intervalluma volt a kezdés és a sebészeti beavatkozás között: esetjelentés. J Ophthalmol. 2010;2010:483056. Epub 2010 Október 12.
14. George JL, Marchal JC. Orbitális daganatok gyermekeknél: klinikai vizsgálat, képalkotás, specifikus progresszió. Neurochirurgie. 2010. Április-Június;56 (2-3): 244-8.
15. Aakalu VK, Ahmad AZ. Wegener granulomatosis, amely kompressziós optikai neuropathiát okoz egy gyermekben. Ophthal Plast 2009. Július-Augusztus; 25 (4): 327-8.
16. Jacobson DM. A látóideg tüneti összenyomódása a carotis artériával: 18 beteg klinikai profilja, 24 érintett szemmel, mágneses rezonancia képalkotással azonosítva. Szemészet. 1999 október; 106(10): 1994-2004.
17. Greenfield DS, Siatkowski RM, Glaser JS, et al. A cupped lemez: kinek van szüksége neuroimaging? Szemészet. 1998 október; 105:1866-74.