Due destinatari adulti di Medicaid dentale dello Stato di New York, Frank Ciaramello e Richard Palazzolo, hanno presentato una denuncia legale class action presso la Corte distrettuale degli Stati Uniti per il distretto meridionale di New York il 2 agosto 2018.

Il loro deposito sostiene che il commissario del Dipartimento della Salute di New York, il Dott. Howard Zucker ha negato ” Gli individui idonei al Medicaid di New York (cure dentistiche) le cui spese associate ai servizi dentali medicalmente necessari non sono rimborsabili dal programma Medicaid di New York (“New York Medicaid” o il “Programma”), a causa del divieto categorico del Programma sugli impianti dentali e dei limiti rigorosi sulle protesi sostitutive.”

I querelanti hanno fatto riferimento alla politica dentale del programma Medicaid dello Stato di New York e al manuale del codice di procedura nella loro supplica. Il manuale esclude specificamente il trattamento con impianti dentali nella copertura Medicaid per adulti. Stabilisce inoltre un tempo minimo di otto anni per la sostituzione di protesi orali rimovibili (protesi complete e parziali). I querelanti sostengono che la” necessità medica ” come formulata secondo gli statuti sostituisce queste politiche di esclusione.

Ciaramello ha riportato livelli ossei inadeguati per supportare una protesi inferiore completa senza impianti dentali. Ha dichiarato la sua protesi superiore era allentata, è caduto sulla strada, ed è stato investito da un veicolo. I suoi problemi di salute citati includono ipertensione, malattia coronarica, diabete e malnutrizione proteica. Senza protesi orali ben adattate, ha difficoltà a masticare il cibo per una corretta alimentazione, che esacerba le sue malattie.

Palazzolo ha presentato una storia medica di disturbo bipolare, depressione, ansia e diabete. Ha riferito che la sua protesi è stata rubata e ha richiesto la sostituzione prima del periodo di esclusione di otto anni. Palazzolo ha profonde preoccupazioni circa il suo aspetto compromesso, che egli sostiene peggiora la sua depressione clinica.

I querelanti sono rappresentati dalla Legal Aid Society e dallo studio legale privato di Willkie Farr& Gallagher.

“Speriamo che questo caso metta fine alle restrizioni arbitrarie di New York sugli impianti dentali e sulle protesi sostitutive e assicuri che lo stato segua le leggi federali di Medicaid”, ha detto Wesley Powell, partner di Willkie Farr& Gallagher.

“La legge chiarisce che questi servizi devono essere forniti se sono necessari dal punto di vista medico, e il consenso medico è che questi servizi sono necessari dal punto di vista medico per alcuni pazienti, tra cui il signor Ciaramella e il signor Palazzolo. Naturalmente, la salute inadeguata e la copertura dentale e i divieti di trattamento categoriali non riguardano solo quelli su Medicaid. Anche quelli con assicurazioni private soffrono”, ha detto Powell.

“È importante notare che per la popolazione ammissibile a Medicaid, se non ricevono questa copertura, non hanno altre prospettive di ottenere impianti o protesi sostitutive. Semplicemente mancano le risorse finanziarie per pagare di tasca propria”, ha detto Powell.

“La New York State Dental Association ritiene che qualsiasi linea guida arbitraria che determina quando qualsiasi programma assicurativo consente di pagare un beneficio dentale sia sbagliato”, ha affermato Mark J. Feldman, DMD, direttore esecutivo della New York Dental Association.

“La decisione sulla cura adeguata per un paziente dentale dovrebbe essere basata su una determinazione del dentista basata su ciò che è meglio per il loro paziente”, ha continuato Feldman. “Sosteniamo il concetto di una class action, ma riteniamo che concentrarsi solo su trattamenti limitati e specifici non vada abbastanza lontano da eliminare le interferenze di terze parti nella relazione dentista-paziente.”

Il direttore delle comunicazioni del Dipartimento della Salute dello Stato di New York è stato contattato con successo per un commento. Finora non è stata data alcuna risposta.

Nell’ottobre 2018 è stato annunciato un accordo specifico solo per Ciaramella. L’accordo ha annunciato che se l’assicuratore Medicaid rifiuta il pagamento per il trattamento protesico e implantare di Ciaramella, che è altamente probabile, il Dipartimento della Salute di New York pagherebbe direttamente per i servizi.

La causa continua nonostante l’accordo con Ciaramella, e Palazzolo ha dato l’autorizzazione per la fabbricazione di nuove protesi. Il problema è incentrato sulla “necessità medica” per i pazienti idonei a NY Medicaid, come definito e in conformità con la legge federale.

Più recentemente, sei nuovi litiganti sono stati aggiunti alla class action. A due dei querelanti adulti è stata negata la terapia endodontica a favore del servizio coperto di estrazione dei denti. Altri hanno avuto problemi per la negazione degli impianti dentali e la necessità di protesi sostitutive prima della limitazione di otto anni. Da allora New York ha rivisto i regolamenti politici in vigore dal 12 novembre 2018.

Gli avvocati per la class action hanno sostenuto che i nuovi cambiamenti politici non sono permanenti e potrebbero essere modificati o eliminati in futuro da un’azione amministrativa. I litiganti cercano stabilità nei cambiamenti politici attraverso un ordine giudiziario esecutivo o sensibilizzando il pubblico per generare cambiamenti legislativi stabili.

Un termine centrale vitale in questo caso, “necessità medica”, può avere diverse interpretazioni sfumate in diversi stati. Tuttavia, nell’ambito del programma Medicaid, che è finanziato congiuntamente dagli stati e dal governo federale, ” Gli stati sono autorizzati (ma non richiesti) per impostare parametri che si applicano alla determinazione della necessità medica in singoli casi, ma tali parametri non possono contraddire o essere più restrittivi del requisito di legge federale.”(L’Accademia nazionale per la politica sanitaria statale offre una panoramica per” necessità medica ” per ciascuno dei 50 stati.)

Discussione

Gli obblighi fiscali di conformità con la necessità medica per adulti dental Medicaid non devono essere sottovalutati. Ciò include potenzialmente costose cure per protesi fisse e rimovibili, cure endodontiche, servizi di impianto e innesto osseo chirurgico. Non si applicano tempi ristretti di trattamenti sostitutivi.

Molti dei casi di questi pazienti sono anche complicati da storie mediche molto coinvolte e compromesse, sia con la salute fisica che mentale. Questa cura del paziente rappresenta spesso un trattamento riparativo altamente avanzato e tecnicamente coinvolto, con molteplici applicazioni di servizi specialistici.

Ci si chiede se gli amministratori di stato Medicaid possono continuare il patetico gioco di stabilire un programma di tasse così basso che pochi se qualsiasi provider accetterà la partecipazione. Questo diventa particolarmente problematico per i casi altamente avanzati, che di solito coinvolgono specialisti dentali. Le tasse sono spesso impostati così bassi da negare in modo efficace i pazienti cure medicalmente necessarie.

Numeri di stati hanno scelto di espandere la copertura dental Medicaid precedentemente limitata ai bambini per coprire anche gli adulti svantaggiati. Gli stati non possono semplicemente scegliere alcuni servizi dentali a basso costo per questi adulti. Gli stati sono tenuti a soddisfare gli obblighi federali di necessità medica per questi pazienti.

Un altro fattore troppo spesso non affrontato è la posizione dei contribuenti. I contribuenti finanziano il programma Medicaid. Eppure, se hanno la fortuna di godere di copertura dentale attraverso un datore di lavoro, la maggior parte hanno una limitazione annuale dei benefici, spesso $1.000 a $1.500.

I contribuenti possono affrontare gravi restrizioni nei servizi, che escludono o limitano gli impianti dentali, l’innesto osseo chirurgico e i servizi protesici orali. Ma tutti devono affrontare la realtà delle restrizioni temporali per la sostituzione di restauri dentali e protesi. Altri contribuenti acquistano servizi dentali out-of-pocket o semplicemente fare a meno.

La realtà di soddisfare la necessità medica per la popolazione adulta di dental Medicaid è chiaramente un costoso mandato governativo non finanziato. Questo sarà certamente esacerbato da un numero di stati che accettano di espansione Medicaid per le popolazioni a basso reddito.

Né gli stati né il governo federale possono veramente finanziare un programma di Medicaid dentale per adulti senza una significativa ristrutturazione delle allocazioni di spesa pubblica. Infatti, l’attuale programma dental Medicaid come è operativo oggi è finanziato tramite insostenibile spesa in deficit pubblico.

Dr. Davis pratica odontoiatria generale a Santa Fe, NM. Assiste come testimone esperto in casi legali di frode dentale e malpractice. Attualmente presiede il comitato di peer-review della Santa Fe District Dental Society e funge da membro dell’associazione dentale statale alla sua camera dei delegati. Scrive e tiene conferenze su argomenti correlati. Può essere raggiunto a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. oppure smilesofsantafe.com.

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