L’acne vulgaris è una malattia onnipresente e il suo potenziale di causare ripercussioni psicologiche significative è stato descritto per la prima volta oltre 55 anni fa.1

“Non esiste una singola malattia che causi più traumi psichici, più disadattamento tra genitori e figli, più insicurezza generale e sentimenti di inferiorità e maggiori somme di sofferenza psichica rispetto all’acne vulgaris.”1

L’acne è la causa principale per le visite a un dermatologo.2 Sebbene la maggior parte dei casi si sviluppi nell’adolescenza, con una prevalenza del 70% -87%, può spesso continuare nell’età adulta.3,4 L’acne può colpire qualsiasi fascia di età e quelli con acne post-adolescenziale vengono sempre più indirizzati per cure dermatologiche. In uno studio quasi il 18% delle donne è stato trovato per avere una vera malattia ad esordio tardivo, con un esordio dopo l’età di 25 anni.5 Il numero di adulti con acne sembra essere in aumento, anche se le ragioni non sono chiare.6 Nonostante la sua apparente natura cosmetica, gli effetti dell’acne possono andare molto più in profondità della superficie della pelle e mettere un pesante carico emotivo e psicologico sui pazienti che può essere molto peggio del suo impatto fisico.

Acne adolescenziale

Gli adolescenti sono psicologicamente vulnerabili. Sono sensibili alle modifiche nei loro corpi e nell’aspetto. L’acne colpisce comunemente i giovani in un momento in cui stanno subendo il massimo cambiamento psicologico, sociale e fisico. Gli studi hanno rivelato l’onere dell’acne per diminuire la qualità della vita degli adolescenti (QoL) e per influire sulla loro autostima globale.7,8 Tra 30% -50% degli adolescenti sperimentano difficoltà psicologiche associate alla loro acne, 8 e sebbene l’interazione sia complessa può essere associata a problemi di sviluppo dell’immagine corporea, della socializzazione e della sessualità. Alcuni pazienti sono gravemente colpiti e richiedono più di terapia dell’acne da solo.9

L’acne è la malattia della pelle visibile più frequente negli adolescenti. A differenza di molte altre malattie dermatologiche che possono essere limitate alle aree coperte da indumenti, l’acne è spesso visibile sul viso aumentando i problemi di immagine corporea e socializzazione. Pertanto, non sorprende che un individuo suscettibile con acne facciale possa sviluppare una significativa disabilità psicosociale. Molti pazienti con acne hanno problemi con l’immagine di sé e le relazioni interpersonali. Gli effetti sono aggravati dalla presa in giro o scherno, dall’esame degli altri e dalla sensazione di essere in mostra.10 Spesso, l’imbarazzo è una risposta prominente nei pazienti con acne, in quanto è più facile per loro articolare di disforia, depressione e ansia. Di solito sperimentano ansia sociale ed evitamento generale di attività che portano l’attenzione alla loro condizione.11 Questi sentimenti spesso si riferiscono alla paura di avere i loro volti scrutati da altri e l’ideale sociale della pelle perfetta rende l’aspetto il fattore più importante.10 Adolescenti con acne si sentono a disagio ed evitare il contatto visivo, crescono i capelli lunghi per coprire il viso e le ragazze usano spesso il trucco per ridurre al minimo la comparsa di lesioni da acne.12 Studi hanno dimostrato che l’acne può influenzare significativamente la scelta del vestito negli adolescenti con acne.13,14

Impatto dell’acne e gravità

La relazione tra la gravità dell’acne e il disagio emotivo è poco conosciuta.15 Uno studio di studenti universitari ha dimostrato che i pazienti con acne hanno sperimentato un peggioramento della loro malattia durante gli esami. L’aumento della gravità dell’acne è stato significativamente associato ad un aumento dei livelli di stress (P<0,01).16 Un recente sondaggio basato su questionari tra gli adolescenti 1,560 in Grecia ha trovato una correlazione positiva tra acne e stress auto-segnalato (P<0.0001).13

È generalmente considerata una relazione lineare tra la gravità clinica dell’acne e la compromissione della QoL. Tuttavia, la compromissione dipende anche dalla capacità di coping di una persona e alcuni individui con poca evidenza oggettiva di acne possono sopportare gravi menomazioni soggettive, influenzando notevolmente la loro QoL.17 Quindi l’acne può avere un grande impatto sulla vita del paziente, spesso indipendente dalla gravità.18

L’acne grave è associata ad un aumento della depressione, ansia, scarsa immagine di sé e scarsa autostima.19,20 I sintomi psichiatrici sono più comuni nell’acne più grave e nelle fasi successive della pubertà.21

L’acne è associata ad un aumentato rischio di depressione, ansia e tendenze suicide e ci sono alcune interessanti differenze di genere.

Alcuni grandi studi hanno mostrato frequenti sintomi depressivi negli adolescenti con acne.21-23 Kilkenny et al21 hanno condotto un questionario computerizzato su 2.491 studenti delle scuole superiori australiane e hanno scoperto che l’acne moderata auto-valutata è associata a una crescente frequenza di sintomi psichiatrici e più probabilità di essere segnalata nelle fasi successive della pubertà. Tuttavia, gli studi basati sulla popolazione che confrontano la frequenza di suicidio e ideazione suicidaria negli adolescenti con e senza acne sono scarsi. Uno studio trasversale di 9.567 studenti delle scuole secondarie in Nuova Zelanda ha rilevato che il 14,1% degli studenti ha riportato “acne problematica”, che è stata associata ad un aumentato rischio di sintomi depressivi (odds ratio , 2.04) e ansia (O, 2.3). I sintomi di depressione e ansia clinicamente rilevanti sono stati riportati rispettivamente dal 14,1% e dal 4,8% degli studenti.22 Problema l’acne è stata associata ad un aumento della frequenza di pensieri suicidi e tentativi di suicidio. L’associazione di acne problematica con tentativi di suicidio è rimasta dopo aver controllato i sintomi depressivi e l’ansia (O, 1.5).22 Uno studio ha stimato la prevalenza di ideazione suicidaria in pazienti con acne come 7.1%.24 Tuttavia, la comorbidità psichiatrica può verificarsi anche con l’acne più lieve. Uno studio turco ha rilevato che i pazienti con acne erano ad aumentato rischio di ansia e depressione rispetto alla popolazione normale, indipendentemente dal grado di gravità o dal sesso.25 Rischio di ansia e depressione erano 26.2% e 29.5%, rispettivamente rispetto a solo 0% e 7.9% nel gruppo di controllo.25 Uno studio serbo su oltre 350 scolari con acne ha riferito che il 15% degli alunni si sentiva molto depresso e infelice a causa della loro acne.26

È stato suggerito che i pazienti con acne da moderata a grave soffrono di scarsa immagine corporea, bassa autostima e sperimentano isolamento sociale e costrizione delle attività. Come parte dell’impatto emotivo, si osservano anche livelli aumentati di ansia, rabbia, depressione e frustrazione nei pazienti con acne.27 In questo studio su 615 bambini in età scolare con acne, le ragazze adolescenti sono risultate più vulnerabili dei ragazzi agli effetti psicologici negativi dell’acne e i livelli di ansia erano più alti.27 Dato che l’acne causa sofferenza psicologica, l’acne può influenzare le prestazioni sociali, professionali e accademiche degli adolescenti.

Inoltre, sono stati documentati ideazione suicidaria (riscontrata in circa il 6% -7% nei pazienti affetti da acne) e tentativi di suicidio correlati agli impatti psicosociali negativi dell’acne.28,29 Uno studio su 480 pazienti con varie dermatosi ha rilevato la più alta incidenza di depressione e idee suicide in pazienti con forme gravi di acne e psoriasi grave, mentre i pazienti con forme lievi e moderate di acne avevano lo stesso livello di depressione e idee suicide di quelli affetti da dermatite atopica, forme moderatamente gravi di psoriasi e alopecia areata.30

Halvorsen et al31 hanno intervistato 3.755 adolescenti (di età compresa tra 18 e 19 anni). Nel complesso, il 13,5% ha riferito di avere acne sostanziale (molto o molto), con una prevalenza leggermente più alta nei ragazzi. Tra gli intervistati, 493 hanno sofferto di acne sostanziale auto-dichiarata. Ideazione suicidaria è stata riportata dal 10,9% di tutti gli adolescenti intervistati ed è stata maggiore con acne sempre più grave (P<0,01); solo il 9,5% di quelli con acne assente o scarsa, il 18,6% di quelli con acne moderata e il 24,1% di quelli con acne sostanziale (aggiustato OR, 1,80). Le differenze erano maggiori nei ragazzi che nelle ragazze. Quelli con acne sostanziale erano significativamente più propensi a segnalare problemi di salute mentale misurati rispetto a quelli con meno acne (aggiustato O, 2.25). La compromissione sociale era più comune con l’aumento dell’acne (P<0,01).Gli adolescenti 31 con acne sostanziale hanno riportato un minore attaccamento alla famiglia e agli amici (principalmente ragazzi), non fiorente a scuola (principalmente ragazze) e meno esperienza con relazioni sentimentali e rapporti sessuali (principalmente ragazzi).31 Poiché queste relazioni sono importanti per molti adolescenti, i risultati rafforzano ulteriormente l’opinione che l’acne sia un fattore di rischio indipendente per l’ideazione suicidaria.

L’acne può causare compromissione della QoL e può avere un impatto negativo sulla vita scolastica, sulle abilità sociali e sulla capacità di ottenere un impiego. L’acne può interferire sostanzialmente con il funzionamento sociale e professionale e causare compromissione della QoL. Ci sono numerose scale di valutazione disponibili per quantificare QoL in pazienti con acne.7 L’acne influisce negativamente sul QoL e non c’è sempre una correlazione tra la gravità dell’acne e il suo impatto sul QoL. L’entità dell’ansia e della depressione è proporzionale al grado di compromissione del QoL a causa dell’acne.25 Pazienti con acne con maggiore sensibilità sociale sperimentano una QoL più povera rispetto ad altri pazienti con la stessa gravità dell’acne.32 La rabbia, allo stesso modo, è associata a un QoL più povero e a una minore soddisfazione per il trattamento, indipendentemente da altre variabili.33

Studi25, 27, 34-38 hanno caratterizzato la relazione tra acne e risultati come ansia, depressione, imbarazzo, mancanza di fiducia in se stessi, disfunzione sociale e disoccupazione. Ridurre l’impatto psicosociale dell’acne è considerato uno dei principi guida per la sua gestione clinica,37, 38 ed è importante misurare e valutare questo impatto.

Gli studi sull’impatto psicosociale dell’acne hanno documentato insoddisfazione per l’aspetto, l’imbarazzo, l’autocoscienza e la mancanza di fiducia in se stessi nei pazienti con acne. È stata osservata anche disfunzione sociale, comprese le preoccupazioni per le interazioni sociali con il sesso opposto, le apparizioni in pubblico, l’interazione con estranei e le ridotte opportunità di lavoro.21,35,39 Inoltre, l’acne è associata ad ansia,depressione, 40 sentimenti di anger33 e soddisfazione del corpo inferiore (ragazzi che mostrano un atteggiamento di sé inferiore; e le ragazze abbassano l’autostima, indipendentemente da problemi di peso o sintomi depressivi).41 E ‘ stato dimostrato di essere negativamente associato con l’intenzione di partecipare a sport ed esercizio fisico, forse a causa di come i pazienti acne percepiscono la loro pelle per essere valutati da altri.13 In uno studio tra gli scolari scozzesi, il 10% ha evitato il nuoto e altri sport a causa dell’imbarazzo con la loro acne.17 Acne ha anche dimostrato di influenzare negativamente i compiti scolastici e le attività durante le vacanze.13,17 Problemi di autostima sono anche suscettibili di essere la forza trainante dietro più alti tassi di disoccupazione in acne, tuttavia; c’è anche un pregiudizio esistente per cui i pazienti con acne sono più probabilità di essere passati da potenziali datori di lavoro.42 Inoltre, acne grave ha avuto uno dei più forti impatti sulla capacità di una persona di trovare un partner, secondo incontri opinioni degli agenti.43 Altri studi hanno riportato fino al 20% degli adolescenti con acne ha avuto problemi nella costruzione di relazioni a causa della loro acne,12 o ha espresso preoccupazione per la socializzazione, uscire in pubblico o interagire con il sesso opposto.44 La depressione, il ritiro sociale e la rabbia spesso visti nei pazienti con acne sono ipotizzati per essere correlati agli effetti dannosi dell’aspetto del viso sul concetto di sé.38,45

Può creare un circolo vizioso: non solo l’acne provoca stress emotivo, l’ansia evocata dall’acne può aggravare la condizione della pelle stessa in un momento in cui i pazienti sono meno capaci di affrontare ulteriori stress.42,46 L’effetto psicologico dell’acne sui pazienti può essere considerevole. Può avere profonde conseguenze psicosociali e la gravità della malattia determina l’entità dell’imbarazzo e della mancanza di divertimento e partecipazione alle attività sociali e può lasciare cicatrici permanenti,47,48 con conseguenze per tutta la vita.49

Considerazioni di genere

Le ragazze e i ragazzi con acne hanno un atteggiamento di sé inferiore, più sentimenti di inutilità, meno sentimenti di orgoglio, minore autostima e minore soddisfazione del corpo rispetto a quelli senza acne. In un modello di regressione per indice di massa corporea e sintomi depressivi, l’acne spiega significativamente più basso atteggiamento di sé (per i ragazzi) e scarsa autostima (per le ragazze).41 Ragazze adolescenti possono essere più vulnerabili rispetto ai ragazzi per gli effetti psicologici negativi di acne.40,50

Durante l’adolescenza, la frequenza dell’acne aumenta con l’età e lo sviluppo puberale. Nelle ragazze, l’inizio delle mestruazioni è associato ad una maggiore frequenza di acne.26 L’unica correlazione tra sesso e acne che appare supportata in letteratura è quella di una diminuzione della QoL e della soddisfazione sessuale tra le donne che soffrono di sindrome dell’ovaio policistico e acne.50

L’impatto dell’acne su un particolare paziente non è sempre facile da giudicare clinicamente. È stato riferito che sia le donne che gli uomini trovano gli effetti dell’acne sull’aspetto per essere l’aspetto più fastidioso della loro malattia e gli effetti negativi dell’acne si verificano sia nei pazienti più anziani che in quelli più giovani.51 Anche l’acne lieve può rappresentare un problema significativo per alcuni pazienti, diminuendo il loro QoL e in alcuni casi il loro funzionamento sociale.44,52

Ridurre l’impatto psicosociale dell’acne

L’acne non è una malattia banale rispetto ad altre condizioni croniche.53 Anche se l’acne non è associata a grave morbilità, mortalità o disabilità fisica, può tuttavia avere notevoli conseguenze psicologiche e sociali.54 Ridurre l’impatto psicosociale dell’acne è considerato uno dei principi guida per la sua gestione clinica, 37, 38 ed è importante misurare e valutare questo impatto. Al giorno d’oggi sono disponibili trattamenti efficaci e sicuri per l’acne, ma molti non lo considerano un problema che vale la pena trattare.55 Il grave onere dell’acne è una forte giustificazione per un efficace trattamento dell’acne e uno screening psichiatrico per i pazienti con la condizione. Più importante, miglioramenti in acne dopo un trattamento appropriato hanno dimostrato di provocare una maggiore autostima, immagine del corpo e funzionamento sociale.

La compromissione sociale, psicologica ed emotiva che può derivare dall’acne, specialmente nelle sue forme cliniche più gravi, è stata segnalata simile a quella associata a epilessia, asma, diabete, mal di schiena o artrite.41,47,53,56-58 I pazienti potrebbero essere più inclini a depressione, ansia, ritiro sociale e rabbia, senza considerare che le cicatrici possono portare a problemi di autostima per tutta la vita.44 Uno studio su 111 pazienti affetti da acne di età pari o superiore a 16 anni che frequentano una clinica ambulatoriale di dermatologia del Regno Unito ha rilevato che i livelli di problemi sociali ed emotivi sono paragonabili a quelli delle persone con gravi malattie croniche invalidanti, come l’artrite e l’epilessia; 41% aveva uno schermo positivo per un potenziale disturbo psichiatrico.14 n

Richard G. Fried, MD, PhD, che è uno psicologo e dermatologo, è direttore clinico, Yardley Dermatology Associates, Yardley, PA.

Disclosure: Dr. Fried non ha conflitti di interesse da segnalare.

CONFERMA:Brian Bulley, MSc (Inergy Limited, UK) ha assistito alla preparazione del manoscritto.

1. Sulzberger MB, Zaidens SH. Fattori psicogeni nei disturbi dermatologici. Med Clin Nord Am. 1948;32:669-672.

2. Dreno B, Poli F. Epidemiologia dell’acne. Dermatologia. 2003;206(1):7-10.

3. Il suo nome deriva dal greco antico, “Chivot M”, “Beylot C”, et al. Vivere con l’acne. Uno studio delle esperienze personali degli adolescenti. Dermatologia. 2007;215(4):308-314.

4. Krowchuck DP. Gestire l’acne negli adolescenti. Pediatria Clin Nord Am. 2000;47(4):841-857.

5. Goulden V, Clark SM, Cunliffe WJ. Acne post-adolescenziale: una revisione delle caratteristiche cliniche. Br J Dermatol. 1997;136(1):66-70.

6. Purdy S, Langston J, Tait L. Presentazione e gestione dell’acne nelle cure primarie: uno studio di coorte retrospettivo. Gen. Pract. 2003;53(492):525-529.

7. Dréno B. Valutazione della qualità della vita nei pazienti con acne vulgaris: implicazioni per il trattamento. Am J Clin Dermatol. 2006;7(2):99-106.

8. Fried RG, Weschler A. Problemi psicologici nel paziente acne. Dermatol Ther. 2006;19(4):237-240.

9. Baldwin LUI. L’interazione tra acne vulgaris e la psiche. Cutis. 2002;70(2):133-139.

10. Magin P, Adams J, Rubrica G, Stagno D, Smith W. Le cause di acne: uno studio qualitativo delle percezioni dei pazienti di causalità acne e le loro implicazioni per la cura dell’acne. Dermatol Nurs. 2006;18(4):344-349.

11. Loney T, Standage M, Lewis S. Non solo “skin deep”: effetti psicosociali dell’ansia sociale correlata alla dermatologia in un campione di pazienti affetti da acne. J Psicol della salute. 2008;13(1):47-54.

12. Tedechi A, Dall’Oglio F, Micali G, Schwartz RA, Janniger CK. Camuffamento correttivo in dermatologia pediatrica. Cutis. 2007;79(2):110-112.

13. Tsoula E, Gregoriou S, Chalikias J, et al. L’impatto dell’acne vulgaris sulla qualità della vita e sulla salute psichica nei giovani adolescenti in Grecia. Risultati di un’indagine sulla popolazione. Un Dermatol Bras. 2012;87(6):862-869.

14. I nostri servizi sono a vostra disposizione. La qualità della vita in acne: un confronto con le condizioni mediche generali utilizzando questionari generici. Br J Dermatol. 1999;140(4):672-676.

15. Lowe JG. Lo stigma dell’acne. Fr. J. Hosp Med. 1993;49(11):809-812.

16. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. La risposta della malattia della pelle allo stress: cambiamenti nella gravità dell’acne vulgaris come influenzato dallo stress dell’esame. Arch Dermatol. 2003;139(7):897-900.

17. Walker N, Lewis-Jones MS: Qualità della vita e acne negli scolari adolescenti scozzesi: uso dell’indice di qualità della vita della dermatologia dei bambini (CDLQI) e dell’indice di disabilità dell’acne di Cardiff (CADI). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20(1):45-50.

18. Niemeier V, Kupfer J, Demmelbauer-Ebner M, Stangler U, Effendy L, Gieler U. Affrontare l’acne vulgaris. Valutazione del questionario sulla malattia cronica della pelle in pazienti con acne. Dermatologia. 1998;196(1):108-115.

19. Arnold L. Dermatologia. In: Levenson JL, ed. American Psychiatric Publishing Libro di testo di medicina psicosomatica. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc; 2005: 629-646.

20. Arnold L. Dermatologia. In: Levenson JL, ed. Elementi essenziali della Medicina psicosomatica. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing Inc; 2007: 629-646.

21. Kilkenny M, Stathakis V, Hibbert ME, Patton G, Caust J, Bowes G. Acne negli adolescenti vittoriani: associazioni con età, sesso, pubertà e sintomi psichiatrici. J Salute infantile pediatrica. 1997;33(5):430-433.

22. Purvis D, Robinson E, Merry S, Watson P. Acne, ansia, depressione e suicidio negli adolescenti: un sondaggio trasversale di studenti delle scuole secondarie della Nuova Zelanda. J Salute infantile pediatrica. 2006;42(12):793-796.

23. Halvorsen JA, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. L’associazione tra acne e disagio mentale è influenzata dalla dieta? Risultati di uno studio di popolazione trasversale tra 3775 adolescenti in ritardo a Oslo, Norvegia. BMC Sanità pubblica. 2009;9:340.

24. Picardi A, Mazzotti E, Pasquini P. Prevalenza e correlati di ideazione suicidaria tra i pazienti con malattia della pelle. J Am Acad Dermatol. 2006;54(3):420-426.

25. Yazici K, Baz K, Yazici AE, et al. La qualità della vita specifica della malattia è associata ad ansia e depressione nei pazienti con acne. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2004;18(4):435-439.

26. Jankovic S, Vukicevic J, Djordjevic S, Jankovic J, Marinkovic J. Qualità della vita tra gli scolari con acne: risultati di uno studio trasversale. Indiano J Dermatol Venereol Leprol. 2012;78(4):454-458.

27. Aktan S, Ozmen E, Sanli B. Ansia, depressione e natura dell’acne vulgaris negli adolescenti. Int J Dermatol. 2000;39(5):354-357.

28. Cotterill JA, Cunliffe WJ. Suicidio in pazienti dermatologici. Br J Dermatol. 1997;137(2):246-250.

29. Gupta MA, Gupta AK. Depressione e ideazione suicidaria in dermatologia pazienti con acne, alopecia areata, dermatite atopica e psoriasi. Br J Dermatol. 1998;139(5):846-850.

30. Gupta MA, Gupta AK. Psicodermatologia: un aggiornamento. J Am Acad Dermatol. 1996;34(6):1030-1046.

31. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. Ideazione suicidaria, problemi di salute mentale e compromissione sociale sono aumentati negli adolescenti con acne: uno studio basato sulla popolazione. J Invest Dermatol. 2011;131(2):363-370.

32. Krejci-Manwaring J, Kerchner K, Feldman SR, Rapp DA, Rapp SR. Sensibilità sociale e acne: il ruolo della personalità nelle conseguenze sociali negative e nella qualità della vita. Int J Psychiatry Med. 2006;36(1):121-130.

33. Rapp DA, Brenes GA, Feldman SR, et al. Rabbia e acne: implicazioni per la qualità della vita, la soddisfazione del paziente e l’assistenza clinica. Br J Dermatol. 2004;151(1):183-189.

34. Cunliffe. Acne e disoccupazione. Br J Dermatol. 1986;115(3):386.

35. Tan JK. Impatto psicosociale dell’acne vulgaris: valutazione delle prove. Terapia della pelle Lett. 2004;9(7):1-3, 9.

36. van der Meeren HL, van der Schaar WW, van den Hurk CM. L’impatto psicologico di acne grave. Cutis. 1985;36(1):84-86.

37. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Concetti attuali nel trattamento dell’acne: relazione da una tavola rotonda clinica. Cutis. 2003; 72 (1 suppl): 5-13.

38. Koo J. L’impatto psicosociale dell’acne: le percezioni dei pazienti. J Am Acad Dermatol. 1995; 32 (5 Pt 3): S26-S30.

39. Magin P, Adams J, Rubrica G, Stagno D, Smith W. Sequele psicologiche di acne vulgaris: risultati di uno studio qualitativo. Medico Fam canadese. 2006;52:978-979.

40. Kellett SC, Gawkrodger DJ. L’impatto psicologico ed emotivo dell’acne e l’effetto del trattamento con isotretinoina. Br J Dermatol. 1999;140(2):273-282.

41. Dalgard F, Gieler U, Holm J, Bjertness E, Hauser S. Autostima e soddisfazione del corpo tra gli adolescenti in ritardo con acne: risultati di un sondaggio sulla popolazione. J Am Acad Dermatol. 2008;59(5):746-751.

42. Mojon-Azzi SM, Mojon DS. Opinione dei cacciatori di teste sulla capacità dei soggetti strabismici di ottenere un impiego. Oftalmologica. 2007;221(6):430-433.

43. Mojon-Azzi SM, Potnik W, Mojon DS. Opinione di incontri agenti sulla capacità dei soggetti strabismici di trovare un partner. Br J Ophthalmol. 2008;92(6):765-769.

44. Jowett S, Ryan T. Malattie della pelle e handicap: analisi dell’impatto della condizione della pelle. Soc Sci Med. 1985;20(4):425-429.

45. Coblenzer CS. Psicodermatologia delle donne. Clin Dermatol. 1997;15(1):127-141.

46. Koo JY, Smith LL. Aspetti psicologici dell’acne. Pediatr J Dermatol. 1991;8(3):185-188.

47. Perla A, Arroll B, Lello J, Birchall NM. L’impatto dell’acne: uno studio degli atteggiamenti, della percezione e della conoscenza degli adolescenti. Nz Med J. 1998;111 (1070):269-271.

48. Kilkenny M, Merlin K, Plunkett A, Segna R. La prevalenza di condizioni comuni della pelle negli studenti delle scuole australiane: 3. acne vulgaris. Br J Dermatol. 1998;139(5):840-845.

49. Krowchuk DP, Stancin T, Keskinen R, Walker R, Basso J, Anglin TM. Gli effetti psicosociali dell’acne sugli adolescenti. Dermatolo Ped. 1991;8(4):332-338.

50. Elsenbruch S, Hahn S, Kowalsky D, et al. Qualità della vita, benessere psicosociale e soddisfazione sessuale nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88(12):5801-5807.

51. James WD. Pratica clinica. Acne. N Ingl J Med. 2005;352(14):1463-1472.

52. Lasek RJ, Chren MM. Acne vulgaris e la qualità della vita dei pazienti adulti dermatologia. Arch Dermatol. 1998;134(4):454-458.

53. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. La morbilità psichiatrica nei pazienti ambulatoriali dermatologici: un problema da riconoscere. Br J Dermatol. 2000;143(5):983-991.

54. Jones-Caballero M, Chren MM, Soler B, Pedrosa E, Peñas PF. Qualità della vita in acne da lieve a moderata: relazione con la gravità clinica e fattori che influenzano il cambiamento con il trattamento. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(2):219-226.

55. Magin P, Adams J, Rubrica G, Stagno D, Smith W. Le cause di acne: uno studio qualitativo delle percezioni dei pazienti di causalità acne e le loro implicazioni per la cura dell’acne. Dermatol Nurs. 2006;18(4):344-349.

56. Ayer J, Burrows N. Acne: più della pelle in profondità. Postgrad Med J. 2006;82(970):500-506.

57. Uhlenhake E, Yentzer BA, Feldman SR. Acne vulgaris e depressione: un esame retrospettivo. J Cosmet Dermatol. 2010;9(1):59-63.

58. Smithard A, Glazebrook C, Williams HC. Prevalenza dell’acne, conoscenza dell’acne e morbilità psicologica nella metà dell’adolescenza: uno studio basato sulla comunità. Br J Dermatol. 2001;145(2):274-279.