Occlusione dell’arteria carotide comune: una serie di casi
Abstract
Soggetti e metodi. Abbiamo analizzato 5000 registrazioni ecografiche cerebrovascolari. In totale, lo 0,4% dei pazienti presentava occlusione comune dell’arteria carotide (CCAO). Risultato. L’età media era di anni e il rapporto uomo/donna era di 2,33. I fattori di rischio più frequenti sono stati ipertensione, cardiopatia ischemica, dislipidemia, diabete mellito e fumo. Il CCAO destro e sinistro si è verificato nel 65% e nel 30% dei casi, rispettivamente, e l’occlusione bilaterale è stata rilevata in un caso (5%). La biforcazione brevettuale è stata osservata in 10 casi di CCAO in cui il flusso anterograde nell’IC è stato mantenuto dall’arteria carotide esterna con flusso invertito. In due dei casi, la CCA occlusa era ipoplastica. L’eziologia del CCAO nella maggior parte dei casi era l’aterosclerosi (15 casi). Il rapporto uomo/donna era più alto nei pazienti con vasi distali occlusi e l’esito a breve termine era più povero. Solo due casi di questa serie sono stati sottoposti a un intervento di rivascolarizzazione. In un caso è stata osservata una ricanalizzazione spontanea. Conclusione. La causa più frequente di CCAO era l’aterosclerosi. Il risultato è migliorato nei casi con vasi distali patenti ed è possibile una ricanalizzazione spontanea. I metodi di trattamento non sono stati standardizzati. La rivascolarizzazione chirurgica è possibile nei casi di vasi distali patenti, ma le indicazioni sono discutibili.
1. Introduzione
L’occlusione dell’arteria carotide comune (CCA) è una rara causa di eventi cerebrovascolari. La prevalenza è di circa 0,24-5% nei pazienti con ictus.
Contrariamente alla grande quantità di dati in letteratura sull’occlusione interna dell’arteria carotide, vi sono poche informazioni riguardanti l’incidenza, la presentazione clinica, i risultati ecografici, l’emodinamica, le cause e il trattamento dell’occlusione comune dell’arteria carotide (CCAO).
L’occlusione CCA è generalmente associata all’occlusione dei vasi distali (arteria carotide interna (ICAs) e arteria carotide esterna (ECA)). In alcuni casi, il flusso sanguigno nell’EC e nell’ECA è mantenuto dalla circolazione collaterale attraverso i rami extracranici attraverso l’arteria carotide esterna retrograda. Riconoscere la pervietà dei vasi distali è importante perché può consentire un’efficace rivascolarizzazione chirurgica .
L’esame ecografico Doppler è uno strumento importante nella diagnosi di CCAO.
Lo scopo di questo studio era quello di discutere i risultati clinici, le caratteristiche ecografiche, i possibili meccanismi e le possibilità di trattamento dell’occlusione dell’arteria carotide comune.
2. Soggetti e metodi
Abbiamo analizzato i record di ultrasuoni cerebrovascolari duplex 5000 eseguiti durante un periodo di 5 anni da 2008 a 2012 da pazienti che sono stati esaminati nel laboratorio ecografico della clinica neurologica I presso l’ospedale di emergenza clinica della contea di Mureş. Gli esami sono stati eseguiti utilizzando un sistema ad ultrasuoni Siemens Acuson Antares (trasduttore lineare VFX13-5 MHz, trasduttore transcranico PX4-1 MHz, trasduttore a matita Doppler CW5). In casi discutibili, i risultati ecografici sono stati confermati mediante angiografia o angiografia TC.
I criteri duplex per l’occlusione dell’arteria carotide includevano un aumento dell’ecogenicità per tutto il corso della nave, la mancanza di pulsazione della sezione trasversale e l’assenza di segnale di flusso .
Un totale di 160 su 5000 (3,2%) pazienti con malattia cerebro-vascolare che sono stati indirizzati per l’ecografia carotidea hanno avuto un’occlusione dell’arteria carotide. Di questi pazienti, 20 (0,4%) presentavano occlusione CCA o occlusione CCA associata a occlusione IC. L’anamnesi, i fattori di rischio e le caratteristiche cliniche di questi casi sono stati ottenuti dalle cartelle cliniche archiviate.
Abbiamo tentato di determinare le possibili cause di CCAO dalla storia medica, dai dati clinici, dai risultati ultrasonografici e dai risultati di laboratorio in tutti i casi. L’eziologia aterosclerotica è stata sospettata quando il paziente presentava fattori di rischio vascolare e i risultati dell’ecografia vascolare erano indicativi di aterosclerosi (ad esempio, cambiamenti della parete vascolare aterosclerotica nelle arterie extracraniche e il CCA riempito con materiale aterotrombotico eterogeneo o iperecogeno). L’arterite di Takayasu era sospettata se il paziente soddisfaceva i criteri diagnostici dell’American College of Rheumatology del 1990 . L’arteriopatia da postirradiazione è stata diagnosticata se i pazienti presentavano una storia di radioterapia nella regione del collo a causa di neoplasie maligne. L’embolia cardiaca è stata sospettata se i pazienti hanno avuto aritmia cardiaca o altra malattia cardiaca con un alto rischio di embolia senza segni di aterosclerosi. L’ipercoagulabilità primaria o secondaria è stata sospettata in pazienti giovani con occlusione CCA senza segni di aterosclerosi o cardiopatia embolica e che non soddisfacevano il criterio per l’arterite di Takayasu, non erano irradiati nel collo e presentavano altri eventi trombotici. Nei casi di occlusione con origine cardioembolica o trombosi in situ, il lume del vaso viene riempito con materiale trombotico ipoecogeno.
I pazienti sono stati considerati con occlusione comune asintomatica dell’arteria carotide se non sono stati riportati sintomi o segni attribuibili ad eventi vascolari nella regione del CCA occluso. La CCAO sintomatica è stata definita come il verificarsi di almeno un attacco ischemico transitorio (TIA) o ictus attribuibile alla circolazione carotidea sullo stesso lato che ha indotto un’ecografia che non ha mostrato pervietà del corrispondente CCA .
Un ictus maggiore è stato definito come una combinazione di un disturbo della coscienza e di almeno due dei seguenti segni neurologici: deviazione coniugata, emianopsia omonima, afasia ed emiplegia. Altri eventi sono stati considerati colpi minori .
La gravità nei pazienti con ictus acuto è stata valutata utilizzando il National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) e l’esito dell’ictus a breve termine basato sulla Glasgow Outcome Scale (GOS) (1-morto, 2-stato vegetativo, 3-gravemente disabile, 4-moderatamente disabile e 5-buon recupero) .
3. Risultati
I 20 casi di occlusione CCA rappresentavano lo 0,4% di tutti i pazienti con patologia cerebro-vascolare sottoposti a ecografia duplex cervicocerebrale.
La tabella 1 mostra le caratteristiche demografiche, i fattori di rischio e le indicazioni per l’esame ecografico. L’età media dei pazienti con CCAO era di anni (min. 26, massimo. 86), e il rapporto maschio/femmina era 2,33. I fattori di rischio più frequenti sono stati ipertensione, cardiopatia ischemica, dislipidemia, diabete mellito e fumo. L’indicazione per l’esame ecografico era un ictus acuto o uno stato post-ictus nella maggior parte dei casi.
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| Abbreviations: TIA: transient ischaemic attack; HT: hypertension, DL: dyslipidemia; IHD: ischaemic heart disease; DM: diabetes mellitus; PVD: peripheral vascular disease; AF: atrial fibrillation. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
The diagnosis of CCAO was established based on ultrasound (US) examination. I risultati statunitensi sono stati confermati con angiografia TC in 2 casi e angiografia a sottrazione digitale (DSA) in 3 casi.
I lati destro e sinistro del CCA sono stati occlusi rispettivamente nel 65% (13/20) e nel 30% (6/20) dei casi, e il CCA è stato occluso bilateralmente in un caso (5%).
Una biforcazione brevettuale è stata rilevata in 10 dei casi di CCAO (50%). In 9 di questi casi, il flusso anterograda nell’IC è stato mantenuto dall’arteria carotide esterna con una direzione di flusso invertita (Figura 1). In un caso, sia l’EC che l’ECA presentavano un flusso anterograda e il flusso era invertito solo nel primo ramo dell’ECA (arteria tiroidea superiore). Questo elevato flusso retrogrado ha fornito sia l’ECA che l’IC. È interessante notare che l’ECA ha esercitato un effetto di furto incompleto sull’IC (decelerazione e breve flusso negativo in mesosistole sulla forma d’onda spettrale dell’IC) (Figura 2).
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Ultrasound examination showing CCA occlusion with patent distal vessels. (a) Colour mode examination: nessun flusso nell’arteria carotide comune destra e il lume del vaso è riempito con materiale trombotico. b) Esame in modalità colore della biforcazione carotidea: flusso invertito nell’ECA, flusso anterograde nell’IC. (c) Esame del modo duplex: flusso anterograde nell’IC. d) Esame in modalità duplex: flusso retrogrado nell’ECA.
La CCA occlusa era ipoplastica in due dei casi (Figura 4).
In 9 casi, è stata osservata una grave stenosi o occlusione controlaterale CCA o IC e in 3 casi è stato mostrato un fenomeno di rubare succlavia o una grave stenosi dell’arteria vertebrale. La figura 3 mostra i cambiamenti ultrasonografici in un caso con patologia vascolare cervicale multipla, inclusa l’occlusione RCCA con vasi distali patenti, e il fenomeno della rubinetteria succlavia destra e una significativa stenosi LICA (Figura 3).
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L ‘occlusione CCA era sintomatica (almeno un attacco ischemico transitorio o ictus attribuibile alla circolazione carotidea ipsilaterale all’ occlusione CCA) in 9 casi e asintomatica (nessuna segnalazione di sintomi o segni attribuibili ad eventi vascolari nella regione del CCA occluso) in 11 casi. Nel gruppo sintomatico, 6 casi presentati con ictus minore o TIA e 3 casi presentati con ictus maggiore. Nel gruppo asintomatico, 4 dei pazienti non hanno avuto ictus ischemico arterioso origine, ma presentati con sintomatologia aspecifica, come vertigini (2 casi), o il CCAO è stata accidentale trovare durante un esame ecografico di routine per altre patologie cerebrali (caso 13 presentato con emorragia subaracnoidea aneurismatica e caso 20 presenta con profonda trombosi venosa cerebrale) (Tabella 1). Un totale di 7 pazienti nel gruppo asintomatico ha presentato ictus che hanno colpito l’emisfero cerebrale controlaterale al CCAO (4 colpi minori, 3 colpi principali).
In 15 dei casi, l’eziologia del CCAO era l’aterosclerosi. Un paziente soddisfatto l’American College of Rheumatology 1990 criteri diagnostici per l’arterite di takayasu, un caso presentato con collo di irradiazione per il cancro della laringe nella loro storia medica, in un caso aveva un probabile eziologia di cardioembolism (fibrillazione atriale parossistica), e 2 casi era hypercoagulability (caso 10 sviluppato CCAO dopo un intervento chirurgico per la libera fluttuazione rimozione di trombi dalla carotide destra lampadina, e la CCAO la ricerca è stata incidentale nel caso in cui 20 con profonda trombosi venosa cerebrale).
Non c’è stata differenza significativa tra i pazienti con vasi distali brevettati e vasi distali occlusi per quanto riguarda l’età e i fattori di rischio vascolare. Nei pazienti con vasi distali occlusi, la pressione arteriosa sistolica era significativamente più alta, il NIHSS era significativamente più alto e il GOS era significativamente più basso (Tabella 2). Il rapporto uomo/donna era più alto nei pazienti con vasi distali occlusi.
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| Abbreviazioni: SBP: pressione arteriosa sistolica; DBP: pressione arteriosa diastolica; NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale; GOS: Glasgow Outcome Scale. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Solo due casi sono stati sottoposti a un intervento di rivascolarizzazione. Un paziente è morto dopo l’intervento (ha sviluppato un ictus maggiore) e il secondo paziente è stato asintomatico dopo l’intervento chirurgico. In un caso è stata osservata una ricanalizzazione spontanea della CCA occlusa.
4. Discussione
La presentazione clinica dell’occlusione CCA varia da eventi cerebrovascolari asintomatici a gravi. Poiché i casi asintomatici sono diagnosticati accidentalmente, l’incidenza effettiva di occlusione CCA non è nota.
Parthenis et al. ha riportato una prevalenza dello 0,54% di CCAO e del 2,8% di ICAO sulla base di un ampio database ultrasonografico di 6415 casi . Chang ha riportato uno 0.prevalenza del 24% di CCAO e del 2,5% di ICAO . Altri autori hanno riportato una prevalenza che va dall ‘ 1 al 5% nei pazienti con ictus . Questi risultati sono coerenti con i dati di questo studio (3,2% di prevalenza per l’occlusione IC e 0,4% per l’occlusione CCA).
I meccanismi alla base dei processi trombotici possono differire a seconda dell’eziologia. Nei pazienti con occlusione aterosclerotica, la trombosi può essere retrograda perché l’aterosclerosi colpisce più frequentemente la biforcazione carotidea. Nei pazienti con arterite di Takayasu, il processo trombotico può essere anterograda, con coinvolgimento più frequente dell’arco aortico, delle arterie succlavia e del tronco brachiocefalico.
L’occlusione CCA può essere classificata in base alla pervietà dei vasi distali. Nell’occlusione di tipo I, c’è un’occlusione completa sia del CCA che dell’IC. Nell’occlusione di tipo II, i vasi distali sono brevettati . Nell’occlusione di tipo I, gli eventi ischemici si verificano più frequentemente, suggerendo un’eziologia emodinamica. Nell’occlusione di tipo II, l’IC viene fornita dal flusso sanguigno collaterale attraverso rami extracranici attraverso l’arteria carotide esterna retrograda. In questi casi, gli eventi ischemici sono causati da embolie da arteria a arteria .
Parthenis at al. proposte le seguenti classificazioni dettagliate: Tipo I: CCAO isolato con vasi distali brevettati; Tipo Ia: direzione del flusso dall’ECA all’IC; Tipo Ib: direzione del flusso dall’IC all’ECA; Tipi II e III: pervietà isolata dell’ECA e dell’IC; e Tipo IV: occlusione concomitante di entrambi i vasi distali. Secondo questa classificazione, la maggior parte dei casi in questo studio può essere classificata in Tipo Ia e Tipo IV. Non abbiamo determinato alcun caso con vasi distali brevettati che presentano una direzione di flusso da IC a ECA o casi con pervietà isolata IC o ECA in questo studio.
Nella nostra serie, la predominanza maschile () era evidente, che è simile ai dati in letteratura . Al contrario, l’A lato destro è stato colpito più frequentemente nella nostra serie (65% dei casi). Chang et al. e studi precedenti hanno riportato una maggiore prevalenza di coinvolgimento del lato sinistro . Parthenis et al. riportato una distribuzione uguale tra i lati destro e sinistro . L’occlusione bilaterale CCA è rara ed è stata riportata principalmente nei casi di arterite di Takayasu e rari casi in pazienti con aterosclerosi . Un paziente maschio di 86 anni nel nostro studio con occlusione bilaterale e aterosclerosi diffusa senza segni neurologici focali è stato esaminato con ultrasuoni per vertigini non specifiche.
Il profilo del fattore di rischio non differiva dai dati pubblicati in precedenza. Chang et al. e Collice ad al. ha riportato un’alta prevalenza di ipertensione e malattie cardiache . Nel nostro gruppo di pazienti, la prevalenza di ipertensione è stata del 90% e la prevalenza di cardiopatia ischemica è stata del 75%.
Nella maggior parte delle serie di casi pubblicati, la principale causa di CCAO è l’aterosclerosi . Una maggiore prevalenza di arterite di Takayasu è stata riportata nella popolazione asiatica . Le cause più rare includono arteriopatia postirradiation, embolia cardiaca, dissezione dell’arco aortico e CCA, aneurisma dell’arco aortico, ipercoagulabilità, displasia fibromuscolare e traumatismo craniocervicale . Nella maggior parte dei nostri casi (75%), l’eziologia della CCA era l’aterosclerosi.
Non ci sono dati in letteratura relativi all’ipoplasia CCA come fattore predisponente per l’occlusione. Due dei casi della nostra serie presentavano un diametro CCA inferiore a 4 mm.
Nei casi di CCAO, la perfusione dell’emisfero cerebrale ipsilaterale viene fornita attraverso la circolazione collaterale. I vasi collaterali extracranici riempiono l’ECA in modo retrogrado e mantengono il flusso anterograde nell’IC. Il flusso collaterale extracranico proviene dall’arteria succlavia ipsilaterale attraverso i tronchi costocervicali o tirocervicali e l’arteria vertebrale e, in misura minore, dall’ECA controlaterale attraverso la tiroide superiore e i rami linguali, facciali e occipitali . Il flusso viene mantenuto intracranialmente attraverso il cerchio di Willis attraverso le arterie comunicanti anteriori e posteriori. Non abbiamo trovato dati simili al nostro caso (Figura 2) nella letteratura in cui sia l’EC che l’ECA avevano un flusso anterograde e venivano forniti attraverso un ramo importante dell’ECA con flusso retrogrado.
Un totale di 16 pazienti della nostra serie ha presentato un evento cerebro-vascolare, 6 ictus minori o TIA e 3 ictus maggiori che interessano l’emisfero ipsilaterale e 4 ictus minori o TIA e 3 ictus maggiori che interessano l’emisfero cerebrale controlaterale. Nella serie di casi di Chang et al., il verificarsi di ictus era più comune di TIA, e la maggior parte degli ictus erano maggiori. Altre serie di casi hanno riportato TIA più frequenti . Parthenis et al. segnalati frequenti sintomi correlati alla posizione. In alcuni casi, TIAs ha colpito l’emisfero controlaterale al CCAO.
Analogamente ai nostri risultati, la maggior parte delle serie di casi ha riportato sintomi neurologici più lievi e risultati più favorevoli in pazienti con vasi distali brevettati. Zbornikova e Lassvik hanno pubblicato una serie di 21 pazienti con CCAO e hanno trovato 12 casi di biforcazione brevettuale. In 10 dei casi, il flusso è stato mantenuto dall’ECA all’IC e la direzione del flusso è stata opposta (da IC a ECA) nei restanti 2 casi. Sebbene la maggior parte dei pazienti con biforcazione brevettata presentasse attacchi di amaurosi fugax e vertigini, nessuno dei pazienti con vasi distali brevettati e collaterali intracranici ben funzionanti ha avuto un ictus maggiore. Al contrario, il 50% dei pazienti con vasi distali occlusi presentava un ictus maggiore .
L’arteriografia rimane il gold standard per diagnosticare con precisione la malattia stenoocclusiva dell’arteria carotide. Tuttavia, l’ecografia duplex non invasiva, l’angiografia CT e l’angiografia MR hanno parzialmente sostituito l’arteriografia nella pratica clinica quotidiana. L’accuratezza dell’ecografia duplex dovrebbe essere molto più elevata nella diagnosi di CCAO rispetto all’occlusione IC a causa dell’accessibilità del CCA . L’arteriografia presenta diverse limitazioni nei casi di CCA completamente occlusa a causa di concentrazioni inadeguate di mezzo di contrasto, circolazione collaterale variabile, flusso minimo nei rami distali e scarse immagini ritardate . Nella serie di casi riportati da Parthenis et al., l’esame di ultrasuono di Doppler ha mostrato almeno 1 vaso distale di brevetto in 29 su 35 casi e l’arteriografia non è riuscita a dimostrare la pervietà dei vasi distali in 19 dei pazienti . Color Doppler con basso PRF consente una facile identificazione degli stati di basso flusso nei vasi distali al CCA occluso . Le caratteristiche ecografiche del materiale trombotico intraluminale ci permettono di trarre conclusioni riguardanti l’eziologia dell’occlusione e, in alcuni casi, l’età dell’occlusione.
La maggior parte dei medici ha concluso che l’esame duplex a flusso di colore è il segno distintivo del rilevamento di un brevetto patent nonostante l’occlusione CCA .
In letteratura sono stati riportati diversi casi molto rari con ricanalizzazione spontanea della CCA occlusa. Gli esami di follow-up ecografici sono utili per valutare la ricanalizzazione . Shah ha riportato un caso di CCAO con ricanalizzazione spontanea e successiva occlusione embolica dell’arteria cerebrale media .
Ci sono pochi dati in letteratura per quanto riguarda le varie strategie di trattamento per CCAO. Il successo della rivascolarizzazione dipende dallo stato dei rami distali. Di conseguenza, stabilire la pervietà dell’A e dell’ECA è essenziale prima di un intervento. Diverse piccole serie riportate in letteratura hanno mostrato eccellenti risultati di rivascolarizzazione nell’alleviare i sintomi dell’ischemia cerebrale.
Martin et al. ha riportato una serie di 8 casi di CCAO che sono stati trattati chirurgicamente (bypass con la vena safena alla biforcazione carotidea, all’arteria carotide interna o all’arteria carotide esterna). Tale studio ha stabilito le seguenti indicazioni per il trattamento chirurgico: TIA ipsilaterale, recente ictus emisferico non disabitante e sintomi cerebrali transitori non emisferici o rivascolarizzazione profilattica prima di interventi chirurgici maggiori (chirurgia aortica pianificata). Non ci sono stati ictus perioperatori, occlusioni o morti . La storia naturale di CCAO con brevetto IC in casi asintomatici non è nota . Gli interventi chirurgici sono procedure di bypass (succlavia al CCA, succlavia all’IC, succlavia all’ECA, ascellare al CCA, o innesto di biforcazione aortica ascendente al CCA) o endarterectomia .
Pintér et al. riportato un paziente con occlusione CCA che ha subito un trattamento ibrido costituito da endoarterectomia più stenting . Un’endarterectomia di biforcazione carotidea di eversione è stata eseguita con un’endarterectomia carotidea comune con stripper ad anello retrogrado a guida fluoroscopica e stenting della stenosi residua nell’arteria disobliterata.
Sharma et al. sono stati riportati 3 casi di occlusione trombotica CCA associata ad ictus ischemico acuto a causa di occlusione tandem nelle arterie intracraniche che sono stati trattati con un attivatore del plasminogeno tissutale per via endovenosa. In 2 casi su 3, c’è stato un netto miglioramento neurologico precoce .
Poiché non esistono raccomandazioni separate basate sull’evidenza per l’occlusione aterosclerotica CCA, le raccomandazioni generali per la gestione dei pazienti con occlusione carotidea aterosclerotica (inclusa la CCAOs aterosclerotica) sono valide in questi rari casi. I pazienti con ictus ischemico acuto dovuto all’occlusione aterosclerotica dell’arteria carotide (ACAO) devono ricevere per via endovenosa attivatore del plasminogeno tissutale se soddisfano i criteri di eleggibilità. I pazienti che non sono eleggibili per l’attivatore del plasminogeno tissutale per via endovenosa devono ricevere aspirina perché l’eparina e i farmaci simili all’eparina non migliorano il risultato. La terapia per prevenire l’ictus ricorrente nei pazienti con ACAO dovrebbe consistere in modifiche dello stile di vita, intervento sui fattori di rischio e farmaci antipiastrinici. Warfarin non è indicato e le procedure chirurgiche o endovascolari non hanno dimostrato di essere efficaci nel trattamento o nella prevenzione dell’ictus a causa di ACAO. L’occlusione carotidea asintomatica ha una prognosi benigna e non richiede alcun trattamento specifico diverso dalla modifica dello stile di vita e dall’intervento del fattore di rischio .
5. Conclusioni
La causa più frequente di CCAO è l’aterosclerosi. L’ecografia duplex è un importante metodo non invasivo e affidabile per diagnosticare l’occlusione CCA e stabilire la pervietà dei vasi distali. Il risultato è migliorato nei casi con vasi distali patenti. In rari casi, è possibile una ricanalizzazione spontanea. A causa della bassa incidenza di CCAO, i metodi di trattamento non sono stati standardizzati. Nei casi di vasi distali patenti, la rivascolarizzazione chirurgica è possibile, ma le indicazioni per la chirurgia sono discutibili.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
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