Citoreduktív műtét a legjobb módja annak, hogy befolyásolja a túlélési eredmények

háttér

történelmileg, citoreduktív vagy debulking műtét volt a sarokköve kezelés előrehaladott petefészekrák. A Meigs által eredetileg 1934-ben javasolt elsődleges debulking műtét (PDS) ismételten összefüggésbe hozható a jobb teljes túléléssel (OS). Ez a megközelítés azonban sok vita tárgyát képezi. Egyes szolgáltatók megkérdőjelezik a kiterjedt debulking műtét értékét, mint az előrehaladott petefészekrák kezelésének első lépését, ehelyett a neoadjuváns kemoterápia (NACT) alkalmazása mellett érvelnek. A PDS-t és a NACT-ot összehasonlító két publikált prospektív randomizált tanulmány közül csak az Európai Rákkutatási és-kezelési szervezet (EORTC) 55971-es vizsgálata és a KÓRUSPRÓBA. Ezek szolgált az alapja azoknak, akik támogatják a NACT megközelítés.

az EORTC 55971 vizsgálatot az EORTC nőgyógyászati Rákcsoportja és a National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group végezte. 1998-tól 2006-ig az EORTC 55971 több mint 600, terjedelmes III. vagy IV. stádiumú petefészekrákban szenvedő nőt vett fel. A kutatók nem jelentettek szignifikáns különbséget a progressziómentes túlélésben (PFS) vagy az OS-ben a két kezelési kar között, arra a következtetésre jutva, hogy az interval debulking surgery (IDS) NACT nem volt rosszabb, és valószínűleg biztonságosabb, mint a PDS.

A KÓRUS próba, melybe aztán randomizált, több mint 550 nők speciális petefészek-rák, támogatott ezek az eredmények, arra lehet következtetni, hogy NACT/IDS hozott hasonló túlélési, valamint csökkent a műtéti morbiditás, szemben a PDS.

2016 – ban a Society of Gynecologic Oncology and the American Society of Clinical Oncology közzétette a NACT alkalmazására vonatkozó klinikai gyakorlati iránymutatásokat az újonnan diagnosztizált előrehaladott petefészekrák kezelésében. Tartalmazta azt az ajánlást,hogy a PDS-re alkalmas, reszektálható betegségben szenvedő nőknek NACT vagy PDS ajánlható. Ez az ajánlás nagyrészt a fent említett randomizált vizsgálatok következtetésein alapult.

azzal érvelünk, hogy a PDS a legjobb kezelési lehetőség a műtétre orvosilag alkalmas resektálható betegségben szenvedő nők számára, és hogy a NACT nem egyenértékű a PDS-vel ebben a populációban.

az EORTC és a KÓRUSPRÓBÁK általánosíthatósága

reziduális betegség

a petefészekrákos műtét különbözik a többi rákműtéttől, mivel a cél az összes makroszkopikus tumor implantátum reszektálása, ahelyett, hogy mikroszkopikus margót hagyna. 1975-ben Griffiths jelentett összefüggést a túlélés és a maradék betegség maximális átmérője között a PDS után. Azóta számos tanulmány igazolta, hogy a maximális műtéti hatékonyság, ahogy azt az összeget, a fennmaradó betegség, az egyetlen jelentős módosítható prognosztikai tényező (faktor, mint például életkor, daganat osztály, színpad, stb, nem módosítható) a túlélésre, más, mint a típusú posztoperatív kemoterápia beadni. A reszektabilitás azonban nem volt része sem az EORTC, sem a KÓRUSPRÓBA preoperatív befogadási kritériumainak. Így a betegeknek csak 41% – A maradt 1 cm-nél kisebb maradék betegségben (azaz optimálisan lebomlottak). Ez azt jelenti, hogy a betegek többsége, akiknél a PDS-t megkísérelték, szuboptimális sebészeti eredményt mutatott; még a PDS leglelkesebb támogatói is elismerik, hogy a szuboptimális műtét nem javítja a túlélést. A szakirodalomban az optimális citoredukciós arány 15% – tól 85% – ig terjed. Központok tapasztalt petefészek tumor citoreduktív műtét általában elérni optimális reszekció aránya 75% vagy nagyobb. Ezek az eredmények két kérdést vetnek fel:

1) voltak az EORTC 55971-ben megkísérelt elsődleges debulking műtétek, és a KÓRUSPRÓBÁK, amelyek egyenértékűek voltak azokkal, amelyeket nagy volumenű, szakosodott, tapasztaltabb felsőfokú gondozási központokban találtak?

2) a betegpopuláció olyan esetek felé fordult, amelyeket nehezebb reszektálni?

A maximális sebészeti erőkifejtés értéke

az EORTC-vizsgálatban a reziduális daganatot leggyakrabban a membránon, a hasi peritoneumon és a medencén dokumentálták. Végül, a döntés, hogy debulk függ a képzés, a szakértelem, a sebész. A sebészeti paradigmák eltolódtak, mióta ezek a vizsgálatok több mint egy évtizeddel ezelőtt megkezdték a betegek toborzását. Sok nőgyógyászati onkológusok felé mozdult kiterjedt, radikális műtétek, hogy megpróbálja csökkenteni a maradék betegség idején PDS. Debulking műtétek már kiterjedtebb felső hasi eljárások, mint például a membrán csíkot és / vagy reszekció, splenectomia, distalis pancreatectomia, részleges máj reszekció, cholecystectomia, és reszekció a tumor a porta hepatis. Ezek a kiterjedt eljárások megkövetelik az intézmény összes sebészeti erőforrásának felhasználását. A beteg megérdemli, hogy bármilyen kezelés szükséges a maximális citoredukció biztonságos eléréséhez. A diafragmatikus és peritoneális betegség biztonságos reszekciója meghaladhatja az általános nőgyógyászati vagy nőgyógyászati onkológiai sebész kapacitását; azonban ezek az eljárások jól illeszkednek a hepatobiliáris sebész vagy az általános sebészeti onkológus képességeihez. A modern megközelítések, amelyek fokozzák a sebészeti armamentariumot előrehaladott petefészekrákban, magasabb teljes bruttó reszekciót és optimális reszekciót eredményeztek (maradék betegség ≤ 1 cm), következésképpen hosszabb OS-t. Több amerikai és nemzetközi tanulmány bizonyította a megvalósíthatóságát és biztonságát egy radikálisabb sebészeti megközelítés speciális központok, a morbiditás, mortalitás, és az időzítés a kemoterápia nem statisztikailag különbözik attól, amit látunk a műtét korlátozódik a medence.

túlélés

míg a randomizált kontrollos vizsgálatok (rcts) a legjobb kezelési lehetőség meghatározására szolgáló Arany standard, nem korlátozottak. Leginkább az eredményeket nem lehet általánosítani olyan populációkra, amelyek nem szerepelnek a vizsgálatban. Az RCT-k általában a népesség nagyon különálló részhalmazát képviselik. Az EORTC és a KÓRUSPRÓBÁK kiváló példák erre a kiválasztási előítéletre.

A PFS OS a NACT karok az EORTC, valamint KÓRUS vizsgálatok megegyeznek azokkal, amelyeket a más NACT tanulmányok; azonban a medián túlélési idő 23 30 hónap a PDS karok elszomorítóan alacsony. Az elsődleges műtéten átesett betegek ezen populációjában előforduló egyéb RCT-k a medián túlélési idő 45 – 66 hónap. Sőt, utólagos felülvizsgálata azonos minta lakosság kezelt betegek ugyanezen idő alatt a Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) kimutatta, hogy egy átlagos túlélés 50 hónap minden kezelt betegeknél a PDS, illetve egy újabb kiadvány a MSKCC jelentett medián túlélés 72 hónap minden beteg, aki átesett PDS, függetlenül attól, hogy reziduális betegség állapot (beleértve mind azok, akik optimális cytoreduction, valamint azok, akik optimális csökkenés). Az EORTC 55971 és a CHORUS és az MSKCC sorozat közötti nagy túlélési különbségek arra engednek következtetni, hogy az EORTC és a CHORUS trials válogatási elfogultsága lehetett. Valószínűleg volt néhány egyedi jellemző azokban a betegekben, akiket a szolgáltatók úgy döntöttek, hogy toboroznak és/vagy akik hajlandóak randomizálni. Például a KÓRUSKÍSÉRLETBEN részt vevő nők idősebbek voltak, nagyobb arányban voltak rosszul differenciált tumorok, és rosszabb teljesítményt mutattak, mint más hasonló vizsgálatokban részt vevő betegek. Ráadásul mindkét vizsgálatban meglepően alacsony volt a felvételi arány. A PDS-karon a vártnál rövidebb, 165 perces medián működési idő is jelzi az operatív csapatok műtéti elkötelezettségét, szakértelmét és átfogó képességét. Néhány nagyon nagy volumenű központ bevonása ellenére minden nagy intézmény átlagosan évente csak 1-2 beteget vett fel. Kik voltak ezek a betegek, és hogyan kezelték a fennmaradó, nem kontrollált betegeket? Nem tudjuk extrapolálni az adatokat ebből a betegpopulációból, akiknek valószínűleg már rosszabb prognózisa volt az előrehaladott petefészekrákban szenvedő átlagos beteghez képest.

Chemoresistance

a diagnózis felállításakor és a kezelés megkezdésekor a beteg kemoérzékeny és kemorezisztens sejtekből álló daganatot mutat be. A sebészeti debulking eltávolítja mindkét típusú tumorsejtek túlnyomó többségét, és csökkenti a sejtek mennyiségét, amelyek spontán mutálódhatnak gyógyszerrezisztens fenotípusokká. A NACT lényegében a “kémiai tumor lebontásának egyik formája.”Ha azonban a kemoterápia a beteg első kezelése, akkor több tumorsejt van jelen, és hosszabb ideje van a megnövekedett kemorezisztencia felépítésére. A kemoterápia megszakítása az IDS bevezetésével a kemoterápia 6-8 ciklusának közepén további időt adhat a tumorsejteknek a kemorezisztencia felépítéséhez. Ez jelentős kockázatot jelent, mivel szinte minden olyan beteg, akinek a betegsége visszatér, végül kemorezisztencia alakul ki, és 4-ből 1 Platina-rezisztens betegséggel rendelkezik az első megismétlődésük idején. A kemorezisztencia kialakulásának kockázata nagyobb a NACT-tal kezelt betegeknél, még akkor is, ha a műtét idején teljes bruttó reszekció érhető el. Továbbá, azok a betegek, akiket NACT-tal kezeltek, kevésbé valószínű, hogy reagálnak a platina kombinációra a megismétlődés idején.

A NACT

betegek kiválasztása a NACT kihasználtságának aránya a IIIC és IV stádiumú betegségekben az elmúlt évtizedben nőtt. Ez nem feltétlenül rossz dolog, mivel a PDS nem megfelelő minden előrehaladott petefészekrákkal diagnosztizált beteg számára. Mindazonáltal elengedhetetlen, hogy a NACT alkalmazásának növekedése a megfelelő betegpopulációban történjen. A cél az orvosi ellátás személyre szabása, hogy minden beteg megkapja a legjobb kezelést az adott tumorterhelésért-az egyik, amely a lehető leghosszabb operációs rendszert és a lehető legmagasabb életminőséget biztosítja neki. Az adatok arra utalnak, hogy a 75 évesnél idősebb, rossz teljesítményű és táplálkozási állapotú betegek, akiknek kiterjedt műtétre lenne szükségük az optimális citoredukció elérése érdekében, leginkább neoadjuváns megközelítéssel szolgálhatnak. Azokat a betegeket, akiket nem lehet optimálisan elbontani, szintén a legjobban kezelik NACT-tal. A közelmúltban Makar et al közzétett egy elemzést öt fázis III vizsgálatok, három Cochrane felülvizsgálatok és négy meta-elemzések. A szerzők által javasolt stratifying betegek speciális petefészekrák öt kategóriába minták alapján a daganat terjedését, a válasz, hogy a kemoterápia, de a prognózis, annak érdekében, hogy jobban meghatározni, hogy mely betegek válassza ki a PDS, illetve amely a NACT. Arra a következtetésre jutottak, hogy a NACT csak azokban az esetekben előnyös, amikor a fő tumor ömlesztett korlátozódik a has felső, és társul masszív ascites vagy jelenléte miliáris terjedését és/vagy masszív mesenterialis metasztázisok, amelyek megkövetelik több bél resections idején PDS. Azt is megjegyezték, hogy a NACT előnyösebb a IV. stádiumú petefészekrákban, többszörös intrahepatikus és / vagy tüdőmetasztázisokkal, vagy masszív ascitesekkel, miliáris terjedéssel. 2014-ben Suidan et al közzétett egy algoritmust, amely három klinikai és hat radiológiai eredményt azonosított, amelyek a PDS idején a szuboptimális kimenetel fokozott kockázatával járnak. A validálás után ez az algoritmus hasznos eszköznek bizonyulhat a betegek kiválasztásában. A megkérdőjelezhető reszektabilitású betegek laparoszkópiája szintén hasznos lehet a betegek kiválasztásában. Ez lehetővé teszi a sebész számára, hogy felmérje a peritoneális üreget, és összegyűjtse a szövetet anélkül, hogy a beteget a laparotomia morbiditására kényszerítené, amely nem javítja a túlélést.

következtetés

a platina-alapú kemoterápia után az előrehaladott petefészekrákban szenvedő betegeknek a legnagyobb esélyük van a leghosszabb túlélésre. Ha a beteg alkalmas a műtétre, és potenciálisan reszektálható betegségben szenved, PDS-t kell neki ajánlani. NACT vannak előnyei, de fenn kell tartani a nők, akik megfelelőnek sebészi kezelése, illetve akik preoperatív vagy laparoszkópos megállapítások jelzi, hogy a inoperábilis betegség.

mivel az elsődleges citoreduktív műtétek összetettek lehetnek, a preoperatív előkészítés döntő fontosságú. Ez néha konzultációt igényel az Általános sebészekkel, sebészeti onkológusokkal vagy hepatobiliáris sebészekkel, valamint ezeknek a kollégáknak a készségét, hogy segítsenek abban az esetben, ha a PDS-ben tapasztalt betegség nehéz vagy lehetetlen a nőgyógyászati onkológus számára eltávolítani. Ez a fajta készítmény nehéz lehet az orvosi központok kevesebb tapasztalattal rendelkezik az ilyen típusú műtétek befolyásolhatja a szolgáltató választása NACT felett PDS. Amikor csak lehetséges, az előrehaladott petefészekrákban szenvedő betegeket tapasztalt nőgyógyászati onkológusoknak kell kezelniük olyan speciális intézményekben, amelyek az ilyen összetett esetek elhelyezéséhez szükséges infrastrukturális támogatást nyújtják. A jelenlegi helyzetben a PDS vs NACT kérdését az előrehaladott petefészekrákra még nem kell megfelelően megoldani. A nemzetközi Tárgyalás a Radikális Előzetes Műtét Speciális Petefészek Rák (BIZALOM) jelenleg toborzó betegek központok bevált, robusztus sebészeti programok orvosok, akik hajlandóak véletlenszerű összes elszámolható résztvevők. Remélhetőleg a tanulmány eredményei hozzájárulnak a kérdés megértéséhez. Addig megbízható klinikai megítélésre kell támaszkodnunk, hogy megfelelően válasszuk ki a betegeket az elsődleges műtétre vagy az elsődleges kemoterápiára.

pénzügyi közzététel: a szerzőknek nincs jelentős pénzügyi érdekük vagy más kapcsolatuk az ebben a cikkben említett bármely termék vagy szolgáltató gyártójával.

1. Meigs JV, Greenough RB. A női kismedencei szervek daganatai. Am J Med Sci. 1935;189:430.

2. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. A teljes citoreduktív műtét megvalósítható, és maximalizálja a túlélést előrehaladott epithelialis petefészekrákban szenvedő betegeknél-ez egy prospektív vizsgálat. Gynecol Oncol. 1998;69:103-8.

3. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. A maradék betegség és túlélés meta-analízise a petefészek III. és IV. stádiumú karcinómájában. Eur J Gynaecol Oncol. 1995;16:349-56.

4. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. A maximális citoreduktív műtét túlélési hatása előrehaladott ovarium carcinoma esetén a platina korszak alatt: metaanalízis. J-Klin-Onkol. 2002;20:1248-59.

5. Vergote I, Tropé CG, Amant F, et al. Neoadjuváns kemoterápia vagy elsődleges műtét IIIC vagy IV petefészekrákban. N Engl J Med. 2010;363:943-53.

6. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Elsődleges kemoterápia az újonnan diagnosztizált előrehaladott petefészekrák (kórus) primer műtétével szemben: nyílt elrendezésű, randomizált, kontrollált, nem inferioritási vizsgálat. Lancet. 2015;386:249-57.

7. Vergote I, Trope C, Amant F, et al. EORTC-GCG / NCIC-CTG randomizált vizsgálat az elsődleges debulking műtét és a neoadjuváns kemoterápia összehasonlítása IIIC-IV stádiumú petefészek -, petevezeték-és peritoneális rák (OVCA) esetében. A nemzetközi nőgyógyászati rák társaság 12. kétéves ülésén mutatták be; október 25-28, 2008; Bangkok. Abstr 1767.

8. Kehoe S, Hook J, Nankivell M, et al. Kemoterápia vagy előzetes műtét újonnan diagnosztizált előrehaladott petefészekrák esetén: az MRC KÓRUSVIZSGÁLATÁNAK eredményei. J-Klin-Onkol. 2013;31(suppl):abstr 5500.

9. Wright AA, Bohlke K, Armstrong DK, et al. Neoadjuváns kemoterápia újonnan diagnosztizált, előrehaladott petefészekrák: Society of Gynecologic Oncology and American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J-Klin-Onkol. 2016;34:3460-73.

10. Griffiths CT. A tumor tömeges sebészeti reszekciója a petefészek-karcinóma elsődleges kezelésében. Natl Rák Inst Monogram. 1975;42:101-4.

11. Hoskins WJ, McGuire WP, Brady MF, et al. A legnagyobb maradék betegség átmérőjének hatása a túlélésre primer citoreduktív műtét után szuboptimális maradék epithelialis ovarium carcinomában szenvedő betegeknél. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:974-80.

12. van der Burg ME, van Nagyböjt M, Buyse M, et al. A hatás a debulking műtét után indukciós kemoterápia a prognózis előrehaladott epiteliális petefészekrák: Nőgyógyászati rák szövetkezeti csoport az Európai Kutatási és kezelési szervezet a rák. N Engl J Med. 1995;332:629-34.

13. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Agresszív sebészeti beavatkozás és jobb túlélés előrehaladott stádiumú petefészekrákban. Obstet Gynecol. 2006;107:77-85.

14. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. A sebészeti paradigma változása következtében javult a progressziómentes és a teljes túlélés előrehaladott petefészekrákban. Gynecol Oncol. 2009;114:26-31.

15. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, et al. Szerepe sebészeti eredmény prognosztikai tényező előrehaladott epiteliális petefészekrák: a kombinált feltáró elemzés 3 prospektív randomizált fázis 3 multicentrikus vizsgálatok. Rák. 2009;115:1234-44.

16. Téli mi, Maxwell GL, Tian C, et al. Prognosztikai tényezők stage III epithelialis petefészekrák: Nőgyógyászati Onkológiai csoport tanulmány. J-Klin-Onkol. 2007;25:3621-7.

17. Eisenkop SM, Spirtos NM, Friedman RL, et al. A tumor térfogatának a műtét előtti viszonylagos hatásai és a citoreduktív kimenetel a túlélésre előrehaladott petefészekrákban szenvedő betegek esetében: prospektív vizsgálat. Gynecol Oncol. 2003;90:390-6.

18. Dauplat J, Le Bouà ” dec G, Pomel C, Scherer C. Citoreductive surgery for advanced stages of ovarium cancer. Semin Surg Oncol. 2000;19:42-8.

19. Zivanovic O, Eisenhauer EL, Zhou Q, et al. A hatás a terjedelmes felső hasi betegség cephalad a nagyobb omentum sebészeti kimenetelét IIIC epithelialis petefészek, petevezeték, elsődleges peritoneális rák. Gynecol Oncol. 2008;108:287-92.

20. Ren y, Jiang R, Yin S, et al. Radikális műtét versus standard műtét primer citoreduction terjedelmes IIIC és IV petefészekrák: megfigyelési tanulmány. BMC rák. 2015;15:583.

21. Angioli R, Plotti F, Aloisi A, et al. Kiterjedt has felső műtét során elsődleges citoreduction hatással van a hosszú távú életminőség? Int J Gynecol Rák. 2013;23:442-7.

22. Barlin JN, Long KC, Tanner EJ, et al. Optimális (≤1 cm), de látható maradék betegség: indokolt-e a kiterjedt debulking? Gynecol Oncol. 2013;130:284-8.

23. Chi DS, Zivanovic O, Levinson KL, et al. A súlyos szövődmények előfordulása kiterjedt felső hasi sebészeti beavatkozások elvégzése után az előrehaladott petefészek -, petevezeték-és peritoneális karcinómák elsődleges citoredukciója során. Gynecol Oncol. 2010;119:38-42.

24. Fanfani F, Fagotti A, Gallotta V, et al. Felső hasi műtét előrehaladott és visszatérő petefészekrákban: a diafragmatikus műtét szerepe. Gynecol Oncol. 2010;116:497-501.

25. Kehoe SM, Eisenhauer EL, Chi DS. Felső hasi sebészeti eljárások: máj mobilizáció és membrán peritonectomia / reszekció, splenectomia és distalis pancreatectomia. Gynecol Oncol. 2008;111: S51-S55.

26. Bristow RE, Chi DS. Platina alapú neoadjuváns kemoterápia és interval surgical citoreduction előrehaladott petefészekrák esetén: meta-analízis. Gynecol Oncol. 2006;103:1070-6.

27. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. Óceánok: randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos, III. fázisú kemoterápiás vizsgálat bevacizumabbal vagy anélkül platina-érzékeny visszatérő epithelialis petefészek, primer peritoneális vagy petevezeték-rákos betegek esetében. J-Klin-Onkol. 2012;30:2039-45.

28. Aghajanian C, Goff B, Nycum LR, et al. Az OCEANS teljes túlélésének és biztonságosságának végleges elemzése, egy fázisú kemoterápiás vizsgálat bevacizumabbal vagy anélkül platina-érzékeny visszatérő petefészekrákban szenvedő betegeknél. Gynecol Oncol. 2015;139:10-6.

29. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. Az elsődleges debulking műtéttel (PDS) kezelt, terjedelmes előrehaladott stádiumú petefészek -, petevezeték-és peritoneális karcinómában szenvedő betegek analízise a PDS vs neoadjuváns kemoterápia (NACT) randomizált EORTC-NCIC vizsgálatával azonos időtartam alatt. Gynecol Oncol. 2012;124:10-4.

30. Mueller JJ, Zhou QC, Iasonos A, et al. Neoadjuváns kemoterápia és elsődleges debulking műtét hasznosítás előrehaladott stádiumú petefészekrák egy átfogó rák központ. Gynecol Oncol. 2016;140:436-42.

31. Fotopoulou C, Sehouli J, Aletti G, et al. Az újonnan diagnosztizált előrehaladott petefészekrák neoadjuváns kemoterápiájának értéke: európai perspektíva. J-Klin-Onkol. 2017;35:587-90.

32. Goldie JH, Coldman AJ. A neoplazmákban a gyógyszerrezisztencia genetikai eredete: a szisztémás terápiára gyakorolt hatások. Rák Res. 1984;44: 3643-53.

33. Pujade-Lauraine E, Hilpert F, Weber B, et al. Bevacizumab platina-rezisztens visszatérő petefészekrák kemoterápiájával kombinálva: az AURELIA nyílt elrendezésű, randomizált III. fázisú vizsgálat. J-Klin-Onkol. 2014;32:1302-8.

34. Petrillo M, Ferrandina G, Fagotti A, et al. A kiújulás időzítése és mintája petefészekrákban szenvedő, nagy tumorterjesztésű, primer debulking műtéttel kezelt betegeknél, szemben a neoadjuváns kemoterápiával. Ann Surg Oncol. 2013;20:3955-60.

35. Rauh-Hain JA, Nitschmann CC, Worley MJ, et al. Platina rezisztencia neoadjuváns kemoterápia után az előrehaladott epithelialis ovarium carcinomában szenvedő betegek elsődleges műtétéhez képest. Gynecol Oncol. 2013;129:63-8.

36. da Costa AA, Valadares CV, Baiocchi G, et al. Neoadjuváns kemoterápia, majd intervallumbombázó műtét és a platina rezisztencia kockázata epithelialis petefészekrákban. Ann Surg Oncol. 2015;22 (suppl 3): S971-S978.

37. Melamed A, Hinchcliff EM, Clemmer JT, et al. Trendek a neoadjuváns kemoterápia alkalmazása előrehaladott petefészekrákban az Egyesült Államokban. Gynecol Oncol. 2016;143:236-40.

38. Makar AP, Tropà © CG, Tummers P, et al. Előrehaladott petefészekrák: elsődleges vagy intervallum lebontása? A betegek öt csoportja a randomizált vizsgálatok és a tumorbiológia eredményeit figyelembe véve: elsődleges debulking műtét és intervallumbulking műtét előrehaladott petefészekrák esetén. Onkológus. 2016;21:745-54.

39. Sudan RS, Ramirez PT, Sarasohn DM, et al. Egy multicentrikus prospektív vizsgálat, amely a preoperatív komputertomográfiás vizsgálat és a CA-125 szérumszérum azon képességét értékeli, hogy megjósolja a szuboptimális citoredukciót az előrehaladott petefészek -, petevezeték-és peritoneális rák kezelésére szolgáló elsődleges debulking műtét során. Gynecol Oncol. 2014;134:455-61.