l’Ovulazione è il rilascio di un uovo maturo da ovaio. Normalmente questo si verifica circa ogni 28 giorni. Il tempo dall’inizio del periodo di ovulazione è variabile; tuttavia è di solito 14 giorni dall’ovulazione al periodo successivo. L’anovulazione è l’assenza di ovulazione. L’anovulazione viene spesso corretta con farmaci per la fertilità in un processo chiamato induzione dell’ovulazione. L’induzione dell’ovulazione viene eseguita anche in pazienti che sono ovulatori per aumentare la possibilità di gravidanza. La maggior parte delle gravidanze si verificano in tre cicli di una particolare terapia.

I farmaci comunemente prescritti includono: citrato di clomifene, gonadotropina corionica umana, ormone follicolo stimolante e gonadotropina menopausale umana.

Il citrato di clomifene (CC) è spesso usato per correggere i disturbi ovulatori. Circa l ‘ 80% degli individui ovulerà e circa il 40% raggiungerà una gravidanza usando CC. La CC è iniziata solitamente ad una dose di 50 – 100 mg giornalmente per via orale i giorni 3-5 del ciclo e continuato per 5 giorni. L’ovulazione di solito si verifica una settimana dopo l’ultima dose di clomifene, dai giorni 12 a 21 del ciclo. Il ciclo totale può essere fino a 35 giorni. La documentazione dell’ovulazione può essere confermata con un esame del sangue del progesterone del giorno 21, un grafico della temperatura corporea basale o un kit predittore dell’ovulazione nelle urine. Se l’ovulazione non viene raggiunta, la dose viene aumentata di incrementi di 50 mg di solito fino ad una dose massima di 150 mg al giorno.

Gli effetti collaterali di CC includono:

• vampate di calore (10%)
• il disagio Addominale (5%)
• Nausea e vomito (2.2%)
• mal di testa (1.3%)
• sintomi Visivi (1.5%)
• sbalzi d’Umore

I rischi di CC includere la gravidanza multipla, cisti ovariche, di torsione (torsione dell’ovaio), e la sindrome da iperstimolazione ovarica. Un aumento del rischio di cancro ovarico è stato discusso e i dati sono contrastanti; tuttavia, si raccomanda di ridurre al minimo il numero di cicli a quelli necessari.

L’ecografia basale o l’esame pelvico devono essere eseguiti in cicli consecutivi per evitare la formazione di cisti di grandi dimensioni. I sintomi visivi di solito si risolvono entro due settimane. La CC deve essere interrotta se si verificano sintomi visivi e viene utilizzata una terapia alternativa. Il tasso di gravidanza multipla è di circa 5 per cento, quasi interamente gemelli; però, rari casi di multipli di ordine superiore sono stati segnalati. Una volta raggiunta l’ovulazione, dosi più elevate di CC non sembrano avere effetti benefici. Si dovrebbe rivalutare la terapia dopo 3 cicli ovulatori se non si verifica alcun concepimento. Il tasso di gravidanza con cicli aggiuntivi è basso, sebbene il tasso ovulatorio rimanga alto.

CC può alterare la qualità del rivestimento dell’utero e della mucosa cervicale. CC può rendere sottile il rivestimento dell’utero. Se ciò si verifica, la probabilità di gravidanza è bassa. Questo può essere corretto aggiustando il dosaggio di CC o usando FSH nei cicli successivi. CC può rendere la mucosa cervicale spessa e impermeabile allo sperma. L’inseminazione intrauterina dello sperma bypassa la mucosa cervicale e può aumentare la possibilità di gravidanza.

La gonadotropina corionica umana (hCG) viene spesso aggiunta ai cicli CC o FSH. HCG fa sì che l’ovaio rilasci un uovo e aiuti le inseminazioni del tempo. L’ovulazione di solito si verifica 36-72 ore dopo la somministrazione di hCG. HCG causerà test di gravidanza per essere falsamente positivo.

L’ormone follicolo stimolante (FSH) è l’ormone che stimola le uova a maturare nell’ovaio. L’FSH ricombinante è prodotto in laboratorio. Questi prodotti non contengono ormone luteinizzante (LH), un ormone che aiuta a regolare il ciclo mestruale e la produzione di uova (ovulazione). La gonadotropina menopausale umana (hMG) contiene parti uguali di FSH e LH che derivano dall’urina delle donne in menopausa. FSH può essere usato in donne che non possono fare il loro proprio FSH, che ha fallito CC o per aumentare la probabilità di gravidanza in donne ovulatorie. Il trattamento con FSH richiede un attento monitoraggio. I rischi includono un tasso di gravidanza multipla del 20-30% e un tasso di sindrome da iperstimolazione ovarica dell ‘ 1%. Un aumento del rischio di cancro ovarico è stato discusso e i dati sono contrastanti; tuttavia, si raccomanda di ridurre al minimo il numero di cicli a quelli necessari.

L’FSH viene solitamente iniziato il terzo giorno del ciclo mediante iniezione sottocutanea o intramuscolare. La dose giornaliera viene regolata dopo il monitoraggio con esami del sangue ad ultrasuoni ed estradiolo. Le iniezioni di solito durano 7-12 giorni, ma possono richiedere più tempo se le ovaie sono lente a rispondere. Una volta che un uovo maturo è identificato su ovulazione di ultrasuono è attivato con hCG o LH. Il ciclo può essere annullato se si sviluppano troppo poche o troppe uova.

Gli agonisti e gli antagonisti del GnRH sono ormoni sintetici che vengono somministrati per iniezione per controllare il rilascio di LH. Gli analoghi del GnRH sono usati per prevenire il rilascio spontaneo di un uovo.

Effetti collaterali dei farmaci

Esistono molti tipi di gonadotropine utilizzate da sole o in combinazione per l’induzione dell’ovulazione. Durante l’uso di questi farmaci è necessario un attento monitoraggio per ridurre al minimo il rischio di effetti collaterali, discussi di seguito.

• Iperstimolazione ovarica (OHSS) – che si verifica nell ‘ 1-5% dei cicli, la probabilità di OHSS è aumentata nelle donne con sindrome dell’ovaio policistico e nei cicli di concepimento. Quando grave, può causare coaguli di sangue, danni renali, torsione ovarica (torsione) e raccolte di liquidi toracici e addominali. Nei casi più gravi, è necessaria l’ospedalizzazione per il monitoraggio, ma la condizione è transitoria, che dura solo una settimana o giù di lì. Occasionalmente, aiuta a estrarre fluido dal torace o dalla cavità addominale. La migliore prevenzione è quella di non dare hCG per indurre l’ovulazione alla fine di un ciclo di stimolazione eccessivamente vigorosa.
• Gestazione multipla-fino al 20 per cento delle gravidanze derivanti da gonadotropine sono molteplici, in contrasto con un tasso di 1 a 2 per cento nella popolazione generale. Mentre la maggior parte di queste gravidanze sono gemelli, una percentuale significativa sono terzine o superiore. Gestazione multipla di alto ordine la gravidanza è associata ad un aumentato rischio di perdita di gravidanza, parto prematuro, anomalie infantili, handicap a causa delle conseguenze di un parto molto prematuro, ipertensione indotta dalla gravidanza, diabete gestazionale, emorragia e altre complicazioni materne significative.
• Gravidanze ectopiche (tubal) – mentre le gravidanze ectopiche accadono 1-2 per cento del tempo, nei cicli della gonadotropina il tasso è leggermente aumentato a 1-3 per cento. Questi possono essere trattati con la medicina o la chirurgia. Le gravidanze tubariche e intrauterine combinate (gravidanze eterotropiche) si verificano occasionalmente con hMG e devono essere trattate con un intervento chirurgico.
• Difetti alla nascita-Il tasso di difetti alla nascita dopo i cicli di gonadotropina non è superiore a quello della popolazione generale, dal 2 al 3 percento. Inoltre, questi bambini non sono evolutivamente diversi dai loro coetanei.
• Torsione annessiale (torsione ovarica) – meno dell ‘ 1% delle volte, l’ovaia stimolata può torcersi su se stessa, interrompendo il proprio apporto di sangue. La chirurgia è necessaria per districare o addirittura rimuoverlo.
• Gonadotropine e cancro ovarico-il rischio di cancro ovarico sembra, in parte, essere correlato al numero di volte in cui una donna ovula. L’infertilità aumenta questo rischio; l’uso della pillola anticoncezionale lo diminuisce. Esistono dati controversi che associano farmaci per la stimolazione dell’ovulazione, come le gonadotropine, al rischio di futuro cancro ovarico. Mentre la ricerca è in corso per aiutare a chiarire questo problema, l’uso attento delle gonadotropine è ancora ragionevole, soprattutto considerando che la gravidanza e l’allattamento al seno riducono il rischio di cancro.