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“Dr. Silber è leader mondiale& pioniere delle più diffuse tecniche di fecondazione in vitro. I suoi pazienti volano a lungo da distanze in tutto il mondo per il trattamento presso il suo centro di fertilità ed è felice di prendersi cura dei casi più difficili con calda attenzione personale e grande abilità tecnica.”

Che cos’è l’azoospermia?

Quattro milioni di coppie americane soffrono di infertilità, e in quasi la metà di questi casi, il problema coinvolge un basso numero di spermatozoi nel maschio. In circa il 2% di questi casi, non c’è sperma di sorta, cioè azoospermia.

Che cosa causa l’azoospermia?

L’azoospermia può essere causata da un’ostruzione, come in un caso di vasectomia, o da una produzione di sperma carente o assente nei testicoli. La causa più comune di ostruzione è il fallimento dell’inversione della vasectomia, sia nel sito di riconnessione del vas, sia a causa di scoppi nell’epididimo. Più comunemente, quando si esegue un’inversione della vasectomia, i medici che non sono estremamente a loro agio con la microchirurgia ricollegheranno semplicemente le due estremità della vas (vasovasostomia) indipendentemente dal fatto che vi sia un blocco da scoppi nell’epididimo.

Questa semplice riconnessione del vas non avrà successo in almeno l ‘ 80% dei casi a causa di questo ulteriore blocco nell’epididimo. La mancata bypassare questo blocco epididimale garantirà il fallimento nella maggior parte degli interventi chirurgici che tentano di invertire la vasectomia. Possiamo o ri-invertire la vasectomia o recuperare sperma dal testicolo ostruito utilizzando ICSI, e che lo sperma può fecondare l’uovo della moglie.

L’azoospermia può anche essere causata (in assenza di ostruzione) da una produzione di sperma carente nei testicoli.

Come viene trattata l’azoospermia?

Se l’ostruzione è il problema spesso può essere risolto con la microchirurgia, ma non sempre. In tal caso lo sperma può essere recuperato microchirurgicamente e utilizzato per ICSI. In realtà, abbiamo originariamente inventato la procedura per lo più per l’assenza congenita del vas (CBAVD).

Tutta una serie di trattamenti inefficaci sono stati progettati per cercare di aumentare il numero di spermatozoi, ma questi trattamenti erano tutti destinati a fallire perché il numero di spermatozoi è geneticamente determinato in ogni uomo e non può essere influenzato da nessuna di queste terapie folli. Per la produzione di sperma carente l’unico trattamento è ICSI. Tutti gli altri trattamenti per cercare di aumentare il numero di spermatozoi sono destinati a fallire. Anche se non c’è sperma a tutti a causa della produzione di sperma carente, possiamo ancora recuperare lo sperma dal testicolo e utilizzare per ottenere la moglie incinta.

In realtà, abbiamo inventato questa procedura.

Ricordo un uomo di ventisette anni con rapporti di conteggio degli spermatozoi che leggevano costantemente ” solo uno sperma occasionale debolmente mobile.”Il paziente era stato dichiarato assolutamente sterile da un urologo, che aveva eseguito la varicocelectomia, lo aveva trattato con Clomid, poi Pergonal, poi il rimbalzo del testosterone, e poi gli aveva persino fatto mettere del ghiaccio intorno allo scroto per rinfrescare i testicoli ogni sera prima di andare a dormire – o ha cercato di andare a dormire. Ovviamente, nessuno di questi trattamenti sciocchi migliorato il numero di spermatozoi. Nel primo ciclo ICSI che abbiamo eseguito per lui, sua moglie è rimasta incinta e ha partorito gemelli sani. I suoi medici precedenti avevano sperato che con tutti i tipi di trattamenti convenzionali e inefficaci potessero fargli produrre sperma normale e maturo. Ma questo era, ovviamente, impossibile.

Un caso potenzialmente disastroso derivante da un trattamento inappropriato del maschio ha coinvolto un paziente che era un medico di spicco di un’altra città. Il suo numero di spermatozoi era di venti milioni per cc con la motilità del 40 per cento (non proprio così male), ma gli è stato detto dal capo di urologia in un ospedale universitario che il suo numero di spermatozoi non era abbastanza alto e che aveva bisogno di una varicocelectomia bilaterale. Dopo la sua stupida varicocelectomia bilaterale, il numero di spermatozoi è sceso a zero e uno dei suoi testicoli è completamente scomparso. Ovviamente, l’arteria spermatica era stata danneggiata in entrambi i casi. Il testicolo rimanente ha avuto gravi danni, ma fortunatamente recuperato abbastanza alla fine per dargli da due a cinque spermatozoi nell’eiaculato. Questo conteggio straordinariamente basso, che molti considererebbero l’equivalente di zero, era fortunatamente più che sufficiente per lui per essere in grado di mettere incinta sua moglie con una procedura ICSI presso il nostro centro di St. Louis. Clicca qui per leggere molto di più

Azoospermia e vasectomia Inversione

Tuttavia, ci sono molte coppie infertili in cui il maschio è completamente azoospermico (cioè, nessuno sperma nell’eiaculato). Per questi casi, l’urologo è effettivamente necessario, ma ancora una volta spesso il suo trattamento è mal eseguito. Per esempio, recentemente ho visto una coppia dal Texas che aveva bisogno di una procedura di inversione vasectomia. Aveva avuto una vasectomia in passato, e aveva bisogno di un’inversione per cercare di avere un altro figlio. È andato da un urologo in Texas che offre garanzie di “rimborso”. Ho ri-operato su molti dei pazienti di questo medico che ha fallito i tentativi di inversione e so che nessuno di loro ha mai avuto i loro soldi restituiti come ha sempre avuto spazio nel suo “contratto” per dimenarsi.

Il dottore che ha visto gli ha mentito per tre motivi. In primo luogo, gli ha detto post-operatorio dopo l’inversione vasectomia che ora aveva sperma nel suo eiaculato e che la riconnessione vas aveva avuto successo. Ma non c’era sperma nell’eiaculato, e quando abbiamo fatto la sua ri-operazione un anno dopo, abbiamo scoperto che le due estremità tagliate del vas non erano affatto vicine l’una all’altra. Quindi non avrebbe mai potuto avere sperma nel suo eiaculato dopo il suo precedente intervento chirurgico. La seconda bugia era che il medico ha detto di aver trovato lo sperma nel liquido vas quando ha fatto la riconnessione vas. Ma ci sono stati scoppi epididimali che indicano che non ci potrebbe essere stato sperma nel liquido vas. La terza bugia era che avrebbe potuto avere un’inversione di successo anche se fosse stata eseguita una riconnessione vas, perché ciò di cui aveva bisogno era una riconnessione del vas all’epididimo prossimale al sito di scoppio.

Quindi, tenendo conto di tutte e tre queste bugie, abbiamo operato di nuovo questo paziente che presumibilmente aveva avuto un’inversione di vasectomia di successo a casa in Texas, facendo una procedura piuttosto estesa per liberare tutto il tessuto cicatriziale indotto chirurgicamente e ricollegato il vas all’epididimo su entrambi i lati. Ora è veramente fertile, con un normale numero di spermatozoi, e ha finalmente impregnato con successo sua moglie, senza bisogno di fecondazione in vitro.

Azoospermia non causata da vasectomia

Azoospermia ostruttiva

Se l’azoospermia non è causata da una precedente vasectomia, di solito non è correggibile con la ricostruzione, e quindi è necessario lo sperma con IVF e ICSI. In realtà, siamo stati il centro che ha inventato il recupero dello sperma con ICSI o uomini azoospermici negli 1990 e abbiamo la più grande esperienza e competenza con esso.

Ci sono due situazioni completamente diverse e le cause per nessun sperma nel liquido seminale (azoospermia): ostruttiva e non ostruttiva. Per azoospermia ostruttiva, a parte la vasectomia, che è reversibile con microchirurgia ricostruttiva, ci sono uomini che sono nati con assenza del vas. La maggior parte di loro ha una mutazione sul loro gene CF (fibrosi cistica) o sul cromosoma 7, ma non ha fibrosi cistica. Non hanno mai sviluppato un dotto deferente nella vita fetale, e non scoprono di avere questo problema fino a quando non si sposano, cercano di avere figli e scoprono di non avere spermatozoi nell’eiaculato. Non c’è vas da ricostruire e quindi l’unico modo in cui possono avere figli è quello di recuperare microchirurgicamente lo sperma dal loro epididimo e iniettare questo sperma nelle uova della moglie tramite FIV. Questa procedura è praticamente riuscita al 100%.

In entrambi i tipi di recupero dello sperma, ostruttivo e non ostruttivo, è importante utilizzare tecniche microchirurgiche precise piuttosto che semplici” aghi ” per avere la più alta percentuale di successo e anche la minor quantità di dolore o complicazioni. Sfortunatamente, questo non è sempre il caso, e alcuni mariti hanno esperienze abbastanza orribili, che non dovrebbero accadere. Per esempio, ho appena visto una coppia che aveva attraversato 10 cicli di fecondazione in vitro con lo sperma di recupero per l’assenza congenita del VAS in una clinica IVF stimabile, con oltre 20 embrioni trasferiti ma nessuna gravidanza. Ogni volta che ha avuto il recupero dello sperma fatto con un ago bastone piuttosto che microchirurgia, e ogni volta sperma relativamente scarsa qualità sono stati utilizzati perché l’urologo non riusciva a vedere dove nell’epididimo stava frugando. Così ha recuperato sperma per lo più anziani con un sacco di frammentazione del DNA, spiegando così il fallimento della moglie di concepire. Inoltre, ha avuto una grande quantità di dolore e gonfiore con ogni procedura di bastone ago greggio rendendo la moglie frustrato quando è diventato sempre meno entusiasta con ogni ciclo di fecondazione in vitro al pensiero di passare attraverso un altro. Inoltre, lo sperma che l’urologo aveva recuperato era così povero che il laboratorio non lo congelava, anche se l’approccio corretto sarebbe stato quello di ottenere spermatozoi di buona qualità che si congelassero bene e evitassero ogni ulteriore necessità di recupero dello sperma.

Ci sono innumerevoli casi che ho visto di questo tipo di cattiva gestione dell’infertilità maschile presso i centri di IVF dell’ufficio che non hanno alcuna conoscenza microchirurgica del maschio. Proprio di recente abbiamo visto un paziente azoospermico che era stato diagnosticato a 10 anni di età con una rara condizione chiamata Sindrome di Kartagener, dove le loro cellule ciliate nei polmoni e nel naso e persino l’epididimo (il piccolo condotto che trasporta lo sperma dal testicolo nel dotto deferente) non sono in grado di muoversi. Le minuscole ciglia simili a capelli non possono muovere e spazzare bene i liquidi, ma il trattamento moderno lo rende una condizione minore tranne che per una cosa: non hanno spermatozoi nell’eiaculato.

Questo paziente ha sprecato anni di tempo, energia e denaro passando attraverso test inutili, mentre le uova di sua moglie stavano invecchiando. Quando finalmente ha raggiunto la nostra clinica, lo stesso giorno ho eseguito un prelievo di sperma microchirurgico in anestesia locale, che ha portato a ottenere milioni di spermatozoi mobili vigorosi perfetti per la fecondazione in vitro. La sua clinica precedente aveva pensato che la sindrome di Kartagener avrebbe reso il suo sperma non motile e non funzionale anche per VF, ma chiaramente non era così. Lo sperma era perfettamente normale. Non riuscivano ad uscire dall’epididimo nell’eiaculato.

Azoospermia non ostruttiva

Il secondo tipo di azoospermia è “non ostruttiva.”Ciò significa che non c’è alcuna ostruzione, ma il paziente “sembra” non avere alcuna produzione di sperma nei suoi testicoli. Di solito questo è in parte solo un’illusione, in quanto la maggior parte di questi pazienti hanno una piccola quantità di produzione di sperma nei loro testicoli, ma solo non quantitativamente sufficiente produzione di sperma per “rovesciare” nell’eiaculato. Questi casi dovrebbero di solito, ma non sempre, avere successo nel recupero di abbastanza sperma per il successo IVF e ICSI.

Un altro recente esempio della scarsa qualità del trattamento dell’infertilità maschile in molte cliniche di fecondazione in vitro che ho visto di recente è stato ancora più tragico di quello che ho già descritto. Questo era un paziente con azoospermia non ostruttiva che è stato inviato dalla sua clinica a un urologo che ha fatto un’operazione varicocele inutile su entrambi i lati in una zona inguinale altamente sfregiata e difficile, perché la causa dell’azoospermia era un testicolo non descritto, così come una biopsia testicolare molto distruttiva su entrambi i lati. Il risultato è stato che oltre all’azoospermia, ora non aveva nemmeno la produzione di testosterone. Questo povero paziente è diventato un eunuco a causa del tentativo troppo zelante e mal eseguito al recupero dello sperma che ha dovuto soffrire.

Klinefelter’s

Un buon esempio di uno dei casi più difficili di azoospermia è il cosiddetto Klinefelter’s in cui l’uomo azoospermico ha due cromosomi X (47XXY) invece di un cromosoma X (46XY). Si pensava che questi uomini non potessero mai generare figli e avessero la prognosi peggiore di qualsiasi infertilità maschile. In verità, la maggior parte di questi casi ha avuto successo nelle nostre mani.

Nonostante i testicoli molto piccoli, questi uomini di solito hanno un’adeguata, anche se modesta, produzione di testosterone, e incredibilmente di solito possiamo trovare abbastanza sperma in questi piccoli testicoli per loro di generare figli tramite ICSI. Ma grande cura deve essere presa in questo tipo di microchirurgia per preservare la loro funzione testicolare molto ridotta ma adeguata.

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