i Pazienti

Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del 260th Ospedale di PLA e condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki. Il consenso informato scritto è stato ottenuto da ciascun paziente. Abbiamo analizzato retrospettivamente i dati clinici di pazienti con miomi sottomucosi di tipo II tra 3 e 5 cm di diametro trattati con miomectomia isteroscopica o laparoscopica presso il nostro ospedale da gennaio 2008 a gennaio 2013. I miomi sottomucosi di tipo II in questo studio erano sessili con un’estensione intramurale di almeno il 50%. La diagnosi di miomi sottomucosi di tipo II in questo studio è stata determinata mediante esame ecografico e isteroscopico secondo la classificazione della Società europea di isteroscopia .

I criteri di inclusione erano i seguenti: (1) pazienti con menorragia, anemia secondaria e infertilità; (2) miomi sottomucosi singoli di tipo II con diametro compreso tra 3 e 5 cm; (3) il margine miometriale libero (FMM) doveva essere di almeno 2 mm; (4) pazienti con utero inferiore a 10 settimane e profondità della cavità uterina ≤ 12 cm; (5) esame preoperatorio che mostrava fibroma uterino senza lesioni endometriali; (6) Test citologico Thinprep (TCT) che non mostrava lesioni maligne della cervice uterina.

I criteri di esclusione sono stati mostrati come segue: (1) pazienti che sono controindicati all’operazione isteroscopica e laparoscopica; (2) pazienti che non riescono a raggiungere un’adeguata dilatazione cervicale a causa della cicatrice cervicale; (3) pazienti che non possono subire il posizionamento dell’isteroscopio a causa dell’angolo minimo tra il corpo uterino e l’utero cervicale; (4) infezioni del tratto riproduttivo in fase acuta; (5) miomi sottomucosi di tipo I con o senza sessile; (6) mioma sottosieroso; (7) adenomioma uterino;

Tecnica operativa

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione preoperatoria, inclusa anamnesi dettagliata, esame pelvico, esami ecografici con l’uso di sonde transvaginali (3,5 ~ 7.0 MHz), e isteroscopia diagnostica con isteroscopio a 30° da 2,9 mm (26120 BA; Karl Storz, Tuttlingen, Germania). Tutte le procedure sono state eseguite da un medico endoscopico senior e da un abile assistente.

Miomectomia isteroscopica

In anestesia spinale-epidurale combinata, l’operazione è stata eseguita con il paziente posto nella posizione di litotomia. Sotto il monitoraggio della posizione dei miomi e della parete intramurale uterina, la cervice è stata dilatata fino a una dimensione di 12 mm con dilatatore metallico. È stato inserito un isteroscopio operativo (Karl Storz, 140 Tuttlingen, Germania) con un diametro esterno di 12 mm. La cavità uterina è stata dilatata del 5% di destrosio in soluzione salina normale installata da pompa automatica del fluido (Endomat, Karl Storz, Tuttlingen, Germania). Dopo aver rilevato la regione di protuberanza o la regione bianca della mucosa mediante isteroscopio e immagini ad ultrasuoni, la regione di protuberanza o la regione bianca della mucosa parallela alla parete uterina è stata sezionata e quindi rimossa con un elettrodo ad anello di 90 gradi (potenza di taglio, 80 W; potenza di elettrocoagulazione, 60 W). Dopo aver esposto il nucleo dei miomi in seguito alla dissezione dell’endometrio dei miomi, l’applicazione del coltello elettrico deve essere posizionata sul nucleo dei miomi evitando la lesione allo strato muscolare circostante attorno ai miomi. Per i miomi sottomucosi di tipo II con diametro dei miomi superiore a 4 cm, l’ossitocina è stata iniettata per via endovenosa con un utilizzo massimo di 30 unità. La stimolazione elettrica del coltello e l’applicazione dell’ossitocina possono indurre la contrazione uterina ed estrudere il nucleo dei miomi alla cavità uterina. In questa condizione, il taglio del bordo del nucleo dei miomi che sporge nella cavità uterina è stato eseguito utilizzando un coltello elettrico. Dopo che la maggior parte del nucleo dei miomi è stata rimossa, è stata mantenuta la parte centrale lunga e stretta (parte residua) del nucleo dei miomi. Poi il nucleo miomi residua che ha sporgeva nella cavità uterina è stato ritagliato con una pinza ad anello dentato e tirato fuori dalla pseudocapsula miomi senza mezzi termini e, infine, è stato resecato completamente. Dopo l’intervento chirurgico, il dispositivo intrauterino di tipo “O” (metalli inerti) è stato posizionato sulla cavità uterina. L’estradiolo valerato (Bayer Schering Pharma AG, Berlino, Germania) è stato somministrato per via orale secondo uno schema posologico postoperatorio fisso 3 mg q12h per 21 giorni. Se esiste un’emorragia da rottura, sono stati somministrati 3 cicli di terapia sequenziale per promuovere la crescita dell’endometrio uterino costituito da acetato di medrossiprogesterone orale (Zhejiang Xianju Pharmacy Ltd, Zhejiang, Cina) a 6 mg una volta al giorno per 10 giorni. La posizione della parete del mioma e dell’utero è stata monitorata con ultrasuoni in modalità B durante l’intero corso della procedura. I pazienti che hanno avuto una grande quantità di sanguinamento sono stati sottoposti a compressione uterina con un palloncino Bakri intrauterino (Cook Medical, Bloomington, IN).

Miomectomia laparoscopica

Gli interventi sono stati eseguiti in anestesia generale con il paziente a testa in giù e in posizione di litotomia. L’ago Veress viene inserito periumbilicamente per stabilire un pneumoperitoneo artificiale. Con una pressione pneumoperitoneale di 12-14 mm Hg, un trocar da 10 mm è stato posto nel bordo superiore dell’ombelico dopo la rimozione dell’ago Veress. La video-laparoscopia è stata introdotta dopo l’ispezione della cavità addominale. Abbiamo usato tre porte accessorie: la prima e la seconda porta sono state inserite dal lato sinistro dell’addome (15 mm e 5 mm) e la terza porta inserita dal lato destro dell’addome (5 mm). Secondo i risultati di posizionamento ultrasonico preoperatorio, la posizione del fibroma sottomucoso è stata determinata in laparoscopia. 6 μ l’ipofisina diluita è stata iniettata nella parete intramurale. Un elettrodo unipolare è stato utilizzato per sezionare lo strato muscolare superficiale sovrastante il mioma. L’incisione è stata estesa alla superficie del nucleo tumorale. La capsula sovrastante il mioma è stata separata bilateralmente con attenzione. Le pinze di presa sono state utilizzate per enucleare il mioma con una leggera trazione e controtrazione fino a quando il mioma è stato enucleato completamente. Si deve prestare attenzione durante l’enucleazione del mioma per prevenire danni all’endometrio sottostante. La capsula del mioma che sporgeva nella cavità uterina è stata sezionata senza mezzi termini. Quando enucleando completamente i miomi, l’endometrio sporge nella cavità tumorale. Nel caso in cui l’endometrio fosse danneggiato, è stato chiuso con 2-0 Vicryl (Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey). Il miometrio superficiale è chiuso con uno strato assorbibile interrotto di 1-0 Vicryl (Johnson & Johnson, New Brunswick, New Jersey). Lo strato serosale viene suturato con 3-0 suture subcuticolari assorbibili continue. Tutte le procedure sono state video monitorate e tutti i campioni resecati sono stati inviati per l’analisi istologica.

Follow up e indice di valutazione

I pazienti sono stati seguiti a 1, 3, 6 mesi e successivamente ogni 6 mesi dopo l ‘ intervento. I contenuti di follow-up includevano le condizioni delle mestruazioni, il dolore addominale, la dismenorrea secondaria, ecc. Esame ecografico transvaginale è stato condotto per indagare miometrio eco e se esiste recidiva miomi. Per i pazienti il cui endometrio è stato danneggiato durante le operazioni isteroscopiche o laparoscopiche, sono stati utilizzati esami isteroscopici per indagare la morfologia della cavità uterina e se esistono cicatrici o polipo sulla posizione primaria dei miomi dopo l’operazione.

In questo studio, i seguenti parametri sono stati osservati tempo di funzionamento, la quantità di sanguinamento durante l’operazione, post-operatorio anale exsufflation tempo, la recidiva post-operatoria, i giorni di degenza in ospedale e di tutti i potenziali possibili complicanze come la resezione trans uretrale della prostata (TURP), sindrome di, infezione, perforazione uterina, omentale enfisema, mesenterica contusione, intrauterina adesione, dismenorrea secondaria, e adenomiosi.

Il tempo di funzionamento dell’operazione isteroscopica è stato definito dall’inserimento iniziale dell’isteroscopia fino al termine dell’operazione. Il tempo di funzionamento dell’operazione laparoscopica è stato definito dall’incisione iniziale della pelle fino alla fine dell’operazione. La quantità di sanguinamento durante l’operazione isteroscopica è stata stimata utilizzando la seguente equazione: (ematocrito preoperatorio (HCT)-HCT intraoperatorio)/(HCT preoperatorio × Peso (Kg) × 7 %). La quantità di sanguinamento durante l’operazione laparoscopica è stata misurata volume del fluido di aspirazione meno liquido di lavaggio applicato.

Analisi statistica

Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando il software statistico SPSS16.6 (SPSS Inc., Chicago, IL). I dati categoriali sono stati espressi come frequenza o percentuale e confrontati con il test χ2. I dati continui sono stati espressi come media ± deviazione standard e confrontati utilizzando il test t o l’analisi della varianza, a seconda dei casi. Un valore P inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.