írta: Charles W. O ‘ Connell, MD

Bevezetés

a Metformin a 2-es típusú diabetes mellitus első vonalbeli szere, amelyet gyakran monoterápiaként vagy orális diabéteszes gyógyszerekkel kombinálva alkalmaznak. A biguanid osztály tagja, fő tervezett hatását a máj glükoneogenezis gátlása fejezi ki. Ezenkívül a metformin növeli az inzulinérzékenységet, fokozza a perifériás glükóz felhasználását és csökkenti a glükóz felvételét a gyomor-bél traktusban. A fenformin, egy korábban használt biguanid, amelyet az 1970-es években kivontak a piacról, mivel számos tejsavas acidózissal társul. A metformint jelenleg széles körben alkalmazzák a cukorbetegség kezelésében, és világszerte a leggyakrabban felírt biguanid. A metformin terápiás dózisa napi 850 mg-tól maximum 3000 mg-ig terjed, és jellemzően napi kétszeri adagolásra oszlik. Elsősorban cukorbetegség kezelésére alkalmazzák, de az inzulinrezisztenciával összefüggő egyéb körülmények között, például policisztás ovárium szindrómában is alkalmazzák. A MALA ritka, de jól jelentett esemény, amely mind terápiás, mind túladagolás esetén előfordul.

Case presentation

egy 22 éves nő bemutatja a sürgősségi osztályt, miután családja öngyilkossági jegyzet mellett találta meg. Azt hitték, hogy ismeretlen, de nagy mennyiségű férje metformint vett be. Közel 10 órával a lenyelés után érkezik az ED-be. Izgatott volt, de társalgó. Arról számol be, hogy hányingere és homályos érzése van a rosszullétnek, és nagyon elkeseredett a kritikusan beteg férje állapota miatt. Van néhány saját magának okozott felületes zúzódás a bal elülső alkarján. Az ő létfontosságú rendel érkezéskor voltak: t 98.9 fok Fahrenheit, HR kezdetben 140 bpm ami javult 110 bpm röviddel az érkezés után, BP 100/50, RR 22, O2 ült 98% szoba levegő. A vizsgálat során izgatott és nyugtalan volt, a megfigyelt tachikardia és a tüdő egyértelműen auscultatio volt, enyhén gyors légzéssel. Ő éber és orientált személy, hely és idő nélkül merevség vagy clonus. Volt néhány saját magának okozott, felületes, lineáris zúzódások. A szív telemetriai monitorozása keskeny komplex sinus tachycardiát mutatott. Az érkezés után nem sokkal összegyűjtött vér laboratóriumi analízise a következő vérgázt mutatta: pH 7,16, pCO2 30 Hgmm és bikarbonát 15. Az átfogó metabolikus panel szignifikáns volt a 144 mEq/L nátrium, a 105 mEq/L klorid, a 15 mEq/L bikarbonát és az 1, 2 mg/dL kreatinin esetében. Az anionrést 24-re számították. Más laboratóriumok közé tartozik: etanol 105 mg / dL, Laktát 8.7 mmol/L (normál tartomány: 1-1, 8 mmol / l), az acetaminofen és a szalicilát koncentrációja nem volt mérhető.

kérdések

1. mely klinikai forgatókönyvek alapján gyanítható a metformin mérgezés?
2. mely laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek a metformin-mérgezés kezelésében?
3. mikor kell dialízist alkalmazni a metforminnal összefüggő tejsavas acidózis (MALA) kezelésében?

Epidemiológia

a mala ritka, de potenciálisan halálos szövődmény a metformin alkalmazásával kapcsolatban. Az incidenciát úgy gondolják, hogy 2-9 eset / 100 000 beteg évente. A tejsavas acidózis körülbelül 20-szor kevésbé gyakori a metforminnal, mint a fenforminnal.

patofiziológia

a metformin pontos mechanizmusa és szerepe a MALA meghatározásában ellentmondásos téma. A máj glükoneogenezisének csökkentésére szolgáló mechanizmus a mitokondriális légzési lánc komplex I gátlásának köszönhető, ami a sejt ATP termelésének csökkenését okozza. A glükoneogenezis, egy energetikailag költséges folyamat, csökken a károsodott energiaállapot következtében. Ez a mitokondriális károsodás a tejsav felhalmozódásához vezet, amely a elakadt glükoneogenezis szubsztrátja. Ez egy nagyon gyakran használt gyógyszer, de a MALA meglehetősen ritka klinikai entitás. A metformin tejsavas acidózis kialakulásában játszott szerepe nem teljesen tisztázott, és a szakirodalomban a MALA számos jelentett esete bonyolítja a metformin emelkedett koncentrációja nélkül.

A Metformin nem metabolizálódik a májban, és elsődlegesen változatlan formában választódik ki a vesén keresztül. A veseelégtelenséghez vezető hajlamosító állapotok jellemzően a MALA-val társulnak. A MALA-t valószínűleg külön entitásokra kell besorolni: 1) tejsavas acidózissal összefüggő akut túladagolás 2) a metformin és a laktát felhalmozódásának kiváltó okai és 3) a metformin okozta okozati helyett más etiológiából származó véletlen tejsavas acidózissal rendelkezők. A MALA rendkívül ritka, ha olyan alacsony kockázatú csoportokra írják fel, amelyek kevésbé hajlamosak a tejsavas acidózis kialakulására, és elkerülhetők az alkoholizmusban, szívelégtelenségben és jelentős légzőszervi betegségben szenvedőknél. A Cochrane-vizsgálat megállapította, hogy a metformin terápiás alkalmazása nem jár a tejsavas acidózis fokozott kockázatával, ha nincs ellenjavallat. A szulfonilureákkal ellentétben általában nem kapcsolódik hipoglikémiához túladagolás vagy mérgezés esetén, kivéve a ritka, kritikusan beteg eseteket szisztémás sejtműködési zavarokkal.

klinikai tünetek

a MALA potenciálisan halálos, az azonosítás pedig döntő fontosságú. Nehéz diagnózis lehet a korlátozott történelem beállításában. A tipikus tünetek meglehetősen homályosak lehetnek, beleértve a hasi fájdalmat, émelygést, hányást, rossz közérzetet, myalgiát és szédülést. A metabolikus acidózisra adott fiziológiai válaszban a Tachypnea korai jel lehet. A gastrointestinalis mellékhatások gyakori mellékhatások a metformin terápiás alkalmazásával tejsavas acidózis hiányában. Súlyosabb esetekben jelen lehet a megváltozott mentális állapot, kóma, hipotenzió, hipotermia, légzési elégtelenség.

MALA gyakran jár együtt az újonnan kialakuló veseelégtelenség, így egyidejű állapotok, mint a szepszis, szívelégtelenség, hypovolemia folyadékveszteség gyakran kicsapódik a kezdete MALA. Ezek az egyidejű társbetegségek és betegségek diagnosztikai kihívást jelenthetnek annak megállapításában, hogy a metformin a bűnös, vagy csak egy járókelő a súlyos tejsavas acidózis kialakulásában.

diagnosztika

a MALA klasszikus triádja a veseelégtelenség, a súlyos tejsavas acidózis és az emelkedett metformin-koncentráció. A metformin koncentrációja azonban a legtöbb kórházban gyakran nem könnyen beszerezhető laboratóriumi vizsgálat. A Metformin túladagolása veseelégtelenség hiányában is előfordulhat, különösen akut túladagolás esetén. Ezért az időben történő diagnózis gyakran a klinikai megnyilvánulásokon alapul, és a diagnózis felállításához a klinikai előzmények összefüggésében a helyettesítő markerekre támaszkodik. Tejsavas acidózis általában meghatározott pH-érték kevesebb, mint 7.35-vér laktát = 5 mmol/L. Súlyos tejsavas acidózis természetesen nem egyedi, hogy a MALA, valamint a kapcsolódó számos más életveszélyes körülmények között, például ischaemiás bélben szepszis, valamint egyéb toxikus kitettségek, mint a cián, szén-monoxid, hidrogén-szulfid, stb. Ezeket az alternatív diagnózisokat mind a súlyos tejsavas acidózis beállításakor figyelembe kell venni. A kreatinin gyakran emelkedik a veseelégtelenség markereként, de normális lehet, különösen akut túladagolás esetén. A Metformin-koncentráció mérését akkor kell elvégezni, ha rendelkezésre áll, azonban az eredmények ritkán állnak rendelkezésre időben, hogy hasznosak legyenek a kezdeti kezelés és a klinikai kezelés során.

kezelés

a MALA kezdeti kezelése nagyrészt támogató, és magában foglalja a kiegészítő oxigént, valamint a légutak és a lélegeztetőgép támogatását. Aktív szén megfontolható olyan tudatos betegeknél, akik röviddel a lenyelés után jelentkeznek. A vérnyomáscsökkentő betegek újraélesztéséhez kezdetben intravénás kristályt kell adni. A folyadékbevitelre nem reagáló betegeknek vazopresszorokat kell adni. A nátrium-hidrogén-karbonátot olyan súlyosan acidémiás betegeknél lehet figyelembe venni, akik más támogató intézkedésekre nem reagálnak, de alkalmazása és hatékonysága ellentmondásos. A MALA kialakulásához esetlegesen hozzájáruló alapfeltételek azonosítása és kezelése rendkívül fontos. Nyilvánvaló, hogy a metformin beszüntetése veseelégtelenség esetén kulcsfontosságú tényező mind a mala megelőzésében, mind kezelésében.

A Metformin dializálható. Súlyos metforminmérgezés esetén a testen kívüli eltávolítás javasolt. Néhány általános javaslat a kezdeményező dialízis következők: 1) laktát koncentráció nagyobb, mint 20 mmol/L 2) pH-érték kisebb vagy egyenlő, mint 7.0 3) sokk 4) csökkent tudati szint 5) ha az egyéb standard szupportív. Az intermittáló hemodialízis a választott kezdeti kezelési lehetőség. Hipotenzió teheti hemodialízis kihívást jelentő törekvés.

esetkérdések megvitatása

1. mely klinikai forgatókönyvek alapján gyanítható a metformin mérgezés?
   válasz: a Metformin-mérgezés és a MALA meglehetősen homályos klinikai megjelenéssel járhat. Az acidózis azonosítása és a metformin-expozíció klinikai előzményeinek megszerzése a diagnózis alapvető alkotóelemei.
2. melyik laboratóriumi vizsgálat hasznos lehet A metformin mérgezés kezelésében?
   válasz: a Metformin-mérgezés és a MALA klinikailag nem specifikus módon jelenhet meg. A megváltozott mentális állapot, hasi fájdalom, hányinger, hányás, tachypnea, hipotenzió terápiásán vagy túladagolásban metformint szedő személynél a MALA gyanúja merül fel. A megmagyarázhatatlan tejsavas acidózis azonosítása gyakran az első nyom. A metforminban szenvedő betegek, akiknél a vesefunkció nemrégiben csökkent,gyakran a mala kialakulásához vezetnek. A szérum kémiai panel, a tejsav és a vérgáz segíthet a metformin-mérgezés feltételezett diagnózisának megállapításában, ha az összefügg a klinikai előzményekkel és a megnyilvánulásokkal. Ezek a vizsgálatok hasznosak lehetnek a terápiára adott válasz monitorozásában is. A Metformin koncentrációk hasznosak lehetnek a diagnózis megerősítésében, de ez a teszt általában nem áll rendelkezésre időben az ágy melletti klinikai döntések irányításához.
3. mikor kell dialízist alkalmazni a MALA kezelésében?
   válasz: a metformint elsősorban a vesék tisztítják, és a MALA gyakran veseelégtelenség kialakulásakor jelentkezik. Általános irányelvek a kezdeményező dialízis tartalmazza a jelenléte súlyos tejsavas acidózis ph < 7.0 vagy laktát nagyobb, mint 20 mmol/L, sokk, tudatállapota pedig a kudarcot a másik szupportív.

Esetben következtetés

A beteg elismerte, hogy az intenzív osztályon adott erőteljesen hidratált sóoldatot kezelésére hypotonia a szisztolés vérnyomás értékek nyomás a 80-90 van hgmm egyik napról a másikra. Az acidózis és a tejsavszint a következő 24 órában megszűnt, és a kreatininszint normális maradt. A kórház 2. napján elbocsátották, miután a pszichiátria tisztázta.