Labor

munkaerő a rendszeres összehúzódások és a nyaki változások kezdeteként definiálható. Hagyományosan három szakaszra oszlik. Az első szakasz magában foglalja a munkaerő kezdetét a méhnyak teljes dilatációjára, valamint latens és aktív fázisokra oszlik. Az aktív fázis akkor kezdődik, amikor a nyaki dilatáció sebessége felgyorsul, ami átlagosan 4 cm-nél fordul elő. A második szakasz a méhnyak teljes dilatációjától a csecsemő szállításáig eltelt idő. A harmadik szakasz a placenta szállításakor teljes. Az eredeti munkagörbéket Friedman tervezte az 1950-es években, és ez a hagyományos alapja a hosszantartó munkamódszerek meghatározásának.18 további vizsgálatban több epidurális fájdalomcsillapítást kapó beteg vett részt, és a Friedman-görbén tapasztaltnál lassabb átlagos progressziót mutatott.19-21 ez arra utal, hogy a korábban javasoltnál több időt kell hagyni a beavatkozás előtt a munkaerő felgyorsítása érdekében. A 2. táblázat felsorolja az átlagos hosszúságú tartományt, valamint a normál felső határértékeket a munka minden szakaszában.18-21

a munka első szakasza

a munkaerő betegeit általában a munka első szakaszában engedik be a kórházba. Fontos, hogy különbséget az aktív, mind a látens fázis, mert a nők elismerte, hogy a látens munkaerő általában több időt töltenek a szülészeten, valamint több beavatkozások, mint azok, akiknek a felvételi késik, amíg az aktív szakasz.22 amikor egy beteget a látens fázisban fogadnak be, az orvosoknak ésszerű elvárásokat kell támasztaniuk a munkaerő előrehaladásával kapcsolatban a felesleges beavatkozások és szorongás elkerülése érdekében. A GBS-negatív nőkben, akik időben vannak, a munkaügyi osztályba való felvételt el kell halasztani, amíg a munka aktív fázisa meg nem kezdődik.22

a munka első szakaszában a leggyakoribb beavatkozás a fájdalomkontroll. Számos nonfarmakológiai módszerek állnak rendelkezésre, hogy megkönnyítse a kellemetlen munkaerő, és javítsa a tapasztalat, beleértve a helymeghatározás, ambulation, masszázs, aromaterápia, akupresszúra. Ezekre a módszerekre azonban korlátozott mennyiségű közzétett adat áll rendelkezésre. Egy Cochrane felülvizsgálat kimutatta, hogy az akupunktúra és a hipnózis hasznos lehet a fájdalom ellenőrzés.23 Egy másik Cochrane-felülvizsgálat megállapította, hogy a nőknek folyamatos támogatást kell nyújtaniuk a szülés és a szülés során, hogy csökkentsék az epidurális fájdalomcsillapítás és az operatív szülés szükségességét, valamint javítsák a szülési élményt.24

a farmakológiai fájdalomkontrollt gyakran alkalmazzák a szülés során; a leggyakoribb beavatkozások az intravénás kábítószer és az epidurális fájdalomcsillapítás. Epidurális kimutatták, hogy hatékonyan csökkenti a fájdalmat a munka során, de a műszeres hüvelyi szállítás növekedéséhez vezethet.Az 25 eszközöket gyakrabban lehet alkalmazni, mert az epidurális fájdalomcsillapítás meghosszabbítja a munka második szakaszát, beavatkozásra ösztönözve az észlelt dystociát.25 az epidurálok késői leállítása csökkenti a fájdalomkontrollt, és nem csökkenti a műszeres szállítás szükségességét.26 olyan beteg, aki epidurált választ, nem növeli a császármetszés kockázatát.25 az orvosnak számítania kell arra, hogy az epidurális kezelésben részesülő betegek megfelelő fájdalomkontrollal rendelkeznek, és a Friedman-görbe által jósoltnál gyorsabban fejlődnek. Ennek a késésnek a megértése megakadályozhatja a felesleges beavatkozásokat.

a magzati szívfrekvencia monitorozása a munka során az Egyesült Államokban gyakori; 2002-ben a szállítások 85% – ában használták fel.27 a monitorozás a magzat jólétének meghatározására szolgál. A magzati szívfrekvencia magas hamis pozitív aránya jól ismert, folyamatos használata növeli a császármetszést és az operatív hüvelyi szülést anélkül, hogy csökkentené a perinatális halálozást vagy az agyi bénulás előfordulását.27 a magzati pulzoximetria hozzáadása nem csökkenti a császármetszés szükségességét, és nincs bizonyíték arra, hogy ebben az időben támogassa annak használatát.A 28,29 magzati elektrokardiogram (EKG) monitorozás egy újabb technológia, amely potenciált mutatott, mivel csökkenti az acidózist és az operatív hüvelyi szülés szükségességét, ha a folyamatos magzati pulzusfigyelés kiegészítéseként alkalmazzák. A magzati EKG-monitorozáshoz belső elektródákra és megrepedt membránokra van szükség a hullámformák rögzítéséhez.30 további vizsgálatot kell végezni a magzati EKG alkalmazása előtt.

A munka második szakasza

a munka második szakaszában a magzat az anyai medencén keresztül leereszkedik, végül kiutasítják. Hatalmas stressz kerül az átjáróra, gyakran traumát okozva az urogenitális traktusban, leggyakrabban a perineumban. A varrást igénylő spontán könnyek az Egyesült Államokban a nők körülbelül egyharmadában fordulnak elő, az anális sphincter könnyek kevesebb, mint 1% – ban fordulnak elő.31

a perineális trauma csökkentése azért kívánatos, mert az érintett nőknél fokozott a hosszú távú perineális fájdalom, a hosszú távú dyspareunia, a húgyúti problémák és a széklet inkontinencia kockázata.31 a szülés előtti perineális masszázs csökkentheti a laceration javítás vagy episiotomia szükségességét, valamint csökkentheti az elhúzódó fájdalmat a nőknél, előzetes hüvelyi szülés nélkül.32 bár ezek az előnyök szerények voltak, a technikának nincs ismert káros hatása, és néhány primigravidában előnyös lehet.

az anyai toló módszerek hatással lehetnek a második szakasz eredményeire. Edzett toló, állandó, lélegzet (zárt gégefedő nyomja) eredménye, hogy a rövidebb második szakaszban (13 perc), mint a spontán exhalatory nyomja (nyílt gégefedő nyomja).33 késleltetett tolás (azaz, várakozás, amíg az anyai késztetés, hogy álljon erős, ahelyett, hogy ösztönözné nyomja azonnal teljes nyaki dilatáció) meghosszabbítja a második szakaszban a munkaerő, de lerövidíti az időtartamot pushing34 eredményez megnövekedett számú spontán szállítások.35 a tolás különböző technikái nem bizonyították, hogy befolyásolják a perinatális mortalitást vagy a perineális traumát.33,35

ellentmondó bizonyítékok vannak az anyai pozícióról a munka második szakaszában. A függőleges vagy oldalirányú helyzet hatékonyabb lökést tehet lehetővé, és egyes betegek kengyel segítségével fekvő helyzetbe kerülhetnek. Mivel nincs jó bizonyíték arra, hogy támogasson egy adott szülési pozíciót, a betegnek lehetővé kell tenni, hogy a legkényelmesebb helyzetben szállítsa.36

a szállítási technikák régiónként és orvosonként eltérőek. Kísérleteket tettek a munkafolyamat irányításának legjobb módjainak meghatározására. Tanulmányok, amelyek összehasonlítják a “hands poised” technikát (azaz nem érintik a baba fejét, vagy nem támogatják az anya perineumát a fej szállításáig) a “hands on” technikával (azaz a szülés során a baba fejére gyakorolt nyomás, valamint az anya perineumának támogatása) nem mutattak jelentős különbségeket az eredményekben, beleértve a perineális trauma és a könnyek arányát.37,38 a “hands poised” technikával szállított betegek kevésbé voltak epiziotómiák, de a szülés után valamivel nagyobb volt a perineális fájdalom kockázata.37 tekintettel az eredmények finom különbségeire, mindkét megközelítés megfelelő.

az epiziotómiát, a perineum szándékos metszését először 1850-ben vezették be az Egyesült Államokban, de az 1920-as évekig nem vált általánossá.1981-ben több mint 2 millió epiziotómiát hajtottak végre; ez 1997-ben körülbelül 1 millióra csökkent.39 ezek a számok úgy tűnik, hogy erősen befolyásolják a helyi normákat, az orvos gyakorlását és az orvos preferenciáját.40

a közelmúltban a korlátozó epiziotómia gondolata elfogadásra került. A rutinszerű alkalmazáshoz képest az epiziotómia alkalmazásának korlátozása a javallat szerint növeli az ép perineum fenntartásának valószínűségét, és csökkenti a gyógyulási szövődményeket. Bár a korlátozó epiziotómia növeli az elülső perineális trauma kockázatát, nincs jelentős különbség a harmadik fokú könnyek, a dyspareunia vagy a vizelet inkontinencia kockázatában a rutin epiziotómiához képest.41 a korlátozó epiziotómia előnyei a medián és a mediolaterális epiziotómia esetén jelentkeznek.42 a rutin epiziotómia gyakorlatát el kell hagyni.

a perineális bőr első – és másodfokú könnyekben és episiotómiákban történő Nemdohányzása a szülés után legfeljebb három hónapig kevesebb fájdalmat okoz43 és kevesebb dyspareunia a szülés után három hónappal.Az izomrétegek 44 nem vágása nem ajánlott a rosszabb sebgyógyulás miatt hat héttel a szülés után.45 ha a perineum javítására van szükség, a folyamatos, csomómentes technika használata előnyös a megszakított varrásnál. A csomómentes technika csökkenti a rövid távú fájdalmat és a szülés utáni varrat eltávolításának szükségességét anélkül, hogy veszélyeztetné a sebgyógyulást vagy a hosszú távú eredményeket.46 az abszorbeálható szintetikus varrattal történő javítás előnyös a catgut számára. A szintetikus varrat csökkenti a fájdalomcsillapító hatást47 és 12 hónap alatt csökkenti a dyspareuniát.48

A munka harmadik szakasza

a munka harmadik szakaszában a méhizomzatnak megfelelően kell összehúzódnia, hogy lelassítsa az anyai vérveszteséget, miután a placenta elválik a méh falától.49 a szülés elhúzódó harmadik szakasza, amelyet 30 perc elteltével diagnosztizálnak, ha spontán placenta szállítás nem következik be, további beavatkozást igényelhet.

a szülés utáni vérzés a méhből (több mint 500 mL) történő túlzott vérveszteség a szülés alatt és után. A szülés utáni vérzés okai közé tartozik a méh atónia, a visszatartott szövet, a genitális traktus trauma, valamint a koagulopátiák.50

a munka harmadik szakaszának aktív kezelése magában foglalja az oxitocic szer adagolását az elülső váll átadása után, a korai kábelrögzítést, valamint a vezérelt kábel vontatását. Ez a kezelés csökkenti az anyai vérveszteséget, a szülés utáni vérzés kockázatát, a harmadik szakasz hosszát, valamint a vérátömlesztés szükségességét.49 az anyai hányinger és hányás növekedése ellenére a harmadik szakasz aktív kezelését erősen ösztönzik.49 placenta kábel vízelvezető, amely magában foglalja a szorító, vágás a kábelt a szülés után, majd azonnal unclamping az anyai oldalon (amely lehetővé teszi a vér elvezetését szabadon), csökkenti a hossza a harmadik szakaszban a munkaerő.50,51

a 3. táblázat összefoglalja a spontán hüvelyi szülés során végzett jótékony és nem jótékony beavatkozásokat.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51