US Pharm. 2018;43(5):22-25.

ABSTRACT: I minori sono considerati sotto la cura dei genitori o dei tutori legali fino al raggiungimento dell’età adulta legale. Di conseguenza, il consenso dei genitori è generalmente necessario per le cure mediche. Molti stati hanno conferito ai minori il diritto di acconsentire al proprio trattamento per determinate condizioni, tra cui l’ottenimento di contraccettivi ormonali. Insieme al diritto legale di acconsentire ai contraccettivi, deve essere considerata la riservatezza e la privacy del minore. I farmacisti possono trovarsi nella situazione di dispensare o prescrivere prescrizioni per i minori che acconsentono ai contraccettivi ormonali. Il rispetto delle leggi sul consenso per i minori che richiedono contraccettivi ormonali dovrebbe essere incorporato nella pratica dai farmacisti.

La società ha da tempo determinato l’età in cui una persona è maturata sufficientemente da lasciare la supervisione dei suoi genitori. Negli Stati Uniti, i singoli stati definiscono quando i minori raggiungono l’età adulta (nota legalmente come la maggiore età), di solito all’età di 18 anni. Fino a quel momento, a meno che un minore è emancipato o ha altre circostanze uniche, lui o lei è sotto il controllo di un genitore. Una volta che una persona raggiunge l’età specificata, lui o lei è concesso il privilegio del processo decisionale, che spesso include la sua assistenza sanitaria personale. Il consenso dei genitori per questioni sanitarie è generalmente auspicabile quando un minore è troppo giovane o non è in grado di prendere una decisione appropriata data la complessità dello stato di malattia e l’aderenza al trattamento. Tuttavia, attraverso la legislazione, molti stati hanno stabilito che alcuni aspetti dell’assistenza sanitaria non richiedono il consenso dei genitori e ai minori viene concessa la libertà di cercare tali cure da soli. Esempi di tali servizi sanitari includono l’assistenza prenatale, il trattamento per le malattie sessualmente trasmissibili, il trattamento di abuso di droghe o alcol e i servizi contraccettivi.1 Poiché i farmacisti dispensano comunemente contraccettivi o possono fornire servizi contraccettivi, è importante capire come le leggi vigenti concedono ai minori la possibilità di dare il consenso per questi prodotti.

Requisiti di consenso per i minori

A livello federale, il programma di pianificazione familiare Title X rilascia sovvenzioni alle cliniche in tutto il paese che forniscono pianificazione familiare e servizi sanitari preventivi correlati.2 Gli adolescenti che ricevono assistenza in una di queste strutture finanziate dal governo federale non sono tenuti ad avere il consenso dei genitori o dei tutori per ottenere contraccettivi ormonali o altri servizi sanitari preconcetti.3 La clinica non è autorizzata a comunicare ai genitori o ai tutori del minore i servizi ricevuti.3 Inoltre, l’Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996 (HIPAA) contiene disposizioni riguardanti la questione dei minori e la privacy delle loro informazioni sanitarie.

Se i minori possono o non possono acconsentire al trattamento medico non rientra nell’ambito della regola sulla privacy HIPAA, che “riguarda l’accesso e la divulgazione di informazioni sanitarie, non il trattamento sottostante.”4 Sebbene la regola sulla privacy consenta ai genitori di accedere ai registri sanitari del loro bambino “quando tale accesso non è incoerente con la legge statale o di altro tipo,” c’è una notevole eccezione in cui la divulgazione dei record del minore non è consentita.5 Il genitore o tutore legale non dovrebbe essere dato accesso ” quando il minore è colui che acconsente alla cura e il consenso del genitore non è richiesto dallo Stato o da altra legge applicabile.”5 Di conseguenza, le leggi a livello statale forniscono importanti informazioni sui diritti dei minori che acconsentono ai contraccettivi ormonali.

Quasi tutti gli stati hanno approvato leggi o politiche che consentono ai minori di acconsentire ai servizi contraccettivi.6 Gli Stati possono consentire a tutti i minori di acconsentire ai contraccettivi ormonali o solo ai minori che soddisfano determinate caratteristiche, come essere sposati o raggiungere una certa età.6 Insieme alla possibilità di acconsentire ai contraccettivi, le leggi statali di solito includono norme sulla privacy o sulla riservatezza per quanto riguarda la notifica dei genitori.1 Un esempio di leggi minori-consenso e la riservatezza può essere trovato negli statuti North Carolina: “Ogni minore può rendere effettivo il consenso di un medico abilitato all’esercizio della medicina in Carolina del Nord per medici servizi sanitari per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di… (ii) la gravidanza,”7 e “Il medico non deve notificare un genitore, tutore legale, persona in piedi in loco parentis, o un legale della banca depositaria che non sia un genitore, quando viene concesso specifiche autorità di un ordine di custodia per il consenso al medico o trattamento psichiatrico, senza il consenso del minore.”8 I farmacisti dovrebbero sempre ricordarsi di seguire la legge più severa quando le leggi federali e statali sono in conflitto.

Considerazioni nell’erogazione della contraccezione ai minori

Le leggi statali e le decisioni giudiziarie possono influire sul modo in cui i farmacisti dispensano contraccettivi ormonali per i minori. Sebbene la legge dello stato non possa identificare specificamente i farmacisti, dovrebbero essere fatti sforzi per mantenere la privacy e la riservatezza per i minori che presentano prescrizioni per i contraccettivi ormonali. Ciò potrebbe includere chiedere al paziente al momento della consegna se le informazioni sulla prescrizione devono essere mantenute riservate da un genitore o da un tutore e se il paziente ritirerà personalmente la prescrizione dispensata o designerà un’altra persona. Allegare la prescrizione piena del minore alla prescrizione di un altro membro della famiglia in attesa di essere dispensata potrebbe comportare la visualizzazione non autorizzata del contraccettivo ormonale del minore. Pertanto, è imperativo per la farmacia assicurarsi che questa documentazione sia fatta nel profilo del farmaco del paziente. Infine, potrebbero sorgere problemi di privacy se un genitore o un tutore richiede la cronologia delle prescrizioni del minore, ad esempio un record annuale di erogazione a fini fiscali. Anche se un genitore o tutore può insistere che lui o lei ha il diritto di visualizzare la storia farmaco del bambino, casi in cui un minore può acconsentire al trattamento medico in genere presumono il diritto alla riservatezza.5,9 La creazione di politiche valide in farmacia e la formazione di tutto il personale possono aiutare a ridurre le violazioni quando i minori desiderano mantenere riservate le loro prescrizioni contraccettive da parte dei genitori o dei tutori.

Farmacisti che prescrivono contraccettivi ai minori

Diversi stati hanno avanzato con successo la professione di farmacia consentendo ai farmacisti di prescrivere contraccettivi ai pazienti (TABELLA 1), un compito precedentemente limitato ad altri operatori sanitari (ad esempio, medici, infermieri, assistenti medici). I risultati del landmark Direct Access study hanno dimostrato la capacità dei farmacisti della comunità di schermare e prescrivere in modo sicuro contraccettivi ormonali basati su un protocollo di terapia farmacologica collaborativa, con un’elevata soddisfazione del paziente.10 La legge dello Stato specifica il tipo di formazione che un farmacista deve completare prima di ottenere il permesso di prescrivere contraccettivi.11

In generale, un incontro inizia con il completamento di un questionario standardizzato di auto-screening da parte del paziente.11 Il farmacista esamina quindi le risposte del paziente e segue un protocollo o un algoritmo per determinare se i contraccettivi ormonali sono sicuri per l’uso; dopo questo, viene selezionato un prodotto contraccettivo.11 Il farmacista fornisce anche importante consulenza al paziente, compresa la necessità di metodi di contraccezione di backup all’inizio della terapia, aderenza e potenziali effetti avversi.12 I tipi di contraccettivi ormonali che un farmacista è autorizzato a prescrivere variano a seconda dello stato e possono includere forme di dosaggio orali, patch, anello o iniettabili.12-14 Anche se migliorerà l’accesso ai contraccettivi ormonali, l’espansione della pratica farmaceutica per consentire la prescrizione di contraccettivi ormonali non fa nulla per cambiare la loro classificazione FDA ai prodotti OTC.

Sebbene le leggi sul consenso minore siano importanti per i farmacisti, potrebbero esserci specifiche restrizioni di età che impediscono ai farmacisti di prescrivere contraccettivi ai minori in generale. Ad esempio, i farmacisti in Colorado possono utilizzare un protocollo in tutto lo stato per prescrivere contraccettivi solo “a una persona che ha almeno 18 anni.”12 farmacisti in Oregon sono anche soggetti a requisiti di età; tuttavia, oltre a prescrivere un contraccettivo a una persona di almeno 18 anni, i farmacisti possono anche prescrivere contraccettivi a persone di età inferiore ai 18 anni “solo se la persona ha prove di una precedente prescrizione da parte di un medico di base o di un operatore sanitario femminile per un cerotto contraccettivo ormonale o un contraccettivo ormonale orale auto-somministrato.”13 Infine, non vi è alcuna limitazione di età in California per i pazienti che sono prescritti contraccettivi da un farmacista ai sensi di un protocollo in tutto lo stato.14

Il Colorado State Board of Pharmacy ha pubblicato un documento “frequently asked questions” riguardante la prescrizione di contraccettivi ormonali da parte dei farmacisti.15 Il documento spiegava la logica per vietare ai farmacisti di prescrivere contraccettivi a donne di età inferiore ai 18 anni. “Ci sono diversi studi che hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia dei contraccettivi ormonali da banco. Sfortunatamente, questi studi hanno coinvolto donne di età superiore ai 18 anni.”15 Gli studi, che hanno cercato di determinare la sicurezza dei contraccettivi orali “OTC”, hanno analizzato la capacità delle donne di auto-identificare le controindicazioni alla terapia compilando un questionario o una lista di controllo e quindi confrontando le loro risposte alla valutazione di un operatore sanitario.16-18 Sebbene due studi includessero pazienti di età superiore a 18 anni,17, 18 anni, è importante notare che uno studio includeva pazienti di età pari a 15 anni.16 Indipendentemente da ciò, gli studi” OTC ” per i contraccettivi orali non riflettono accuratamente la pratica della farmacia perché i partecipanti allo studio hanno determinato la sicurezza dei contraccettivi ormonali prima che intervenisse un operatore sanitario.

Il Colorado State Board of Pharmacy ha anche citato la dichiarazione politica dell’American Academy of Pediatrics (AAP), “Contraccezione per adolescenti”, come giustificazione per consentire ai farmacisti di prescrivere contraccettivi solo per le donne di età pari o superiore a 18 anni.19 In questa pubblicazione, l’AAP cita tassi di fallimento tipici dell’uso del 9% per le pillole contraccettive orali combinate negli adulti—e possibilmente tassi più alti negli adolescenti—come motivo per utilizzare altre forme di contraccezione negli adolescenti.19 La dichiarazione politica elenca gli impianti progestinici, i dispositivi intrauterini e gli iniettabili solo progestinici come contraccettivi preferiti per gli adolescenti, seguiti dai contraccettivi orali.19 Il Colorado State Board of Pharmacy ha osservato: “Secondo la loro recensione, questi contraccettivi alternativi sono molto più efficaci e sicuri per gli adolescenti. Una visita clinica iniziale con un fornitore medico consentirà agli adolescenti di rivedere queste opzioni.”15 Sebbene i farmacisti siano ben posizionati per discutere con i pazienti i metodi contraccettivi più efficaci, un approccio simile a quello utilizzato dall’Oregon—in cui i farmacisti possono prescrivere contraccettivi ormonali ai minori utilizzando una precedente prescrizione—può essere un compromesso desiderabile.

Poiché le associazioni di farmacie statali continuano a sostenere la prescrizione di contraccettivi da parte del farmacista, una conoscenza approfondita della pratica farmaceutica e delle leggi sul consenso minore per il loro stato aiuterà i farmacisti a determinare se è consentito prescrivere contraccettivi ai minori senza il consenso dei genitori. La ricerca futura può essere eseguita per determinare la capacità dei farmacisti di prescrivere contraccettivi ormonali in questa popolazione di pazienti.

Conclusione

Il soggetto dei minori che ottengono contraccettivi ormonali senza il consenso dei genitori può essere perplesso per il farmacista. Anche se alcuni farmacisti possono credere che il consenso dei genitori è richiesto per tutte le cure mediche, molti stati non hanno questa restrizione per quanto riguarda i contraccettivi. Come per le prescrizioni di erogazione, i farmacisti dovrebbero esercitare un giudizio professionale quando prescrivono contraccettivi ormonali. I farmacisti dovrebbero familiarizzare con le normative statali quando si tratta del diritto dei minori di acconsentire ai contraccettivi e di rispettare in pratica qualsiasi requisito di privacy o riservatezza.

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