Il termine QRS stretto tachicardia indica gli individui con una durata QRS ≤120 ms, ampia QRS tachicardia si riferisce a tachicardia con una durata QRS >120 ms.1 Stretto i complessi QRS sono dovute alla rapida attivazione dei ventricoli via del sistema his–Purkinje, suggerendo che l’origine dell’aritmia è al di sopra o all’interno del Suo bundle. Tuttavia, l’attivazione precoce del fascio His può verificarsi anche in tachicardia ventricolare ad alto setto (VT), con conseguente complessi QRS relativamente stretti di 110-140 ms.2 Ampie tachicardie QRS possono essere VT, tachicardia sopraventricolare (SVT) che conducono con aberrazione del blocco di branca (BBB), o su un percorso accessorio, e rappresentano rispettivamente l ‘ 80%, il 15% e il 5% dei casi.3 La corretta diagnosi di VT è fondamentale per la gestione, come diagnosi errata e la somministrazione di farmaci di solito utilizzati per SVT può essere dannoso per i pazienti in VT.4

In questo articolo, discutiamo i metodi diagnostici differenziali incontrati nella pratica clinica. Il testo si basa principalmente sulle linee guida del CES recentemente pubblicate sulla SVT.1

Tachicardie regolari

Di norma, la diagnosi predefinita di una tachicardia QRS ampia deve essere VT fino a prova contraria. VT è definita come una tachicardia (tasso > 100 BPM) con tre o più battiti consecutivi che hanno origine nei ventricoli.5,6 Diagnosi differenziali includono (Tabella 1): 7

• SVT con BBB. Ciò può verificarsi a causa di BBB preesistente o dello sviluppo di aberranza durante la tachicardia, nota come blocco di fase 3, che più comunemente ha un modello di blocco di branca destra (RBBB) a causa del periodo refrattario più lungo del ramo di branca destra.
• SVT con conduzione antegrade su un AP che partecipa al circuito (tachicardia atrioventricolare rientrante antidromica)o è uno spettatore durante AF, tachicardia atriale focale / flutter o tachicardia atrioventricolare rientrante nodale.
• SVT con allargamento dell’intervallo QRS indotto da farmaci o disturbi elettrolitici. I farmaci di classe IC e IA causano un rallentamento della conduzione dipendente dall’uso e i farmaci di classe III prolungano la refrattarietà in misura maggiore nel tessuto His-Purkinje rispetto al miocardio ventricolare. Entrambi possono provocare morfologie BBB atipiche durante SVT che imitano VT.
• La stimolazione ventricolare apicale, la tachicardia ad anello infinito legata al pacemaker e gli artefatti possono anche imitare la VT.

Diagnosi differenziale elettrocardiografica

Se la morfologia QRS è identica durante il ritmo sinusale e la tachicardia, la VT è improbabile. Tuttavia, i VTS rientranti del ramo del fascio e i VTS ad alto setto che escono vicino al sistema di conduzione possono avere morfologie simili al ritmo sinusale. La presenza di un pattern BBB controlaterale nel ritmo sinusale è più indicativa di VT.

Dissociazione atrioventricolare

La presenza di una dissociazione atrioventricolare o di battiti di cattura/fusione nell’ECG a 12 derivazioni durante la tachicardia sono caratteristiche diagnostiche chiave della VT (Tabella 2). La dissociazione atrioventricolare può essere difficile da riconoscere perché le onde P sono spesso nascoste da ampie onde QRS e T durante una tachicardia QRS ampia. Le onde P sono solitamente più prominenti nei cavi inferiori e nel posizionamento del piombo del torace modificato (piombo di Lewis).3 La relazione tra eventi atriali e ventricolari è 1:1 o maggiore, cioè più atriale dei battiti ventricolari, nella maggior parte degli SVT. La tachicardia atrioventricolare nodale rientrante può essere associata a conduzione 2:1, ma questo è raro.8 Sebbene la conduzione VA possa essere trovata fino al 50% dei pazienti con VT ed è possibile una relazione 1:1, la maggior parte dei VT ha una relazione di <1:1, cioè più complessi QRS rispetto alle onde P.

Durata QRS

Una durata QRS>140 ms con RBBB o>160 ms con il modello left bundle branch block (LBBB) suggerisce VT. Questi criteri non sono utili per differenziare VT da SVT in impostazioni specifiche, come SVT pre-eccitato o quando vengono somministrati farmaci antiaritmici di classe IC o classe IA.9

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Asse QRS

Dato che il VT circuiti, in particolare post MI o nelle cardiomiopatie, spesso si trovano al di fuori del normale His–Purkinje rete, significativo asse turni sono suscettibili di verificarsi che consentono la diagnosi. Nei pazienti SVT con aberranza, l’asse QRS è confinato tra -60° e +120°. La deviazione estrema dell’asse (da -90° a ±180°) è fortemente indicativa di VT in presenza di RBBB e LBBB.7

Concordanza di piombo toracico

La presenza di concordanza di piombo toracico negativo (cioè quando tutti i complessi QRS nei cavi V1–V6 sono negativi) è quasi diagnostica di VT, con una specificità di>90%, ma è presente solo nel 20% dei VTS (Figura 1). La concordanza positiva può essere indicativa di VT o di una tachicardia antidromica che utilizza una via accessoria posteriore sinistra o laterale sinistra.10

Morfologia del blocco di branca destra

Nel cavo V1, l’aberranza tipica di RBBB ha una piccola r’ iniziale, poiché in RBBB il setto alto viene attivato principalmente dal fascio del setto sinistro. Ciò significa che i modelli rSR’, rSr’ o rR ‘ sono evidenti in lead V1. Tuttavia, in VT il fronte d’onda di attivazione progredisce dal LV al cavo V1 precordiale destro in modo tale che un’onda R prominente (monofasica R, Rsr’, complesso QR bifasico o ampio R >40 ms) sarà più comunemente vista.11 Inoltre, un’onda R a doppio picco (modello M) nel piombo V1 favorisce VT se il picco sinistro è più alto del picco destro – il cosiddetto segno dell’orecchio di coniglio. Un orecchio di coniglio destro più alto caratterizza l’aberranza RBBB ma non esclude VT.

Nel cavo V6, una piccola quantità di normale tensione ventricolare destra viene diretta lontano da V6. Poiché questo è un piccolo vettore nell’aberranza RBBB, il rapporto R:S è>1. In VT, tutta la destra e parte della tensione ventricolare sinistra è diretta lontano da V6, portando ad una R:Rapporto S < 1 (modelli rS e QS). Una morfologia RBBB con un rapporto R:S < 1 in V6 è osservata raramente in SVT con aberranza, principalmente quando il paziente ha una deviazione dell’asse sinistro durante il ritmo sinusale.

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Differenziare fascicolazioni VT da SVT con bifascicular blocco (BRANCA e anteriore sinistra hemiblock) è molto impegnativo. Le caratteristiche che indicano SVT in questo contesto includono QRS >140 ms, r’ in V1, QRS negativo complessivo in aVR e rapporto R/S >1 in V6.

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Blocco di Branca Sinistra Morfologia

In V1 piombo, la presenza di un’ampia onda R, difficoltà o dentellato discesa di S wave e ritardato nadir S wave sono forti predittori di VT per le stesse ragioni, come indicato per BRANCA.11

Nel cavo V6, nessuna onda Q è presente nei cavi precordiali laterali in vero LBBB. La presenza di qualsiasi onda Q o QS nel piombo V6 favorisce la VT, indicando che il fronte d’onda di attivazione si sta allontanando dal sito apicale ventricolare sinistro.

Un certo numero di algoritmi sono stati sviluppati per differenziare VT da SVT.12-14 I più affermati sono l’algoritmo di Brugada e l’algoritmo di Vereckei, che utilizza un singolo lead aVR.12,13,15

Intervallo RS nelle derivazioni precordiali

L’assenza di complessi RS nelle derivazioni precordiali, cioè solo i complessi R e S sono visibili sull’ECG, si trova solo in VTs (Figura 2). Un complesso RS si trova in tutti gli SVT e nel 74% dei VT. Nessun SVT con conduzione aberrante ha un intervallo > 100 ms tra l’inizio dell’onda R e la parte più profonda dell’onda S alla sua durata più lunga, indipendentemente dalla morfologia della tachicardia.15 Circa la metà dei VTS ha un intervallo RS ≤100 ms e l’altra metà ha un intervallo RS >100 ms. Il Brugada et al. l’algoritmo ha una sensibilità e una specificità del 98,7% e del 96,5%, rispettivamente.12

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Complesso QRS nel Lead aVR

Durante il ritmo sinusale e la SVT, il fronte d’onda della depolarizzazione si allontana dal lead aVR, producendo un complesso QRS negativo nel lead aVR con poche eccezioni, ad esempio infarto miocardico inferiore. Al contrario, la presenza di un’onda R iniziale (complesso Rs) nel lead aVR suggerisce VT (Figura 3). Il Vereckei et al. l’algoritmo ha una precisione complessiva del 91,5% nella diagnosi di VT.13

Tempo di picco dell’onda R al piombo II ≥50 ms

Questo criterio ha il potenziale vantaggio che il piombo II è facile da ottenere ed è quasi sempre presente sulle strisce ritmiche ECG registrate in diverse impostazioni, ad esempio il monitoraggio ECG nei pronto soccorso e nelle unità di terapia intensiva. Nel piombo II un tempo di picco dell’onda R ≥50 ms, indipendentemente dal fatto che il complesso sia positivo o negativo, è stato segnalato per avere una sensibilità del 93% e una specificità del 99% per identificare la VT (Figura 1), ma questi risultati non sono stati verificati nella prima ampia applicazione esterna di questo criterio.10,16

Tutti i criteri hanno limitazioni. Diverse condizioni, come la tachicardia rientrante di branca, VT fascicolare, VT con sito di uscita vicino al sistema His-Purkinje e la tachicardia wide-QRS che si verificano durante il trattamento farmacologico antiaritmico, sono difficili da diagnosticare utilizzando i criteri morfologici menzionati. Questo è più pronunciato in VT provenienti da siti settali, in particolare siti Purkinje e le regioni del tratto di deflusso settale.17 Sinistra VT fascicolare posteriore, la forma più comune di VT ventricolare sinistra idiopatica, è spesso mal diagnosticata come SVT con RBBB e aberrazione emiblock anteriore sinistro.2

La differenziazione tra VT e tachicardia rientrante atrioventricolare antidromica è estremamente difficile perché la morfologia QRS nella tachicardia rientrante atrioventricolare antidromica è simile a quella di una VT originata all’inserimento della via accessoria nel miocardio ventricolare. È stato derivato un algoritmo per la diagnosi differenziale basato sull’analisi di 267 tachicardie wide-QRS, costituite da VT e tachicardia rientrante atrioventricolare antidromica. I criteri derivati da questa analisi sono risultati avere una sensibilità del 75% e una specificità del 100% e l’algoritmo è stato convalidato in un altro studio, ma l’esperienza è ancora limitata.18,19

Diversi studi indipendenti hanno scoperto che vari metodi basati su ECG hanno specificità del 40-80% e accuratezza del ~75%.2,10,19-22 Una precisione diagnostica simile di ~75% sarebbe raggiunta senza sforzo considerando che ogni tachicardia QRS ampia è un VT perché solo il 25-30% è SVT. Approcci emergenti per integrare questi algoritmi per fornire sistemi di punteggio più accurati sono in fase di valutazione.23

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La figura 4 presenta la morfologia ECG della tachicardia ventricolare idiopatica con diversi siti di origine24 e la Figura 5 dimostra la localizzazione dell’origine della VT correlata alla cicatrice.25

Studio di elettrofisiologia

In alcune occasioni, come tachicardie con durata QRS borderline e/o in assenza di dissociazione atrioventricolare, è necessario uno studio di elettrofisiologia per la diagnosi.26

Tachicardie irregolari

Un ritmo ventricolare irregolare indica più comunemente AF, tachicardia atriale multifocale o tachicardia atriale focale / flutter atriale con conduzione atrioventricolare variabile e può verificarsi nel contesto di complessi QRS sia stretti che ampi. Quando l’AF è associata a tassi ventricolari rapidi, l’irregolarità di questa risposta ventricolare è meno facilmente rilevata e può essere diagnosticata erroneamente come SVT regolare.16 Se la frequenza atriale supera la frequenza ventricolare, di solito è presente flutter atriale o tachicardia atriale (focale o multifocale). VT polimorfico e, raramente, VT monomorfico possono anche essere irregolari. Occasionalmente, una tachicardia giunzionale e non rientrante può avere un tasso variabile.

La diagnosi differenziale di una tachicardia QRS ampia irregolare è AF pre-eccitata o VT polimorfica o aritmia atriale con blocco variabile nel contesto dell’aberranza. L’AF preeccitata si manifesta come irregolarità, variando la morfologia del QRS e la rapida frequenza ventricolare a causa del breve RP della via accessoria. La mutevole morfologia QRS deriva da vari gradi di fusione dovuti all’attivazione sia sulla via accessoria che sul nodo atrioventricolare (o su due vie accessorie) che si traduce anche in variazioni nella larghezza dell’onda delta. La frequenza ventricolare tende ad essere più alta rispetto a quelli con AF non pre-eccitato.28