Tubi endotracheali

Il metodo più definitivo per la gestione delle vie aeree nei bambini rimane intubazione della trachea. Il polivinilcloruro è ancora il materiale più popolare impiegato per la produzione di tubi endotracheali, anche se altri materiali continuano ad essere utilizzati e le nuove tecnologie si stanno evolvendo. Ad esempio, Weiss e Dullenkof (2007) hanno i requisiti di progettazione riesaminati dei tubi endotracheali pediatrici, incluso il posizionamento del bracciale sotto la cartilagine cricoide, che richiede un bracciale più piccolo e distalmente posizionato. Tra le altre caratteristiche, con il poliuretano che sostituisce il polsino in polivinilcloruro, le pressioni di tenuta per i bambini sono comprese tra 6 e 14 cm H2O (Weiss e Dullenkof, 2007). Sono state pubblicate le specifiche di prestazione raccomandate, nonché gli standard dettagliati, per i tubi endotracheali (Carroll et al., 1973; Shupak e Deas, 1981).

La tabella 12-1 elenca i valori stimati per le dimensioni e le lunghezze dei tubi endotracheali appropriati e quelli per le LMA pediatriche (Cole, 1957; Penlington, 1974; Morgan and Steward, 1982; Steven and Cohen, 1990). In generale, la dimensione del tubo è più correlata all’età piuttosto che alle dimensioni del paziente. Quando si seleziona un tubo endotracheale per un bambino, è importante ricordare che la presenza di un bracciale sgonfiato aggiunge circa 0,5 mm al diametro esterno del tubo. Tuttavia, i diametri esterni dei tubi endotracheali differiscono ampiamente tra i produttori dei tubi. I polsini differiscono anche nelle loro forme e posizioni lungo il tubo endotracheale. Inoltre, poiché il protossido di azoto si diffonde nello spazio aereo chiuso del bracciale di un tubo endotracheale quando la valvola di gonfiaggio è chiusa, questa valvola dovrebbe essere resa incompetente durante le procedure lunghe. In caso contrario, la pressione intracuff deve essere monitorata e mantenuta ad un livello inferiore a 25 cm H2O (18,4 mm Hg). Una varietà di tubi endotracheali sono disponibili per esigenze speciali, tra cui tubi preformati orali o nasotracheali (tubi Ring-Adair-Elwyn) per la chirurgia orale o dentale e tubi endotracheali rinforzati con filo (anodo) per la chirurgia della testa e del collo o la ricostruzione laringotracheale, quando il tubo può essere inserito attraverso lo stoma tracheale e suturato alla parete toracica anteriore. Sono state descritte le precauzioni speciali che devono essere prese con i tubi endotracheali durante la chirurgia laser del tratto aerodigestivo (Sosis 1989, 1992; Sosis e Dillon, 1990, 1991, 1993). La maggior parte della chirurgia laser delle vie aeree in pediatria è per il trattamento della papillomatosi laringea giovanile o di altre anomalie laringee, e questi sono casi che si prestano bene alla ventilazione a getto Venturi dei polmoni. Tuttavia, i tubi endotracheali avvolti possono essere necessari per la chirurgia pediatrica delle vie aeree laser quando l’ingresso laringeo è troppo stretto per consentire un trascinamento sufficiente di gas faringeo per la tecnica Venturi (Holzman, 1991, 1992).

Dal rapporto seminale di Koka et al. (1977), una perdita d’aria intorno a un tubo endotracheale è stata fortemente sostenuta per la prevenzione della groppa postintubazione nei neonati e nei bambini di età inferiore ai 10 anni. Sorprendentemente, esiste una grande variabilità nella capacità di un medico di riconoscere una perdita d’aria attorno a un tubo endotracheale non chiuso (Schwartz et al., 1993). Tuttavia, i tubi endotracheali con risvolto sono vantaggiosi per alcune procedure addominali o toraciche. Inoltre, i pazienti con condizioni patologiche polmonari con scarsa compliance polmonare possono richiedere alte pressioni inspiratorie di picco per assicurare un’adeguata ventilazione dei polmoni, e un tubo endotracheale con risvolto può essere necessario per questi casi. A causa di una comprensione sempre più sofisticata dello sviluppo dell’anatomia laringea e della scienza dei materiali notevolmente migliorata nella produzione di tubi endotracheali, esiste attualmente un uso notevolmente ampliato di tubi endotracheali con risvolto in tutte le età (vedere La Laringe, p. 350) Di conseguenza, l’uso di un tubo endotracheale con risvolto dovrebbe essere individualizzato (Tabella 12-2). Allo stesso modo, i bambini che sono sensibili alla groppa durante una malattia virale delle vie respiratorie possono beneficiare dell’intubazione tracheale con un tubo endotracheale più piccolo di quello normalmente utilizzato, con o senza bracciale, purché i polmoni possano essere adeguatamente ventilati. Un pacchetto della gola può contribuire a fare un sigillo quando un tubo endotracheale uncuffed è impiegato.

I tubi endotracheali sono disponibili con o senza un’apertura speciale nota come occhio di Murphy nella parete opposta alla smussatura distale del tubo. I tubi endotracheali fabbricati senza l’occhio di Murphy sono conosciuti come tubi di Magill, mentre quelli che hanno questa apertura sono chiamati tubi di Murphy. L’occhio di Murphy è stato progettato per fornire un percorso alternativo per il flusso di gas ventilatori se l’apertura distale del tubo endotracheale era occlusa—una situazione comune, specialmente nei neonati (Murphy, 1941). Tuttavia, ci sono potenziali svantaggi per la presenza di un occhio di Murphy su un tubo endotracheale, tra cui una tendenza all’accumulo di secrezioni e la possibilità che uno stiletto, un catetere o un broncoscopio possano rimanere bloccati, richiedendo la rimozione dell’intero assemblaggio. I tubi endotracheali con risvolto fabbricati senza un occhio di Murphy possono avere il bracciale situato più vicino alla punta del tubo. Tuttavia, gli anestesisti pediatrici generalmente favoriscono l’uso di un tubo endotracheale dotato di un occhio di Murphy a causa del rischio di ostruzione. Recentemente, Weiss e Dullenkof (2007) hanno riesaminato i requisiti di progettazione di un tubo endotracheale pediatrico più anatomicamente adatto, incluso il posizionamento del bracciale sotto la cartilagine cricoide, richiedendo così un bracciale più piccolo, più distalmente posizionato e la rimozione dell’occhio di Murphy. Tra le altre caratteristiche, con un poliuretano al contrario di un bracciale in polivinilcloruro, le pressioni di tenuta per i bambini sono nell’intervallo da 6 a 14 cm H2O, ben al di sotto del 20 a 25 cm H2O per il test di tenuta.

Gli stiletti sono spesso inseriti in tubi endotracheali utilizzati per i bambini per fornire rigidità e piegare il tubo alla forma desiderata. Tuttavia, la maggiore rigidità fornita da uno stiletto può causare un trauma maggiore. Inoltre, a causa della fatica del metallo, i vecchi stili di filo possono rompersi durante la loro rimozione da un tubo endotracheale, mettendo il paziente a rischio per l’aspirazione di un corpo estraneo. Gli stili dovrebbero essere delle dimensioni adeguate per il tubo endotracheale e dovrebbero essere ben lubrificati in modo che possano essere rimossi facilmente. La punta dello stiletto deve essere correttamente incassata (da 1 a 2 cm) dalla punta del tubo endotracheale per evitare la sua estrusione dal tubo e il trauma diretto alla mucosa. Ogni stiletto deve essere attentamente ispezionato per eventuali potenziali punti deboli.

Le preoccupazioni circa le differenze anatomiche fra i bambini e gli adulti erano abbastanza tipicamente partigiane che mentre un’accettazione emergente dell’intubazione endotracheale era inizio ovvio negli 1950s e 1960s, è rimasto una tecnica relativamente rara nell’anestesia pediatrica. I medici sono stati avvertiti della parte più stretta delle vie aeree pediatriche situate nella cartilagine cricoide. Gli studi sui risultati hanno iniziato a suggerire la sicurezza e l’efficacia dell’intubazione endotracheale nei neonati e nei bambini, e i medici dell’anestesia pediatrica stavano diventando più vocali in difesa di questa tecnica emergente. Guarda il video correlato online all’indirizzo www.expertconsult.com

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