In medicina d’urgenza, siamo così pesantemente addestrati nella rianimazione che qualsiasi residente anziano potrebbe recitare l’algoritmo ACLS dopo essere stato svegliato alle 3 del mattino. Tuttavia, il vero lavoro inizia dopo il ritorno dell’impulso. Fino a due terzi dei pazienti con ritorno della circolazione spontanea (ROSC) non sopravviveranno alla dimissione.1,2 Questo approccio, modellato sulle linee guida dell’American Heart Association del 20153 e un eccellente articolo di revisione del Dott. Jacob Jentzer et al, 4 può aiutare a guidare l ” utente attraverso il caos per stabilizzare il vostro prossimo paziente post-ROSC.

AIRWAY

Se non l’hai già durante il periodo di rianimazione attiva, ora è il momento di intubare il paziente. Prima assicurati che l’emodinamica sia stabile. Se riesci a ventilare adeguatamente il paziente, non c’è fretta di intubare finché non sei completamente preparato. Mentre sei alla testa, posiziona un tubo orogastrico (OG) o nasogastrico (NG) per decomprimere lo stomaco, che potenzialmente migliorerà la ventilazione e ridurrà il rischio di aspirazione.

RESPIRAZIONE

Una volta intubato il paziente, impostare il ventilatore sulle impostazioni standard di protezione polmonare (volume di marea 6-8 mL / kg). Sebbene l’ossigenazione massima debba essere usata durante l’arresto, l’obiettivo post-arresto è solo quello di mantenere lo SpO2 oltre il 94%. Fare questo regolando il PEEP e FiO2. Evitare l’ossigenazione eccessiva. L’ecografia al capezzale può confermare il posizionamento del tubo endotracheale, ma deve essere eseguita anche una radiografia del torace. Il monitoraggio della CO2 di fine marea dovrebbe mirare a normocarbia (ETCO2 30-40 mmHg o PaCO2 35-45 mmHg) a meno che non vi sia una ragione specifica per fare altrimenti.

CIRCOLAZIONE

Elettrocardiogramma

Un ECG a 12 derivazioni deve essere eseguito il prima possibile dopo ROSC. Fino al 30% dei pazienti ROSC avrà un infarto miocardico con elevazione ST (STEMI) e dovrebbe andare immediatamente al laboratorio di cateterizzazione cardiaca.5,6 Poiché la prognosi dei pazienti post-ROSC è molto difficile nella fase iniziale, questa raccomandazione si applica anche ai pazienti in coma. Anche i pazienti senza aumento della ST sul loro ECG possono beneficiare di angiografia come fino al 25% hanno un’occlusione acuta.7 Infine, un ritmo iniziale non-shockable non è un’esclusione per l’intervento coronarico percutaneo emergente (PCI) sia come 25% di questi pazienti ha richiesto anche un intervento coronarico dopo ROSC.8,9

Pressione sanguigna

La pressione arteriosa obiettivo è un SBP>90 mmHg e una MAPPA di> 65 mmHg. Iniziare con la rianimazione del fluido cristalloide standard (30 mL/kg) durante l’utilizzo di ultrasuoni o un sollevamento della gamba dritta per determinare la reattività del fluido. Deve essere posizionata una linea centrale e una linea arteriosa e, se il paziente ha ipotensione persistente, deve essere avviata la noradrenalina. L’epinefrina è un secondo vasopressore ragionevole e la dobutamina dovrebbe essere considerata per scarsa contrattilità.

Test diagnostici

Deve essere eseguita un’ecografia al capezzale per escludere alcune cause dell’arresto, come il tamponamento pericardico, il pneumotorace da tensione e possibilmente un embolo polmonare massiccio. Un angiogramma del torace di CT dovrebbe essere considerato per escludere un’embolia polmonare poichè questo ha una prevalenza di 3% nei sopravvissuti di arresto cardiaco.Devono essere inviati 10 laboratori, tra cui un gas di sangue arterioso (per la regolazione del ventilatore) e lattato (per il trend). Posizionare un catetere Foley per monitorare la produzione di urina.

DISABILITÀ

La gestione mirata della temperatura (TTM) è attualmente raccomandata per tutti i pazienti indipendentemente dal ritmo. Il paziente deve essere raffreddato a 32-36°C il più presto possibile dopo ROSC utilizzando qualsiasi tecnica disponibile nel proprio istituto e mantenuto fresco per 24 ore.11 Controllare i brividi se necessario con sedazione o paralisi e considerare una TC della testa non contrastante per escludere l’emorragia intracranica.

Post-ROSC Checklist

Per maggiori informazioni, il Dottor Sean Kivlehan sarà questo discorso al 2017 UCSF Alto Rischio Medicina di Emergenza Hawaii conferenza.

1. McNally B, Robb R, Mehta M, et al. Out-of-hospital cardiac arrest surveillance – Registro arresto cardiaco per migliorare la sopravvivenza (CARES), Stati Uniti, 1 ottobre 2005–31 dicembre 2010. MMWR Surveill Summ. 2011;60(8):1-19.
2. Girotra S, Nallamothu B, Spertus J, et al. Tendenze nella sopravvivenza dopo arresto cardiaco in ospedale. N Ingl J Med. 2012;367(20):1912-1920.
3. Callaway C, Donnino M, Fink E, et al. Parte 8: Cura post-arresto cardiaco: 2015 American Heart Association Linee guida Aggiornamento per la rianimazione cardiopolmonare e la cura cardiovascolare di emergenza. Circolazione. 2015;132 (18 Suppl 2):S465-82.
4. Jentzer J, Clements C, Wright R, White R, Jaffe A. Migliorare la sopravvivenza dall’arresto cardiaco: una revisione della pratica e delle sfide contemporanee. Ann Emerg Med. 2016;68(6):678-689.
5. Americano C, Società per, O’Gara P, et al. 2013 ACCF / AHA linee guida per la gestione di ST-elevazione infarto miocardico: sintesi: un rapporto della American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force sulle linee guida di pratica. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):485-510.
6. Peberdy M, Donnino M, Callaway C, et al. Impatto delle prestazioni dell’intervento coronarico percutaneo sui centri di rianimazione cardiaca: una dichiarazione scientifica dell’American Heart Association. Circolazione. 2013;128(7):762-773.
7. Rab T, Kern K, Tamis-Holland J, et al. Arresto cardiaco: Un algoritmo di trattamento per le procedure cardiache invasive emergenti nel paziente in coma rianimato. J Am Coll Cardiol. 2015;66(1):62-73.
8. Stær-Jensen H, Nakstad E, Fossum E, et al. ECG post-rianimazione per la selezione di pazienti per angiografia coronarica immediata in arresto cardiaco fuori dall’ospedale. Circc Cardiovasc Interv. 2015;8(10).
9. Wilson M, Grossestreuer A, Gaieski D, Abella B, Frohna W, Goyal M. Incidenza dell’intervento coronarico nei sopravvissuti all’arresto cardiaco con ritmi iniziali non shock e nessuna evidenza di MI di elevazione ST (STEMI). Rianimazione. 2017;113:83-86.
10. Bougouin W, Marijon E, Planquette B, et al. Fattori associati all’arresto cardiaco improvviso correlato all’embolia polmonare. Circolazione. 2016;134(25):2125-2127.
11. Donnino M, Andersen L, Berg K, et al. Gestione della temperatura dopo arresto cardiaco: Una dichiarazione consultiva della Task Force Advanced Life Support del Comitato di collegamento internazionale sulla rianimazione e dell’American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee e del Council on Cardiopolmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation. Rianimazione. 2016;98:97-104.

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Sean Kivlehan, MD MPH

Direttore Associato
Internazionale di Medicina di Emergenza Amicizia
Dipartimento di Medicina di Emergenza
il Brigham and Women’s Hospital
Harvard Medical School

@Sean_Kivlehan

Internazionale di Medicina di Emergenza a @BrighamWomens Ospedale & @harvardmed, @EmsWorldNews Membro dell’Advisory Board, e l’ex NYC Paramedico

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