Míg a másodlagos bakteriális fertőzések, vírusos, illetve egyéb kórokozók jól leírt jelenségek influenza, SARS, MERS, illetve egyéb légúti fertőző betegségek, vonatkozó adatok superinfections/coinfections a COVID-19 tüdőgyulladás korlátozottak, a még kialakulóban. A COVID-19-ben a súlyos fertőzés és halálozás viszonylag magas előfordulási gyakoriságát részben másodlagos fertőzések okozzák, az alsó légutakban a természetes immunitás és a vírusreplikáció hiánya mellett, ami súlyos tüdőkárosodáshoz és akut légzési distressz szindrómához vezet. Különösen az invazív diagnosztikai eljárások, például a bronchoszkópia és a radiológiai képalkotás, például a számítógépes tomográfia (CT) elkerülésére van szükség az aeroszoltermelő eljárások és az egészségügyi dolgozók expozíciójának minimalizálása érdekében. Ez némileg egyedülálló diagnosztikai kihívást jelentett a másodlagos fertőzések értékelésében és kezelésében ebben a populációban más légúti vírusos betegségekhez képest.

itt röviden áttekintjük a covid-19 másodlagos fertőzéseivel kapcsolatos jelenlegi ismereteket és tapasztalatokat annak érdekében, hogy segítsük a szolgáltatókat kritikus kezelési döntések meghozatalában kórházi és/vagy súlyosan beteg SARS-CoV-2 fertőzésben szenvedő betegeknél.

mi lesz a frissítések, mint új adatok és klinikai tapasztalatok elérhetővé válnak.

főbb Pontok

Míg adatok korlátozottak, még mindig fejlődő, elsősorban a nemzetközi tapasztalat, akkor vegye figyelembe a következő tendenciák:

• a Másodlagos fertőzések állítólag gyakori a kórházba, súlyosan beteg COVID-19 betegek, átfogó között ~10% -30% – a az esetekben sokkal nagyobb gyakorisággal az INTENZÍVEN beállítást.
• a súlyos betegségben szenvedő betegek sokkal valószínűbb (10x) bakteriális/gombás másodlagos fertőzésekkel rendelkeznek, mint a vírus (2x).
• az intenzív osztályon hosszan tartó betegségben / intubációban szenvedő betegeknél gyakoribb a multirezisztens Gram-negatív kórokozók kimutatása, ami valószínűleg a kórház által szerzett fertőzést tükrözi.
• Coinfections a COVID-19, különösen a szezonális légúti vírusok, rendkívül gyakori tükröződik seropositivity árak, akár 80% – os, illetve PCR-pozitivitás a ~20%; ezek nem jelennek meg, hogy a fenti háttér szintje légúti vírusos fertőzések nem COVID-19 betegek bemutatása a légúti tünetek.
• a COVID-19 betegség gyermekeknél kevésbé súlyosnak tűnik, ami tükrözheti az immunológia vagy a biológia alapvető különbségeit; mindazonáltal a covid-19 gyermekgyógyászati eseteinek legfeljebb 6% – a súlyos/kritikus lehet.

meghatározások

A CDC szerint a felülfertőzés “egy korábbi fertőzést követő fertőzés, különösen akkor, ha olyan mikroorganizmusok okozzák, amelyek rezisztensek vagy rezisztensek a korábban alkalmazott antibiotikumokkal szemben”, míg a coinfection a kezdeti fertőzéssel egyidejűleg előforduló fertőzés. A különbség időbeli: a coinfections egyidejűleg fordul elő, míg a kezdeti fertőzés után szuperinfekciók alakulnak ki. Míg a két kifejezést szinonimaként használják az orvosi szakirodalomban és a klinikai gyakorlatban, és ugyanabba a patogéncsoportba tartozhatnak vagy nem, valójában különálló klinikai entitások.

a légúti vírusos megbetegedésekben gyakori a felülfertőződés és az érelmeszesedés.

tanulmányok kimutatták, hogy az influenzafertőzés laboratóriumi megerősítésű eseteinek legfeljebb 65%-át bonyolítja a bakteriális Co/felülfertőződés, amelynek többsége 11% és 35% között mozog egy metaanalízisben. A légúti vírusos megbetegedéseket követő másodlagos fertőzések leggyakrabban az alsó légutakat érintik, a leggyakrabban jelentett kórokozók a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae és a Staphylococcus aureus.

a felülfertőződés és az érelmeszesedés fokozhatja a patogenezist, növelve a vírusfertőzések morbiditását és mortalitását.

valójában az 1918-as spanyol influenzajárványhoz kapcsolódó halálesetek többségét nem maga a H1N1 vírus okozta, hanem másodlagos bakteriális tüdőgyulladás. A bakteriális felülfertőződés összefüggésbe hozható az 1957-es, 1968-as és 2009-es influenzajárványok során tapasztalt magasabb morbiditási és halálozási arányokkal is. Például a 2009-es sertésinfluenza-járvány során a bakteriális felülfertőződéseket a halálesetek 29-55% – ában azonosították. Citokin vihar, vagy hypercytokinemia, leírja az immunrendszer hiperaktiválódását, amelyet másodlagos fertőzések okozhatnak vagy súlyosbíthatnak. Ez a tüdőszövet pusztító és helyrehozhatatlan pusztulásához vezethet, mivel a gyulladásgátló citokinek károsítják az alveolusokat, a tüdőben lévő apró zsákokat, amelyek felelősek a gázcseréért és az oxigénellátásért.

Superinfections, valamint Coinfections Vagy nehéz Diagnosztizálni

a Diagnózis a másodlagos bakteriális fertőzések általában megköveteli a minták vizsgálatát nyert köpet köpködés/indukciós, nasopharyngealis/oropharyngealis törlőkendő a légutakat, bronchoscopia, a, és/vagy a tüdőszövet biopszia. A hagyományos diagnosztikai tesztek gyenge érzékenységgel rendelkeznek a légzőszervi fertőzésekért felelős etiológiai szervezetek azonosításában. Az FDA 1996-2007-es nyilvántartásából származó, a közösségben szerzett bakteriális tüdőgyulladás 5,025 esetének felülvizsgálatában az esetek mindössze 44,7% – ában azonosítottak kórokozót. Még akkor is, ha a hagyományos kultúraalapú módszereket olyan újabb molekuláris technikákkal kombinálják, mint a multiplex PCR és a vizelet antigén tesztelése, a tüdőgyulladásban szenvedő kórházi betegek 62%-a mikrobiológiai diagnózis nélkül marad .

a tengerentúli nagy teherbírású COVID-19 területek előzetes tanulmányai és anekdotikus bizonyítékai arra utalnak, hogy a felülfertőződés gyakori, különösen súlyos esetekben. A Wuhanban 150 COVID-19 eset között a halálozás előrejelzőit elemző tanulmány arról számolt be, hogy 68 haláleset közül 11/68 (16%) volt másodlagos fertőzés, bár további részleteket nem közöltek. Egy másik, 41 betegen végzett Wuhan-vizsgálatban az ICU-ban szenvedő betegek 31% – ánál és a betegek 10% – ánál jelentettek szövődményt (a meghatározás szerint pozitív légzőszervi vagy vérkultúra a kompatibilis klinikai szindrómával együtt). Egy rövid jelentés leíró jellemzők 3,200 COVID-19-összefüggő halálesetek számos régiójában Olaszország jelentett “szuperinfekció a 8,5% – os” esetben, de további részleteket biztosított.

a Wuhan Zhongnan kórházba szállított SARS-CoV-2 tüdőgyulladásban szenvedő 221 beteg átfogó áttekintése betekintést nyújt, de kissé tisztázatlan információkat nyújt. Értelmezésünkben 57/221 (25,8%) betegről számoltak be, hogy érmefekcióval rendelkeznek, ami feltételezhetően magában foglalja a befogadáskor jelen lévő másodlagos fertőzéseket is. Ezek többsége vírusos (57,9% vagy 33/57) volt, szemben a bakteriális (29,8% vagy 17/57) vagy gombás (12,3% vagy 7/57), az 1. ábrán látható módon. Tizenkilenc beteg (8, 6%) állítólag nozokomiális fertőzések alakultak ki a kórházi kezelés során. A sorozat 55 súlyos/166 nem súlyos esetet tartalmazott. Nevezetesen, a súlyos betegségben szenvedő betegek 10-szer nagyobb valószínűséggel voltak baktériumokkal vagy gombákkal szembeni felülfertőződések, mint a nem súlyos esetek, és kétszer olyan valószínű, hogy vírusos felülfertőződésük van.

nevezetesen a COVID-19 ICU-esetek között a Zhongnan kórházban magas volt a másodlagos fertőzések gyakorisága a karbapenem-rezisztens Acinetobacter baumannii-val, különösen az ICU halálesetek között (55,6% vagy 5/9), szemben az ICU-s betegekkel, akik végül átkerültek az osztályba (17,4% vagy 4/23). Az A. baumannii és Klebsiella pneumoniae másodlagos fertőzésének egyetlen esetét is jelentették a Wuhan Jinyintan kórházba befogadott 99 beteg felülvizsgálatában. Egy hasonló esetet jelentették a kis sorozat öt esetben elismerte, hogy a francia kórházak, akik voltak látogatók, Kínából, ahol egyetlen esetben, súlyos betegség, ARDS, valamint több szervi elégtelenség nőtt az A. baumannii, valamint az Aspergillus flavus endotracheális kultúrák. Míg a mintaméretek korlátozottak voltak, ezek az eredmények arra utalnak, hogy a kórházi organizmusok nozokomiális átvitele kritikusan beteg szellőztetett betegekben, és / vagy endogén kolonizáció az antimikrobiális rezisztenciát hordozó flórával. Ez összhangban van a dél-és Délkelet-Ázsiában erősen multirezisztens organizmusokról szóló jelentésekkel. Szolgáltatók érintett másodlagos fertőzések súlyos COVID-19 esetben konzultálnia kell az intézményi antibiograms és/vagy figyelembe a helyi gyógyszer-rezisztencia, illetve a kórházi epidemiológiai minták kiválasztásakor létezik rend, különösen célzás gram-negatív, nozokomiális, és/vagy opportunista kórokozók.

a legutóbbi korlátozott megfigyelések arra utalnak, hogy a covid-19 betegekben a coinfections gyakrabban vírusos, mint bakteriális, és a covid-19 betegségben a vírusos coinfections aránya megegyezik a többi légúti vírusos betegséggel.

30 COVID-19 beteg bevonásával végzett vizsgálat Qingdao-ban (Shandong tartomány, Északkelet-Kína) a szérum IgM antitest kimutatásán alapuló más légzőszervi kórokozókkal való coinfections nagy arányát javasolta. Megjegyzendő, hogy ez az antitest panel kilenc légzőszervi kórokozóra korlátozódott (beleértve az A / B influenzát, a parainfluenza vírust, a Mycoplasma pneumoniae-t, a Chlamydia pneumoniae-t, a Legionella pneumophila-t), és az IgM pozitivitás ablakát ezen kórokozók mindegyikére vonatkozóan nem határozták meg, valószínűleg a fertőzést tükrözve a közelmúltban. Feltéve, hogy ezek a korlátozások, 24 (80%), ezek a betegek bebizonyította, hogy a coinfection legalább egy légúti kórokozó; a leggyakrabban észlelt co-kórokozók voltak influenza A (60%), valamint az influenza B (53%), majd a M. pneumoniae (23%), valamint a L. pneumophila (20%).

a Stanfordi kórházunk legfrissebb adatai támogatják a covid-19 betegek magas arányait Észak-Kaliforniában. A 1,217 mintákat a tüneti betegek több Észak-Kaliforniai helyszínen teszteltük a SARS koronavírus-2, illetve egyéb légúti kórokozók:

• 116 (9.5%) volt pozitív a SARS koronavírus-2 1,101 (90.5%) negatív
• 318 (26.1%) volt pozitív más légúti vírusok által multiplex PCR-vizsgálat
• 24/116 (20.A SARS-CoV-2-pozitív esetek 7%-ánál volt légúti coinfection, szemben a SARS-CoV-2-negatív esetek 294/1,101 (26, 7%)

statisztikailag nem volt különbség a SARS-CoV-2 és a nem SARS-CoV-2 eseteket összehasonlító légzőszervi coinfections arányában.

ezzel szemben egy levelet, amelyben leírja klinikai tapasztalatok Sencsen (Guangdong tartomány, Kína) megállapította, hogy a csoport 186 tüneti betegek elismerte, hogy Shenzhen Kórház, 92 betegek pozitív SARS koronavírus-2 s ezek közül mindössze 3,2% – a volt coinfected más légzőszervi kórokozók által meghatározott multiplex PCR-vizsgálata a légúti minták.

bár nehéz meghatározni, megbízható coinfection becslések szerint a legtöbb rendelkezésre álló adatok következetesen azt mutatták, hogy vírusos légúti coinfections a SARS koronavírus-2 gyakori gyakoribb, mint a bakteriális vagy gombás coinfections, ami várható nagyságát tekintve co-keringő szezonális légúti kórokozók során a jelenlegi COVID-19 járvány.

gyermekgyógyászati betegek

történelmileg a gyermekek veszélyeztetett populációk voltak olyan pandémiák során, mint a H1N1 influenza. A felmerülő bizonyítékok azonban arra utalnak, hogy a gyermekeknél alacsonyabb a SARS-CoV-2 fertőzés aránya, és általában kevésbé súlyos betegséget tapasztalnak, annak ellenére, hogy magas a légzőszervi megbetegedések aránya. Egy tanulmány 20 gyermekgyógyászati betegek Wuhan számolt be, hogy 40% volt légzőszervi coinfections. A leggyakoribb kórokozók a Mycoplasma (20%) voltak, ezt követte az influenza B (10%) és az influenza a, a légzőszervi syncytial vírus és a citomegalovírus (mindegyik 5%).

annak ellenére, hogy magas a légúti érmefekciók aránya, a COVID-19-es gyermekek általában enyhe vagy semmilyen tünetet tapasztalnak. A CDC nemrégiben 2,572 laboratóriumi megerősített COVID-19 esetet jelentett gyermekeknél <18 év, megjegyezve, hogy a tünetekkel járó betegségek aránya alacsonyabb a felnőttekhez képest (73% vs 93%), valamint alacsonyabb a kórházi kezelés aránya (5,7% vs 10%). Mindazonáltal hangsúlyozni kell, hogy ebben a korcsoportban még mindig súlyos és/vagy kritikus betegség fordul elő.

Ezek az eredmények összhangban vannak a tanulmány több mint 2000 gyermek betegek több régiók Kína, beleértve 731 laboratóriumi vizsgálattal igazolt esetek a SARS koronavírus-2 1,412 gyanús esetek, ahol több, mint 90% – a betegek minősítette, hogy tünetmentes, enyhe, vagy közepesen súlyos betegség. Az esetek mindössze 6% – át tekintették súlyosnak vagy kritikusnak, szemben a felnőtt esetek 19% – ával.

“számos oka lehet” – mondta Bonnie Maldonado, MD, a Stanford gyermekgyógyászati fertőző betegségek professzora, valamint az Amerikai Gyermekgyógyászati Szövetség fertőző betegségekkel foglalkozó bizottságának elnöke, utalva arra, hogy a gyermekek miért tapasztalnak kevésbé súlyos tüneteket. “Lehetséges, hogy a vírus receptora nem azonos konfigurációban van a gyermekeknél, mint a felnőtteknél. Lehetséges, hogy csak több felnőtt volt, akiket teszteltek, mert ez volt a hangsúly. Más vizsgálatokat is végeztek azonban olyan terhes nőkről és gyermekekről, akiknek nem volt ilyen súlyos betegségük.”

egy másik lehetséges magyarázat az immunológiai, Zhengde Xie, a kínai nemzeti légzőszervi betegségek klinikai Kutatóközpontjának klinikusa szerint. A gyermekek éretlen immunrendszere felnőttként nem képes olyan erős vagy súlyos választ adni a SARS-CoV-2 fertőzésre. Ez a jelenség utánozhatja az elsődleges Epstein-Barr vírusfertőzést, amely jellemzően drámai és elhúzódó betegséget (fertőző mononukleózist) okoz idősebb gyermekeknél és fiatal felnőtteknél, de csak enyhe tüneteket az immunhiányos kisgyermekeknél.

nagyra értékelnénk, ha megosztaná észrevételeit és klinikai tapasztalatait / benyomásait az alábbiakban.

Woo Joo Kwon, Gabrielle Li, Matthew Zheng, Harleen Kaur és Noah Magbual a Stanford Egyetem orvostanhallgatói. Sudeb Dalai, MD, PhD, egy orvos-tudós szakosodott fertőző betegségek Stanford és a Palo Alto Medical Foundation, szolgál orvosi igazgatója Karius, fejlődő Genom-alapú diagnosztika fertőző betegségek.