Case Report

recentemente incarcerato 34-anno-vecchio uomo con un 11 anni di storia del multidrug-resistente al virus dell’immunodeficienza umana/AIDS (CD4, 121 cellule/mm3; carica virale, 49,625 particelle/mm3 una settimana prima della presentazione) è stato ricoverato in ospedale per un’intensamente pruriginose, hyperkeratotic, eruzioni squamose che coinvolgono tutto il corpo. L’eruzione è apparsa per la prima volta sui piedi circa 1 anno prima dell’ammissione. A quel tempo il paziente è stato dato fluconazolo orale e una crema steroide con quasi risoluzione dell’eruzione cutanea. È stato quindi trasferito più volte a diverse unità con successiva interruzione dei farmaci. L’eruzione divampò e progredì fino a coinvolgere le ginocchia. È stato riavviato con la crema di fluconazolo e steroidi e messo in isolamento dal personale medico della prigione 6 mesi prima della presentazione. L ” eruzione ha continuato a diffondersi, e gli è stato dato una diagnosi di lavoro di psoriasi a placche di tipo da diversi fornitori dopo diversi mesi di mancata risposta al trattamento. Ulteriori tentativi di trattamento presso strutture esterne includevano fluconazolo orale, trimetoprim-sulfametossazolo e altri antibiotici. È stato indirizzato alla dermatologia presso la nostra istituzione, ma ha mancato l’appuntamento ed è stato ricoverato in ospedale prima che l’appuntamento potesse essere riprogrammato.

Al momento del ricovero in ospedale, ha negato lesioni simili a stretto contatto. Sulla revisione dei sistemi ha avuto febbri soggettive e brividi, diminuzione dell’appetito, nausea senza vomito, disfagia ai solidi, dolore epigastrico e perdita di peso di 70 libbre negli ultimi 6 mesi. Il coinvolgimento facciale dell’eruzione ha compromesso la capacità di aprire la bocca, parlare e mangiare. Non aveva allergie ai farmaci noti. I suoi unici farmaci al momento del ricovero erano nortriptilina, trimetoprim-sulfametossazolo e combinazione orale elvitegravir-cobicistat-emtricitabina-tenofovir per il trattamento del virus dell’immunodeficienza hu-man.

All’esame fisico era cachettico, tremante e maleodorante. Era afebrile, leggermente tachicardico (112 battiti al minuto) e iperteso (144/83 mm Hg) con una frequenza respiratoria di 18 respiri al minuto. La sua altezza era di 1,83 m (6 ft) e il peso era di 48,5 kg (107 lb) con un indice di massa corporea di 14,5. Estese placche eritematose, ipercheratotiche, incrostate e fessurate coprivano l’intero corpo compreso il viso, le mani e i piedi. La lingua era coperta da placche bilaterali di colore bianco, e aveva chiazze di alopecia, escoriazioni e squame sul cuoio capelluto. I gomiti erano fissati in una posizione flessa e aveva ridotto la gamma di movimento nei polsi e le dita a causa della grave ipercheratosi (Figura 1A). L’ipercheratosi era anche prominente sulle ginocchia e sui piedi con tane associate (Figura 2A). Aveva un piede a sinistra.

Figura 1. Lesioni ipercheratotiche sulla mano destra prima (A) e dopo 3 settimane di trattamento con crema permetrina 5% e ivermectina orale (B).

Figura 2. Ipercheratosi e tane visibili sul piede sinistro prima (A) e dopo 3 settimane di trattamento con crema permetrina 5% e ivermectina orale (B).

La diagnosi differenziale includeva un’eruzione di farmaci; infestazione da funghi o parassiti, come scabbia incrostata; psoriasi; o linfoma cutaneo. Gli studi di laboratorio erano difficili da ottenere, in quanto vi erano aree limitate adatte all’accesso vascolare. Le analisi del sangue hanno mostrato leucocitosi (18,9×109 cellule/L [intervallo di riferimento, 4,8–10,8×109 cellule / L) con eosinofili 13,3% (intervallo di riferimento, 1% -6%). Questa eosinofilia ha ristretto le probabili diagnosi a un’eruzione di farmaci o un’infezione da parassiti.

Il servizio di dermatologia è stato consultato. È stata eseguita una preparazione di olio minerale che ha mostrato numerosi acari e feci coerenti con una diagnosi di scabbia in crosta (Figura 3). Il paziente è stato avviato su un regime di crema permetrina 5% applicato a tutto il corpo, ad eccezione del viso, che è stato lasciato durante la notte e lavato via. Questo regime è stato ripetuto ogni giorno per 1 settimana, poi due volte alla settimana fino a quando l’eruzione cutanea si è risolta dopo un totale di 3 settimane. A causa della gravità della sua condizione, dello stato immunocompromesso e della preoccupazione per la superinfezione, l’ivermectina orale 200 µg/kg una volta al giorno è stata aggiunta nei giorni 1, 2, 8, 9, 15, 22, e 29.1

Figura 3. La preparazione di olio minerale ha mostrato acari della scabbia. La diagnosi è stata fatta dopo che gli acari sono stati visualizzati al microscopio (ingrandimento originale ×400). Fotografia fornita da Matthew Petit, DO (Galveston, Texas).

Il corso ospedaliero del nostro paziente è stato ulteriormente complicato da ipoglicemia sintomatica, alterato stato mentale e sovrapposta batteriemia da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, nonché batteriemia da Pseudomonas aeruginosa, polmonite ed emesi macinata di caffè. È stato trasferito nel reparto di terapia intensiva ma fortunatamente non ha richiesto l’intubazione. Le sue condizioni generali, lo stato mentale e l’eruzione cutanea migliorarono gradualmente. Tre settimane dopo l’ammissione ha avuto solo poche lesioni residue sui piedi con compensazione altrove (Figure 1B e 2B). È stato dimesso con una crema idratante per la pelle ed è stato indirizzato per la terapia fisica e occupazionale. Nelle visite cliniche di follow-up a 3 e 6 mesi, si era ripreso bene con un miglioramento generale delle sue condizioni.