Approccio clinico ai pazienti con frequenti PVCs

Background:
I complessi ventricolari prematuri, o PVCS, sono un problema clinico comune. Mentre i pazienti possono essere asintomatici, in genere questi PVC causano sensazioni di saltare, battere il cuore e possibilmente dolore toracico, mancanza di respiro o vertigini.

Fare la diagnosi:
L’elettrocardiogramma a 12 conduttori è molto utile per identificare la morfologia del PVC, in quanto alcune sindromi cliniche presentano morfologie del PVC molto caratteristiche (vedi sotto). Inoltre, l’ECG a 12 conduttori può essere utilizzato per valutare se i PVC sono monomorfi / monotopici (suggerendo un singolo sito di origine dell’aritmia) e se si dovrebbe cercare possibili malattie cardiache strutturali (cioè LVH, onde Q in pazienti con precedente infarto miocardico).

Il monitoraggio Holter può aiutare a correlare i PVC ai sintomi ed è uno strumento adatto per quantificare la frequenza del PVC (che può avere un impatto importante per quanto riguarda la gestione clinica). I pazienti con un’alta frequenza di PVC (> 20-40% di tutti i battiti) possono richiedere una terapia più aggressiva indipendente dai sintomi. Ci sono state alcune segnalazioni di frequenti PVCS con conseguente cardiomiopatia “indotta da tachicardia”, che può essere invertita con l’eliminazione riuscita dei PVCS mediante ablazione con catetere (ref 1).

Il monitoraggio degli eventi è altamente efficace nel correlare i sintomi di un paziente alla presenza o all’assenza di aritmie e tale correlazione dovrebbe costituire la base per le terapie invasive.
Una volta che i PVC sono documentati è spesso utile procedere con un ecocardiogramma per valutare la cardiopatia strutturale sottostante e lo stress test di esercizio per valutare l’impatto dell’attività fisica sui PVC. Ulteriori test diagnostici (studio di perfusione nucleare, cateterizzazione cardiaca, risonanza magnetica cardiaca, ecc.)
PVC terapie:
Dal punto di vista clinico è utile dividere i pazienti con PVCS frequenti in quelli con e quelli senza cardiopatia strutturale:

PVCs in pazienti con cardiopatia strutturale come LVH, cardiomiopatia e insufficienza cardiaca congestizia, precedente infarto miocardico, ecc. Spesso i PVC mostrano un blocco di branca destro (proveniente dal ventricolo sinistro) con schema ad asse variabile. Una forma più sottile di cardiomiopatia, displasia aritmogena del ventricolo destro, che in genere si presenta con un pattern PVC branca sinistra, deve anche essere considerata, e indizi clinici di questo disturbo sono la presenza di onde T invertite nei cavi V1 attraverso V3, la presenza di potenziali di ampiezza bassa, QRS slurred ritardati nei cavi V1 e V2, e la presenza di anomalie del movimento della parete ventricolare destra su un ecocardiogramma eseguito con cura (ref 2).
PVCs in pazienti senza cardiopatia strutturale, qui in genere due sindromi sono da considerare (ref 3):
(1) (più frequente) tratto di deflusso ventricolare destro idiopatico PVCs/nsVT; qui la morfologia del PVC mostra un pattern di blocco di branca sinistra (in lead V1) con asse frontale inferiore (QRS positivo in lead 2, 3, aVF).
2) (meno comune) PVCS idiopatico del setto ventricolare sinistro (non di rado associato a tachicardia ventricolare non sostenuta o sostenuta); qui la morfologia del PVC mostra un modello di blocco di branca destra (in piombo V1) – con un asse per lo più superiore (QRS negativo nei cavi 2, 3, aVF).
Opzioni terapeutiche:

(1) Ciò dipende molto dai sintomi del paziente e dalla frequenza osservata del PVC – una volta identificato e la malattia cardiaca è esclusa, molti pazienti possono essere rassicurati. Se imparano a evitare potenziali fattori scatenanti come stress, alcol o caffeina, questo può essere tutto ciò che è necessario.

(2) Se la terapia medica è necessaria per diminuire i sintomi di un processo di bloccante del canale del calcio (diltiazem) o beta-bloccante, è molto ragionevole primo passo, (molti di questi PVC entità coinvolgono un calcio-mediata processo cellulare o adrenergically guidato – un indizio qui può essere aumentato in PVC frequenza durante le ore diurne su Holter o con l’esercizio)

(3) Se questi studi farmacologici non è risultato sufficiente miglioramento clinico spesso aggiungere farmaci antiaritmici come classe I-C farmaci (flecainide o propafenone) o farmaci di classe III (sotalolo) sopprimere sintomatico Pvc – questi i farmaci sono frequentemente utilizzati in combinazione con un beta-bloccante o calcio-antagonista, ma possono anche essere utilizzati come monoterapia.

(4) Se il paziente non risponde o è intollerante alla terapia medica di cui sopra, l’ablazione con catetere di PVC può essere molto utile. Questa terapia è particolarmente utile nei pazienti con PVC idiopatici in assenza di cardiopatia strutturale e nei pazienti con PVC monomorfici.

Nei pazienti con cardiopatia strutturale significativa, i PVC mostrano spesso morfologie multiple, rendendo l’ablazione del catetere non la scelta terapeutica ideale; se effettivamente altamente sintomatico nonostante la massima terapia medica (cioè beta bloccanti, ACE inibitori) può essere necessaria una terapia antiaritmica soppressiva con sotalolo o amiodarone. (Da notare: i farmaci di classe I-C dovrebbero essere evitati nei pazienti con cardiopatia strutturale.)

Va notato che nessuna delle terapie di cui sopra, ad eccezione dell’ablazione del catetere, può eliminare completamente PVCS e sintomi. Questo è un concetto importante da discutere con i pazienti al fine di gestire le loro aspettative di terapia.

In sintesi:
I PVC e i sintomi correlati ai PVC sono osservati frequentemente nella pratica clinica, possono verificarsi in pazienti con o senza cardiopatia strutturale e spesso richiedono una terapia per migliorare i sintomi.
Una volta identificato ….
• Valutare la morfologia del PVC su 12 elettrocardiogramma di piombo (monomorfico o non necessario lungo 12 striscia di ritmo di piombo)
• Correlare i PVC ai sintomi mediante monitoraggio degli eventi
• Quantificare la frequenza del PVC con un monitor Holter
• Valutare la potenziale cardiopatia strutturale
Le terapie in PVC possono consistere in …
• evitare i trigger del PVC come stress, caffeina o alcol,
• studi terapeutici con beta-bloccanti o calcio-antagonisti
• farmaci antiaritmici come flecainide, propafenone o sotalolo,
• in pazienti selezionati Mappatura del PVC e ablazione del catetere di ablazione del PVC focus.

(1) Circulation 2005; 112: 1092 Inversione della cardiomiopatia in pazienti con ectopia ventricolare monomorfa ripetitiva proveniente dal tratto di deflusso RV.
(2) Circolazione 2004; 110: 1527 Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy
(3) Am Heart J 1992; 124: 746 The electrocardiographic, clinical and electrophysiologic spectrum of idiopathic monomorphic ventricular tachycardia.