Travaglio

Il travaglio è definito come l’inizio di contrazioni regolari e cambiamenti cervicali. È tradizionalmente diviso in tre fasi. Il primo stadio comprende l’inizio del travaglio fino alla completa dilatazione della cervice ed è suddiviso in fasi latenti e attive. La fase attiva inizia quando la velocità di dilatazione cervicale accelera, che si verifica in media a 4 cm. Il secondo stadio consiste nel tempo dalla completa dilatazione della cervice alla consegna del bambino. Il terzo stadio è completo alla consegna della placenta. Le curve di lavoro originali sono stati tracciati da Friedman nel 1950 e sono la base tradizionale per la definizione di modelli di lavoro prolungato.18 Studi successivi hanno incluso più pazienti che ricevevano analgesia epidurale e hanno dimostrato una progressione media del travaglio più lenta di quella osservata nella curva di Friedman.19-21 Ciò suggerisce che dovrebbe essere concesso più tempo di quanto precedentemente raccomandato prima di intervenire per accelerare il travaglio. La tabella 2 elenca l’intervallo di lunghezze medie e limiti superiori della norma per ogni fase del travaglio.18-21

PRIMA FASE DEL TRAVAGLIO

I pazienti in travaglio sono solitamente ricoverati in ospedale durante la prima fase del travaglio. È importante distinguere tra le fasi attive e latenti perché le donne ammesse in travaglio latente tendono a trascorrere più tempo nel reparto di lavoro e hanno più interventi rispetto a quelli la cui ammissione è ritardata fino alla fase attiva.22 Quando un paziente viene ricoverato durante la fase latente, i medici dovrebbero impostare ragionevoli aspettative per il progresso del lavoro per evitare interventi inutili e ansia. Nelle donne GBS-negative che sono a termine, l’ammissione al reparto di lavoro dovrebbe essere ritardata fino all’inizio della fase attiva del travaglio.22

L’intervento più comune nella prima fase del travaglio è il controllo del dolore. Esistono numerosi metodi non farmacologici disponibili per alleviare il disagio del travaglio e migliorare l’esperienza, tra cui posizionamento, deambulazione, massaggio, aromaterapia e digitopressione. Tuttavia, ci sono dati pubblicati limitati disponibili su questi metodi. Una recensione di Cochrane ha mostrato che l’agopuntura e l’ipnosi possono essere utili per il controllo del dolore.23 Un’altra recensione di Cochrane ha rilevato che le donne dovrebbero avere un supporto continuo durante il travaglio e il parto per ridurre la necessità di analgesia epidurale e parto operativo e per migliorare l’esperienza del parto.24

Il controllo farmacologico del dolore è spesso usato durante il travaglio; gli interventi più comuni sono narcotici per via endovenosa e analgesia epidurale. Epidurali hanno dimostrato di ridurre efficacemente il dolore durante il travaglio, ma può portare ad un aumento della consegna vaginale strumentale.25 Strumenti possono essere impiegati più spesso perché l’analgesia epidurale allunga la seconda fase del travaglio, spingendo l’intervento per una distocia percepita.25 L’interruzione dell’epidurale in ritardo nel travaglio diminuisce il controllo del dolore e non diminuisce la necessità di un parto strumentale.26 Pazienti che scelgono l’epidurale non aumentano il rischio di avere un parto cesareo.25 I medici dovrebbero aspettarsi che i pazienti che ricevono un’epidurale abbiano un adeguato controllo del dolore e progrediscano meno rapidamente di quanto previsto dalla curva di Friedman. Comprendere questo ritardo può impedire interventi inutili.

Il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale durante il travaglio è diventato comune negli Stati Uniti; è stato utilizzato nell ‘ 85% delle consegne nel 2002.27 Il monitoraggio viene utilizzato per determinare il benessere del feto. L’alto tasso di falsi positivi del monitoraggio della frequenza cardiaca fetale è ben riconosciuto e il suo uso continuo aumenta le consegne vaginali cesaree e operative senza diminuire la mortalità perinatale complessiva o l’incidenza di paralisi cerebrale.27 L’aggiunta di pulsossimetria fetale non diminuisce la necessità di parto cesareo e non ci sono prove a sostegno del suo uso in questo momento.28,29 Fetale elettrocardiogramma (ECG) monitoraggio è una tecnologia più recente che ha mostrato potenziale perché riduce l’acidosi e la necessità di parto vaginale operativa quando viene utilizzato in aggiunta al continuo monitoraggio della frequenza cardiaca fetale. Il monitoraggio ECG fetale richiede elettrodi interni e membrane rotte per registrare le forme d’onda.30 Ulteriore studio deve essere fatto prima che l’uso di ECG fetale può essere raccomandato.

SECONDA FASE DEL TRAVAGLIO

Durante la seconda fase del travaglio, il feto scende attraverso il bacino materno e viene infine espulso. Lo stress tremendo è posto sul passaggio, spesso con conseguente trauma al tratto genito-urinario, più comunemente il perineo. Le lacrime spontanee che richiedono la sutura si verificano in circa un terzo delle donne negli Stati Uniti e le lacrime dello sfintere anale si verificano in meno dell ‘ 1 percento.31

La riduzione del trauma perineale è auspicabile perché le donne colpite hanno un aumentato rischio di dolore perineale a lungo termine, dispareunia a lungo termine, problemi urinari e incontinenza fecale.31 Il massaggio perineale prenatale può ridurre la necessità di riparazione della lacerazione o episiotomia e può ridurre il dolore prolungato nelle donne senza un precedente parto vaginale.Sebbene questi benefici siano stati modesti, la tecnica non ha effetti deleteri noti e può essere utile in alcuni primigravida.

I metodi di spinta materna possono influire sui risultati del secondo stadio. La spinta allenata con respiro sostenuto (spinta della glottide chiusa) si traduce in un secondo stadio leggermente più breve (di 13 minuti) rispetto alla spinta esalatoria spontanea (spinta della glottide aperta).33 Spinta ritardata (es., aspettando che l’impulso materno di spingere sia forte invece di incoraggiare spingendo immediatamente a dilatazione cervicale completa) prolunga il secondo stadio di lavoro, ma accorcia la durata di pushing34 e provoca un numero aumentato di consegne spontanee.35 Diverse tecniche di spinta non hanno dimostrato di avere un impatto sulla mortalità perinatale o sul trauma perineale.33,35

Ci sono prove contrastanti sulla posizione materna nella seconda fase del travaglio. La posizione verticale o laterale può consentire una spinta più efficace e può essere preferita da alcuni pazienti alla posizione supina con staffe. Poiché mancano buone prove per supportare una particolare posizione di parto, il paziente dovrebbe essere autorizzato a consegnare nella posizione più comoda per lei.36

Le tecniche di consegna variano a seconda della regione e del medico. Sono stati fatti tentativi per determinare i modi migliori per guidare il processo del lavoro. Studi che confrontano la tecnica” hands poised ” (cioè, non toccare la testa del bambino o sostenere il perineo della madre fino alla consegna della testa) con la tecnica “hands on” (cioè, applicando pressione alla testa del bambino durante consegna e sostenendo il perineo della madre) non hanno mostrato differenze importanti in esiti, compreso tassi di trauma perineale e lacrime.37,38 Pazienti che consegnavano tramite la tecnica “hands poised” avevano meno probabilità di avere episiotomie, ma avevano un rischio leggermente più elevato di dolore perineale dopo il parto.37 Date le sottili differenze nei risultati, entrambi gli approcci alla consegna sono appropriati.

L’episiotomia, un’incisione intenzionale nel perineo, fu introdotta per la prima volta negli Stati Uniti nel 1850, ma non divenne comune fino al 1920.31 Più di 2 milioni di episiotomie sono state eseguite nel 1981; questo è diminuito a circa 1 milione nel 1997.39 Questi numeri sembrano essere fortemente guidati dalle norme locali, dall’esperienza del medico nella formazione e dalle preferenze del medico.40

Recentemente, l’idea di episiotomia restrittiva ha guadagnato l’accettazione. Rispetto all’uso di routine, limitare l’episiotomia da utilizzare quando indicato aumenta la probabilità di mantenere un perineo intatto e diminuisce le complicanze di guarigione. Sebbene l’episiotomia restrittiva aumenti il rischio di trauma perineale anteriore, non vi è alcuna differenza significativa nel rischio di lacrime di terzo grado, dispareunia o incontinenza urinaria rispetto all’episiotomia di routine.41 Benefici dell’episiotomia restrittiva sono osservati con episiotomia mediana e mediolaterale.42 La pratica dell’episiotomia di routine dovrebbe essere abbandonata.

La nonsuturazione della pelle perineale in lacrime e episiotomie di primo e secondo grado provoca meno dolore fino a tre mesi dopo la consegna43 e meno dispareunia a tre mesi dopo il parto.44 Nonsuturing degli strati muscolari non è raccomandato a causa della più povera guarigione delle ferite a sei settimane dopo il parto.45 Quando è necessaria la riparazione del perineo, l’uso di una tecnica continua e senza nodi è preferito rispetto alla sutura interrotta. La tecnica senza nodi riduce il dolore a breve termine e la necessità di rimozione della sutura postpartum senza compromettere la guarigione delle ferite o risultati a lungo termine.46 La riparazione con sutura sintetica assorbibile è preferita al catgut. La sutura sintetica diminuisce l’uso di analgesici47 e diminuisce la dispareunia a 12 mesi.48

TERZA FASE DEL TRAVAGLIO

Durante la terza fase del travaglio, il muscolo uterino deve contrarsi adeguatamente per rallentare la perdita di sangue materno una volta che la placenta si separa dalla parete uterina.49 Una terza fase prolungata del travaglio, che viene diagnosticata dopo 30 minuti se non si verifica un parto placentare spontaneo, può richiedere un ulteriore intervento.

L’emorragia postpartum è definita come perdita di sangue in eccesso dall’utero (più di 500 mL) durante e dopo il parto. Le cause di emorragia postpartum includono atonia uterina, tessuto trattenuto, trauma al tratto genitale e coagulopatie.50

La gestione attiva della terza fase del travaglio include la somministrazione di un agente ossitocico dopo la consegna della spalla anteriore, il bloccaggio precoce del cavo e la trazione controllata del cavo. Questa gestione diminuisce la perdita di sangue materno, il rischio di emorragia postpartum, la lunghezza del terzo stadio e la necessità di trasfusioni di sangue.49 Nonostante un aumento della nausea e del vomito materni, la gestione attiva del terzo stadio è fortemente incoraggiata.49 Il drenaggio del cordone placentare, che comporta il bloccaggio e il taglio del cordone dopo il parto e quindi immediatamente lo sblocco del lato materno (consentendo al sangue di drenare liberamente), diminuisce la lunghezza della terza fase del travaglio.50,51

La tabella 3 fornisce un riassunto degli interventi benefici e non benefici nel parto vaginale spontaneo.5,8,12,14–17,22–24,26–28,32–38,41,43,44,46–51