két felnőtt fogászati Medicaid címzettek New York állam, Frank Ciaramello és Richard Palazzolo, benyújtott egy osztály kereset jogi panaszt az amerikai Kerületi Bíróság a Southern District of New York augusztus 2, 2018.

a bejelentés azt állítja, hogy a New York-i Department of Health commissioner Dr. Howard Zucker tagadta ” New York Medicaid-támogatható egyének (fogászati kezelés), akiknek a költségeit kapcsolatos orvosilag szükséges fogászati szolgáltatások nem téríthető meg a New York-i Medicaid program (“New York Medicaid” vagy a “Program”), mert a Program kategorikus tilalmat fogászati implantátumok és szigorú korlátok csere fogsor.”

a felperesek hivatkoztak a New York-i állami Medicaid Program Dental Policy and Procedure Code Manual a beadványukban. A kézikönyv kifejezetten kizárja a fogászati implantátumok kezelését felnőtt Medicaid lefedettség esetén. Ezenkívül nyolcéves minimális időt határoz meg a kivehető szájprotézisek (teljes és részleges fogsorok) cseréjére. A felperesek azzal érvelnek, hogy az alapszabályban megfogalmazott” orvosi szükségesség ” felülírja ezeket a kizáró politikákat.

A Ciaramello nem megfelelő csontszintről számolt be, hogy támogassa a teljes alsó fogsorot fogászati implantátumok nélkül. Elmondta, hogy a felső fogsora laza volt, az utcára esett, és elgázolta egy jármű. Egészségügyi problémái közé tartozik a magas vérnyomás, a koszorúér-betegség, a cukorbetegség és a fehérje alultápláltság. A jól illeszkedő orális protézisek nélkül nehezen rágja az ételt a megfelelő táplálkozáshoz, ami súlyosbítja betegségeit.

Palazzolo kórtörténetében bipoláris zavar, depresszió, szorongás és cukorbetegség szerepelt. Bejelentette, hogy ellopták a műfogsorát, és a nyolcéves kizárási határidő előtt pótolni kell. Palazzolo mély aggodalmát fejezi ki a veszélyeztetett megjelenése miatt, amely azt állítja, hogy rontja klinikai depresszióját.

a felpereseket a jogsegély társaság és a Willkie Farr magánjogi cég képviseli & Gallagher.

“reméljük, hogy ez az ügy véget a New York-i önkényes korlátozása fogászati implantátum csere fogsor, illetve győződjön meg arról, hogy az állam következő szövetségi Medicaid törvények” – mondta Wesley Powell, partner Willkie Farr & Gallagher.

“a törvény egyértelművé teszi, hogy ezeket a szolgáltatásokat orvosilag szükség esetén kell biztosítani, és az orvosi konszenzus az, hogy ezek a szolgáltatások orvosilag szükségesek néhány beteg számára, köztük Ciaramella Úr és Palazzolo Úr. Természetesen a nem megfelelő egészségügyi és fogászati ellátás, valamint a kategorikus kezelési tilalmak nem csak a Medicaid-et érintik. A magánbiztosítással rendelkezők is szenvednek ” – mondta Powell.

” fontos megjegyezni, hogy a Medicaid-támogatható lakosság számára, ha nem kapják meg ezt a lefedettséget, nincs más lehetősége implantátumok vagy protézisek pótlására. Egyszerűen hiányzik a pénzügyi források fizetni out-of-pocket,” Powell mondta.

“A New York-i Állami Fogászati Szövetség úgy véli, hogy minden olyan önkényes iránymutatás, amely meghatározza, hogy a biztosítási program mikor engedélyezi a fogászati ellátás kifizetését, helytelen” – mondta Mark J. Feldman, a DMD, A New York-i Fogászati Szövetség ügyvezető igazgatója.

“a fogorvosi beteg megfelelő ellátásáról szóló döntésnek a fogorvos meghatározásán kell alapulnia, amely a beteg számára a legjobb” – folytatta Feldman. “Támogatjuk a csoportos kereset fogalmát, de úgy érezzük, hogy csak a korlátozott, specifikus kezelésekre való összpontosítás nem megy elég messzire ahhoz, hogy megszüntesse a harmadik fél beavatkozását a fogorvos-beteg kapcsolatba.”

A New York-i Állami Egészségügyi Minisztérium kommunikációs igazgatóját sikeresen felvették a kapcsolatot megjegyzés céljából. Eddig nem érkezett válasz.

2018 októberében bejelentették, hogy a település csak Ciaramellára vonatkozik. A megállapodás bejelentette, hogy ha a Medicaid biztosító elutasítja a Ciaramella protézis-és implantátumkezelésének kifizetését, ami nagyon valószínű, A New York-i Egészségügyi Minisztérium közvetlenül fizetne a szolgáltatásokért.

A per a Ciaramellával való megegyezés ellenére folytatódik, Palazzolo azóta új fogsorok gyártására kapott engedélyt. A kérdés középpontjában a” orvosi szükségszerűség ” NY Medicaid jogosult betegek, meghatározott összhangban a szövetségi törvény.

Legutóbb hat új peres hozzáadásra került az osztály akcióhoz. A felnőtt felperesek közül kettőt megtagadták az endodontikus terápiától a fogkivonás fedett szolgálatának javára. Mások a fogászati implantátumok megtagadásával és a fogpótlások szükségességével foglalkoztak a nyolcéves korlátozás előtt. New York azóta felülvizsgálta a 2018.November 12-én hatályos politikai szabályokat.

A class action jogászai azzal érveltek, hogy az új politikai változások nem állandóak, és a jövőben adminisztratív intézkedésekkel módosíthatók vagy kiküszöbölhetők. A peres felek stabilitást keresnek a politikai változásokban, bár végrehajtható bírósági végzés, vagy azáltal, hogy felhívják a nyilvánosság figyelmét a stabil jogalkotási változások generálására.

a létfontosságú központi kifejezés ebben az esetben az “orvosi szükségszerűség” különböző árnyalatos értelmezésekkel rendelkezhet a különböző államokban. Azonban a Medicaid program keretében, amelyet az államok és a szövetségi kormány közösen finanszíroz, “az államok megengedik (de nem szükségesek), hogy olyan paramétereket állítsanak be, amelyek az orvosi szükségesség meghatározására vonatkoznak egyes esetekben, de ezek a paraméterek nem ellentmondhatnak, vagy korlátozóbbak, mint a szövetségi törvényi követelmény.”(A Nemzeti Egészségügyi Akadémia áttekintést nyújt az” orvosi szükségszerűségről ” az 50 állam mindegyikére.)

Vita

nem szabad alábecsülni a felnőtt Fogászati Medicaid orvosi szükségességének betartására vonatkozó költségvetési kötelezettségeket. Ez magában foglalhatja a fix és kivehető protodontika költséges ellátását, az endodontikus ellátást, az implantációs szolgáltatásokat és a sebészeti csontátültetést. A helyettesítő kezelések korlátozott ideje nem érvényes.

ezeknek a betegeknek a sok esetét bonyolítja a nagyon érintett és sérült orvosi kórtörténet is, mind fizikai, mind mentális egészséggel. Ez a betegellátás gyakran magasan fejlett, technikailag is érintett helyreállító kezelést jelent, több szakorvosi szolgáltatással.

felmerül a kérdés, hogy az állami Medicaid adminisztrátorok folytathatják-e azt a szánalmas játékot, hogy olyan alacsony díjak ütemezését hozzák létre, hogy kevés, ha bármely szolgáltató elfogadja a részvételt. Ez különösen problematikus a fejlett esetekben, általában fogászati szakemberek bevonásával. A díjak gyakran olyan alacsonyak, hogy hatékonyan megtagadják a betegek orvosi ellátását.

az államok száma úgy döntött, hogy kibővíti a fogászati Medicaid lefedettséget, amely korábban a gyermekekre korlátozódott, hogy a hátrányos helyzetű felnőtteket is lefedje. Az államok nem tudnak egyszerűen csak néhány olcsó fogászati szolgáltatást választani ezeknek a felnőtteknek. Az államoknak meg kell felelniük ezeknek a betegeknek az orvosi szükségességével kapcsolatos szövetségi kötelezettségeknek.

egy másik tényező, amelyet túl gyakran nem fejeznek ki, az adófizetők helyzete. Az adófizetők finanszírozzák a Medicaid programot. Mégis, ha elég szerencsések ahhoz, hogy élvezze a fogászati lefedettség a munkáltató, a legtöbb éves korlátozása ellátások, gyakran $1,000 hogy $1,500.

az adófizetők komoly szolgáltatási korlátozásokkal szembesülhetnek, amelyek kizárják vagy korlátozzák a fogászati implantátumokat, a sebészeti csontátültetést és a szájprotézis szolgáltatásokat. De mindegyiknek foglalkoznia kell a fogpótlások és a protézisek cseréjére vonatkozó időbeli korlátozások valóságával. Más adófizetők vásárolni fogászati szolgáltatások out-of-zseb, vagy egyszerűen nem.

a valóság a találkozó orvosi szükségszerűség a felnőtt fogászati Medicaid lakosság egyértelműen egy drága unfunded kormányzati megbízás. Ezt minden bizonnyal súlyosbítja az alacsony jövedelmű lakosság Medicaid terjeszkedését vállaló államok száma.

sem az államok, sem a szövetségi kormány nem tud valóban finanszírozni egy ilyen felnőtt Fogászati Medicaid programot anélkül, hogy jelentősen átalakítaná a kormányzati kiadási előirányzatokat. Valójában a jelenlegi fogászati Medicaid programot, mint ma működik, fenntarthatatlan államháztartási hiánykiadásokból finanszírozzák.

Dr. Davis általános fogászatot végez Santa Fe-ben, NM. Szakértői tanúként segíti a fogászati csalásokat és a műhiba jogi ügyeit. Jelenleg a Santa Fe kerületi Fogászati Társaság szakértői felülvizsgálati Bizottságának elnöke,valamint a küldöttek házának állami Fogászati Egyesület tagja. Széles körben ír és tart előadásokat a kapcsolódó kérdésekről. Ő lehet elérni ezt az e-mail címet a spamrobotok elleni védelem alatt áll. A megtekintéséhez engedélyeznie kell a JavaScript használatát. vagy smilesofsantafe.com.

egészségügyi csalással vádolt Tennessee fogorvos

A legtöbb fogorvos támogatja a kiterjesztett Medicare-t

Fogászati veszteség arányok és megkérdőjelezhető Bedfellows a biztosítási ágazatban