DISCUSSIONE

Qui riportiamo un caso di aria “innocente” trovata incidentalmente nel dotto pancreatico principale. Il paziente non aveva alcuna malattia pancreatobiliare o storia di esso. Aveva orifizi biliari e pancreatici separati con aperture patulose ma non mostrava sintomi pancreatici o biliari. A nostra conoscenza, questo è solo il terzo caso riportato di aria innocente nel dotto pancreatico principale.

Questo fenomeno è stato riportato solo raramente e potrebbe essere associato ad un’alterazione spontanea o indotta chirurgicamente dell’anatomia delle vie biliari. L’origine di tale aria non è nota, ma ci sono state due possibili spiegazioni fornite. In primo luogo, è probabile che l’aria nel dotto pancreatico sia il risultato di reflusso biliare-pancreatico in pazienti che hanno ricevuto anastomosi biliare-enteriche o sono stati sottoposti a sfinterotomia. In secondo luogo, nei pazienti che non hanno subito tali operazioni, la probabile causa dell’aria del dotto pancreatico è un reflusso del dotto duodeno-pancreatico. Questa possibilità è nata dall’osservazione che sei pazienti su 11 con aria nel dotto pancreatico avevano subito precedenti interventi chirurgici biliari o pancreatici o erano stati sottoposti a sfinterotomia; questi pazienti avevano tutti pneumobilia. Tuttavia, questi pazienti comprendevano solo il 5% di tutti coloro che avevano ricevuto anastomosi biliari o avevano subito sfinterotomia, quindi questo meccanismo sembrava funzionare solo in una minoranza di tali pazienti. Il reflusso del dotto duodeno-pancreatico che si verifica in pazienti che non sono stati sottoposti a chirurgia pancreatobiliare o sfinterotomia potrebbe essere spiegato dall’esperimento animale di DiMagno et al. Cioè, durante l’attività motoria duodenale di fase III del periodo interdigestivo, la pressione duodenale media a volte supera la pressione pancreatica media e può verificarsi reflusso del contenuto duodenale nel dotto pancreatico. Generalmente, lo sfintere di Oddi svolge un ruolo importante nella regolazione del flusso secretorio e nella prevenzione di tale reflusso, ma i pazienti che hanno subito una sfinterotomia o hanno avuto papillite potrebbero aver alterato la funzione dello sfintere in modo che il reflusso possa verificarsi più comunemente. Tuttavia, in tre pazienti con un canale comune, l’aria era presente solo nel dotto pancreatico e non nel sistema biliare. Ciò potrebbe essere spiegato né da un reflusso biliare-pancreatico né da un reflusso del dotto duodeno-pancreatico. Sono necessarie ulteriori indagini sulla presenza di aria nel dotto pancreatico.

In tutti i precedenti rapporti, l’aria nel dotto pancreatico è stata dimostrata mediante TAC o ecografia. CT è noto per essere sensibile per la rilevazione di piccole quantità di gas. Generalmente, l’aria nel dotto pancreatico non è mai dimostrata su radiografie semplici. Nel nostro caso, l’aria nel dotto pancreatico è stata trovata prima da una TAC e poi trovata negli studi MRCP e ERCP. In una precedente serie di casi, nove pazienti su 11 sono stati sottoposti a un secondo esame ecografico e l’aria nel dotto pancreatico è stata confermata solo in cinque. In un altro caso, l’aria nel dotto pancreatico trovata per prima nelle scansioni TC non è stata mostrata nel secondo MRCP. Questa scomparsa spontanea dell’aria sembrava essere correlata al diametro ciclicamente variabile del dotto pancreatico associato all’espulsione dell’aria o all’attività motoria fasica dello sfintere di Oddi. Come nel nostro caso, perché l’aria nel dotto pancreatico persisteva non è stata compresa completamente. Tuttavia, nel nostro caso, la papilla duodenale maggiore aveva orifizi biliari e pancreatici separati con aperture patulose. Questa anatomia potrebbe essere stata una causa di aria nel dotto pancreatico che ha influenzato anche la persistenza dell’aria. Anche perché non c’era pneumobilia e il CBD era dilatato non è compreso completamente; forse il grado di funzione sfinterica alterata differiva tra gli orifizi biliari e pancreatici separati.

Nella maggior parte dei casi riportati in letteratura, i pazienti avevano una storia di malattia biliare e/o pancreatica, come pancreatite o colangite, o una storia di chirurgia pancreatobiliare o sfinterotomia. Due pazienti non avevano anamnesi di malattia pancreatobiliare o chirurgia e nessun sintomo pancreatobiliare. Il nostro paziente inoltre non ha avuto storia della malattia pancreatobiliare o della chirurgia e nessun sintomi relativi. Pertanto, questo sembra essere il terzo caso riportato di aria innocente nel dotto pancreatico. Orifizi condotti separati con aperture patule potrebbero essere correlati alla presenza di aria nel dotto pancreatico e il CBD dilatato, ma come tali aperture patule formate non è noto.

In sintesi, quando viene scoperta l’aria nel dotto pancreatico, il medico deve indagare su una storia di malattia pancreatobiliare, una storia di chirurgia pancreatobiliare e sfinterotomia e qualsiasi sintomo correlato. Se l’aria è innocente, come nel nostro caso, ERCP dovrebbe essere eseguita per valutare qualsiasi funzione sfinterica alterata o anatomia come aperture patule.