Evidence Summary

La maturazione cervicale è un processo che ha lo scopo di ammorbidire, dilatare e cancellare la cervice. Una cervice acerba non è generalmente ancora morbida, è dilatata meno di 2 cm ed è meno del 50% cancellata. Le procedure che maturano la cervice comunemente sono usate nelle gravidanze di routine (con una cervice acerba) che si estendono oltre 41 settimane o quando le complicazioni dettano una consegna prima che la madre entri spontaneamente in travaglio. Misoprostol è un analogo sintetico prostaglandinE1 comunemente usato per la maturazione cervicale e l’induzione del lavoro; tuttavia, non è approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per questo scopo. Una recente revisione sistematica di Cochrane1 di 70 studi, 13 dei quali sono stati accecati, ha esaminato l’uso di misoprostolo vaginale per la maturazione cervicale e l’induzione del travaglio. L’analisi dei sottogruppi di misoprostolo vaginale rispetto ad altre prostaglandine vaginali e rispetto alle prostaglandine intracervicali ha rilevato un maggior numero di pazienti che somministravano vaginalmente entro 24 ore dall’uso di misoprostolo (>17 studi, numero necessario per il trattamento = 10).1 I tassi di taglio cesareo per i pazienti che ricevevano misoprostolo vaginale e altre prostaglandine vaginali / intracervicali variavano tra gli studi, ma non è stata trovata alcuna differenza complessiva significativa (38 studi).1 Questa stessa revisione1 ha riferito che il misoprostolo a basse dosi (25 mcg) è associato a una maggiore necessità di aumento dell’ossitocina (pitocina) (13 studi, rischio relativo , 1,23; intervallo di confidenza del 95%, da 1,08 a 1,40; numero necessario per danneggiare = 11) ma si traduce in una minore iper-stimolazione uterina rispetto alle dosi da 50 mcg (RR, 0,61; 95% CI, da 0,49 a 0,76; NNT = 25). C’è stata anche una tendenza a un minor numero di ricoveri di unità di terapia intensiva neonatale (NICU) con dosi più basse rispetto a dosi più elevate di misoprostolo intravaginale.

In un’altra revisione sistematica di cinque studi controllati randomizzati di alta qualità che hanno coinvolto 933 donne,2 non ci sono state differenze significative tra i gruppi di dose di misoprostolo da 25 a 50 mcg rispetto ai tassi di taglio cesareo (19,1 e 18,9%, rispettivamente) o alla consegna vaginale operativa. Non sono state riscontrate differenze dose-correlate rispetto a punteggi Apgar anormali, ricoveri alla NICU o pazienti che richiedono taglio cesareo per anomalie della frequenza cardiaca fetale. L’aumento dell’ossitocina è stato usato più spesso nel gruppo di dose di 25 mcg (29 contro 13.2 per cento). La dose di 50 mcg ha comportato un tempo più veloce per il parto vaginale (cinque ore più breve)2 ma è stata associata a una maggiore incidenza di iperstimolazione uterina (20,8 contro 8,9 per cento nel gruppo di dose di 25 mcg).

Uno studio più recente, di alta qualità, prospettico in doppio cieco randomizzato controllato3 di 114 soggetti che confrontano 25 contro 50 mcg di misoprostolo intravaginale ha riportato un tasso di taglio cesareo significativamente più alto con una dose di 50 mcg di misoprostolo (28,6 contro 10,3%; NNH = 6). Ciò è stato causato principalmente da anormali modelli di frequenza cardiaca fetale. L’aumento dell’ossitocina è stato richiesto meno spesso con 50 mcg di misoprostol (32.1 contro 63.8 per cento; NNT = 4), ma il tasso di uso dell’ossitocina era ancora molto più alto di quanto mostrato nella revisione precedentemente menzionata.2 L’impatto che questo ha avuto sul tasso di taglio cesareo non è stato esplorato.

Un piccolo (68 pazienti) randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo trial4 ha recentemente riferito che una singola dose ambulatoriale di 25 mcg di misoprostolo ha ridotto significativamente l’intervallo alla consegna rispetto al placebo (4.1 versus 9.2 giorni;P = .04).

Infine, un’ampia analisi di coorte retrospettiva basata sulla popolazione5 di oltre 20.000 nascite ha dimostrato che l’induzione del travaglio con prostaglandine (incluso misoprostolo) tra le donne con un precedente parto cesareo è associata ad un aumentato rischio di rottura uterina (RR, 15,6; 95% CI, da 8,1 a 30,0).

I dati pubblicati sembrano indicare che il misoprostolo intravaginale è sicuro ed efficace. La maturazione cervicale e la successiva induzione del travaglio sono probabilmente più efficaci con la dose da 50 mcg; tuttavia, le informazioni attualmente disponibili rivelano dati contrastanti sul fatto che la dose più alta sia sicura quanto la dose da 25 mcg.