La linea guida AHA/ACC 2018 sulla gestione del colesterolo nel sangue è stato un gradito aggiornamento della linea guida ACC / AHA 2013 sul trattamento del colesterolo nel sangue per ridurre il rischio cardiovascolare aterosclerotico negli adulti.1 La nostra nuova linea guida rafforza l’importanza di uno stile di vita sano per il cuore, l’uso delle statine come agente di prima linea nella prevenzione cardiovascolare primaria e secondaria e l’importanza della stratificazione del rischio per identificare coloro che beneficiano maggiormente di queste misure. Inoltre, la nostra nuova linea guida presenta una sezione specifica sull’ipertrigliceridemia. Questa sezione è composta da una classe I e tre raccomandazioni di classe IIa seguite da una sinossi e un testo di supporto per aiutare i medici a riconoscere e trattare i pazienti con ipertrigliceridemia.

Identificare e affrontare i fattori secondari

La raccomandazione di classe I identifica innanzitutto una popolazione di età pari o superiore a 20 anni che presenta ipertrigliceridemia moderata definita come trigliceridi a digiuno o non resistenti (TG) 175-499 mg/dL (1,9-5.6 mmol/L) e consiglia la ricerca e il trattamento di fattori secondari (vedere Tabella 1). Le restanti tre raccomandazioni si basano su questo.

Tabella 1: I Fattori secondari

Use of Statin Therapy in Moderate Hypertriglyceridemia

The second recommendation (class IIa) is targeted at adults age 40-75 with moderate or severe hypertriglyceridemia >500mg/dL (5.6mmol / L) con un rischio di ASCVD del 7,5% o superiore per i quali sono stati affrontati i suddetti fattori. Identifica il TG persistentemente elevato come potenziatore del rischio che favorisce l’inizio o l’intensificazione della terapia con statine per ridurre il rischio di ASCVD.

Uso della terapia con statine in ipertrigliceridemia grave

La terza raccomandazione (classe IIa) approva l’inizio di statine in quelli con ipertrigliceridemia grave con ASCVD uguale o superiore al 7,5% in concerto con l’indirizzamento di fattori secondari.

Altre terapie nell’ipertrigliceridemia grave

La quarta raccomandazione (classe IIa) è rivolta a quelli con ipertrigliceridemia grave e in particolare a quelli con trigliceridi ≥1.000 mg/dL (11,3 mmol / L). È più complesso e affronta molti dei fattori tradizionalmente discussi nella gestione dell’ipertrigliceridemia. Sebbene la maggior parte dei casi di ipertrigliceridemia grave abbia una componente genetica, le condizioni secondarie spesso contribuiscono e si raccomanda nuovamente di affrontare i fattori secondari.

Una comprensione della composizione biochimica dei pazienti con ipertrigliceridemia è la chiave per seguire le complessità per la gestione moderata vs grave ipertrigliceridemia. La sinossi rivede questo nella linea guida ACC / AHA 2018 ed è riassunta nella Tabella 2.

Tabella 2: The Categories of Hypertriglyceridemia, Lipoproteins Involved, Goals and Therapies

Ci sono due categorie di ipertrigliceridemia, moderata e grave. Nel primo, i TGS in eccesso sono trasportati in lipoproteina a bassissima densità (VLDL) contro mentre nel secondo sono trasportati in VLDL e chilomicroni. Mentre VLDL è creduto per essere aterogenico, simile a LDL, chilomicroni elevati conferiscono un aumentato rischio di pancreatite acuta. Questo rischio aumenta con il grado di elevazione del TGs e coloro che hanno TGs nell’intervallo di 500-999 mg/dL sono a rischio di ulteriori fluttuazioni significative del TGs, ponendoli a rischio particolarmente elevato di pancreatite acuta.

Se i TGs rimangono elevati o aumentano dopo che sono stati affrontati fattori secondari, i medici sono invitati a ridurre ulteriormente i TGs con una dieta a basso contenuto di grassi, evitando carboidrati raffinati e alcol, consumo di acidi grassi omega-3 e considerazione della terapia con fibrato se preoccupazione per pancreatite acuta. Se è necessario un fibrato, il fenofibrato è raccomandato su gemfibrozil a causa del minor rischio di miopatia.

Le linee guida sottolineano che, sebbene le statine siano note per ridurre la TGs, da sole non possono prevenire la pancreatite ipertrigliceridemica acuta nel contesto di cause secondarie. Piuttosto fibrati o acidi grassi omega-3 sono il go-to terapie farmacologiche. Le linee guida ACC / AHA danno menzione di passaggio alla niacina come terapia di abbassamento del TG, ma non la raccomandano esplicitamente. È evidenziato che la terapia con statine non è consigliata per le donne in gravidanza con ipertrigliceridemia a causa di effetti poco chiari durante la gravidanza. Si consiglia di gestire l’ipertrigliceridemia grave o pericolosa per la vita durante la gravidanza in consultazione con uno specialista lipidico.

Linea guida ESC/EAS 2016

Come si confrontano le linee guida 2018 con le attuali linee guida 2016 della Società Europea di Cardiologia (ESC) e della Società Europea di Aterosclerosi (EAS) per quanto riguarda l’ipertrigliceridemia?2 Mentre c’è qualche variazione nei dettagli, le linee guida 2018 ACC/AHA e 2016 ESC/EAS sono allineate nel dare forti raccomandazioni per la modifica dello stile di vita e l’uso selettivo della farmacoterapia.

Ci sono modeste differenze nei tagli TG nelle linee guida. L’ACC / AHA 2018 classifica l’ipertrigliceridemia moderata come 150-499 mg / dL e l’ipertrigliceridemia severa come 500 mg / dL o più. La linea guida ESC / EAS classifica anche i TG a digiuno di<150 mg/dL (1,7 mmol/L) come desiderabili, notando che circa un terzo degli individui ha livelli di 150 mg/dL o superiori. La linea guida ESC / EAS classifica i livelli come più di ~880 mg / dL (~10 mmol/L) come richiedono un’azione per prevenire la pancreatite acuta, e consiglia che i pazienti possono sviluppare pancreatite anche con TGs tra ~440-880 mg/dL (~5-10 mmol/L).

Un elemento particolarmente utile della linea guida ESC / EAS 2016 è una tabella che approfondisce l’entità e il livello di evidenza di vari interventi sullo stile di vita nella riduzione dei livelli di lipoproteine ricche di TG (vedi Tabella 3).

Tabella 3: Adapted From ESC/EAS 2016 Guidelines

Simile a ACC/AHA raccomandazione per un bassissimo contenuto di grassi dieta con grave ipertrigliceridemia, ESC/EAS guida discute limitazione del contenuto di grassi per 10-15% della dieta. Per la farmacoterapia nell’ipertrigliceridemia grave, la linea guida ESC/EAS approva il fenofibrato, gli acidi grassi n-3 (2-4 g/die) e la niacina.

Il ruolo in evoluzione delle terapie per la riduzione del TG nella riduzione del rischio ASCVD

Guardando oltre la terapia con statine, il ruolo della farmacoterapia per la riduzione del TG per ridurre l’ASCVD è stato incerto. La maggior parte dell’azione si è verificata l’anno scorso con la terapia con acidi grassi omega-3. Una meta-analisi di 78.000 pazienti pubblicata su JAMA Cardiology all’inizio di quest’anno non ha mostrato alcuna riduzione degli eventi cardiovascolari con acidi grassi n-3 rispetto al placebo.3 Coerentemente con questo sono stati gli studi VITAL (Vitamina D e Omega-3 Trial) e ASCEND (Uno studio sugli eventi cardiovascolari nel diabete) pubblicati all’inizio di quest’anno, entrambi i quali non sono riusciti a dimostrare un beneficio della terapia con acidi grassi omega-3 a dosi più basse nella prevenzione primaria in un’ampia popolazione e individui con diabete, rispettivamente.4,5 Entrambi gli studi hanno utilizzato 840 mg di acidi grassi n-3, inclusi 460 mg di acido eicosapentaenoico (EPA) e 380 mg di acido docosaesaenoico (DHA). Al contrario, lo studio REDUCE-IT (Uno studio su AMR101 per valutare la sua capacità di ridurre gli eventi cardiovascolari in pazienti ad alto rischio con ipertrigliceridemia e statina) ha utilizzato EPA purificata a una dose più elevata di 4 g/d, ottenendo una sorprendente riduzione del rischio relativo del 25% in ASCVD.6

Conclusione

La linea guida ACC / AHA 2018 sottolinea l’importanza critica della valutazione del paziente ipertrigliceridemico per fattori di stile di vita, disturbi secondari e farmaci implicati. La gestione farmacologica nell’ipertrigliceridemia grave è centrata sulla terapia con fenofibrato e acidi grassi omega-3, con l’obiettivo di prevenire la pancreatite. Per la riduzione del rischio ASCVD, le statine sono consigliate come la pietra angolare, con prove emergenti sulla terapia con acidi grassi omega-3 dallo studio REDUCE-IT impostato per influenzare le linee guida future. per maggiori informazioni: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA / PCNA linee guida sulla gestione del colesterolo nel sangue: un rapporto dell’American College of Cardiology / American Heart Assocaition Task Force sulle linee guida di pratica clinica. J Am Coll Cardiol 2018.

Argomenti clinici: Diabete e malattie cardiometaboliche, Dislipidemia, Prevenzione, Ipertrigliceridemia, Metabolismo lipidico, Nonstatine, Nuovi agenti, Statine, Dieta

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