Case Report

Un uomo di 41 anni è stato portato al Pronto Soccorso (ED) dai Servizi medici di emergenza (EMS) per stato mentale alterato (AMS), febbre e mialgia diffusa. Cinque giorni prima di arrivare al DE, ha iniziato a sviluppare sintomi simil-influenzali, tra cui febbre, dolore muscolare e grave affaticamento. Ha poi sperimentato un evento presincopale il giorno del ricovero, spingendo la sua fidanzata a chiamare EMS.

A causa della sua grave AMS, il paziente è stato intubato e sottoposto a ventilazione meccanica per proteggere le sue vie respiratorie. La sua fidanzata non ha riportato nausea, vomito, diarrea o eruzioni cutanee prima della sua presentazione. La sua storia medica passata era significativa per l’infezione cronica da epatite C secondaria all’uso di droghe IV. Storia chirurgica e familiare erano noncontributory. Non aveva allergie e non stava prendendo alcun farmaco. La sua storia sociale è stata significativa per fumare 15 sigarette al giorno negli ultimi 10 anni. Non è stato segnalato alcun abuso di droghe illecite.

I suoi segni vitali prima dell’intubazione hanno rivelato una pressione sanguigna di 144/95 mmHg, una frequenza cardiaca di 130 battiti/minuto, una temperatura orale di 101,9°F, frequenza respiratoria di 18 respiri / minuto e saturazione di ossigeno del 97% nell’aria ambiente. All’esame fisico, ha mostrato AMS, è apparso tossico ed era in difficoltà moderata. Il suo esame della testa ha rivelato una testa normocefalica, atraumatica senza masse palpabili o visibili. Un esame orale ha rivelato scarsa dentizione. Un esame del collo non ha rivelato linfoadenopatia, distensione venosa giugulare o brute carotidee. Un esame cardiovascolare era significativo per la tachicardia ma normale S1 e S2 senza mormorii o brividi sull’auscultazione. I suoni del respiro erano chiari e simmetrici bilateralmente, senza crepitii, sibili o rhonchi. Il suo addome era morbido, non disteso e non tenero, con normali suoni intestinali e senza organomegalia. Un esame cutaneo ha mostrato un buon turgore e una lieve cianosi, ma nessuna eruzione cutanea. Le estremità non hanno mostrato lesioni o edema degli arti inferiori. Radiale, tibiale posteriore, e dorsalis pedis impulsi di tutte e 4 le estremità erano 3 + in tutto. Un esame neurologico ha rivelato che il paziente non era vigile, con un punteggio di coma di Glasgow di 8.

Un elettrocardiogramma ha mostrato tachicardia sinusale a una frequenza ventricolare di 115, asse normale e durata PR di 138 millisecondi, senza anomalie dell’onda ST o T. Una radiografia del torace non ha rivelato alcuna anomalia acuta e una scansione della testa TC ha mostrato ventricoli, sulci e cisterne normali, senza alcun effetto di massa significativo o spostamento della linea mediana.

Studi di laboratorio hanno rivelato un numero di globuli bianchi di 18 600 / mm3, emoglobina di 14,1 g/dL e conta piastrinica di 50 000/mm3. La PCR era di 24,3 MG/DL e l’acido lattico iniziale era di 3.1 mmol/L. Il pannello di chimica, la funzionalità renale, la funzionalità epatica e gli elettroliti erano tutti entro i limiti normali. Due serie di emocolture sono state inviate al laboratorio e il paziente è stato avviato con ceftriaxone per via endovenosa 2 grammi ogni 12 h e vancomicina per via endovenosa 1 grammo ogni 12 h per una diagnosi iniziale di meningite. Una puntura lombare non è stata eseguita a causa del rischio di sanguinamento spinale nell’ambito della trombocitopenia. Il paziente è stato quindi ricoverato nell’unità di terapia intensiva per un’ulteriore gestione.

Un giorno dopo la presentazione, è stato estubato con successo poiché la sua encefalopatia era migliorata notevolmente, ed è stato in grado di tollerare le prove di svezzamento della ventilazione meccanica senza difficoltà. Entrambe le emocolture ottenute sulla presentazione sono cresciute organismi Staphylococcus aureus (MSSA) sensibili alla meticillina. Il paziente non aveva ferite cutanee, lacerazioni o lesioni orali che potessero spiegare la batteriemia MSSA, quindi è stata presa la decisione di eseguire una TTE, che ha prodotto risultati essenzialmente normali, con una normale frazione di eiezione, nessun segno di cardiopatia valvolare e nessuna vegetazione.

Due serie di emocolture ripetute sono state ottenute 72 h dopo la coltura originale il giorno della presentazione. Pur essendo su antibiotici ad ampio spettro per quel tempo, le emocolture hanno continuato a crescere MSSA. Questo è stato in concomitanza con i nuovi risultati del torace TC che mostrano malattia alveolare diffusa bilaterale che può rappresentare emboli settici e versamenti pleurici bilaterali, che sono stati ottenuti a causa del paziente in via di sviluppo peggioramento distress respiratorio. È stata eseguita una TTE ripetuta, poiché vi era il timore che l’esecuzione di un TEE compromettesse lo stato respiratorio e richiedesse un’intubazione endotracheale ripetuta a causa dello stato respiratorio fragile. Il risultato della ripetizione TTE era essenzialmente lo stesso del primo, e non sono state trovate vegetazioni o malattie cardiache valvolari. Dopo che il suo stato respiratorio è migliorato, è stato finalmente eseguito un TEE. Sorprendentemente, questo ha mostrato un moderato rigurgito mitralico e una vegetazione 30×30 mm sulla capasanta A1/A2 del foglio della valvola mitrale anteriore, che sporgeva verso l’atrio sinistro e il ventricolo (Figure 1, ,22).

Ecocardiogramma transtoracico (vista a 2 camere) che mostra una grande vegetazione di 3×3 cm (freccia rossa) sulla capasanta A1 / A2 del foglio della valvola mitrale anteriore, sporgente verso l’atrio sinistro. LV-ventricolo sinistro; LA-atrio sinistro; AL-foglietto anteriore; PL-volantino posteriore; MV-valvola mitrale.

Ecocardiogramma transtoracico. Vista a due camere. Mostra una grande vegetazione 3×3cm (freccia rossa) sulla capesante A1/A2 del foglio della valvola mitrale anteriore che sporge verso il ventricolo sinistro. LV-ventricolo sinistro; LA-atrio sinistro; AL – foglietto anteriore; PL – foglietto posteriore; MV-valvola mitrale.

Alla luce di queste notevoli nuove scoperte, la chirurgia cardiotoracica è stata consultata per determinare la candidatura del paziente per una sostituzione della valvola mitrale. L’intervento è stato eseguito 3 settimane dopo la presentazione iniziale, quando le condizioni critiche generali del paziente si erano stabilizzate. Intraoperativamente, è stata osservata una massa di 30 mm sul foglietto anteriore e che coinvolge l’endocardio e sul lato dell’anello vicino a A1 e P1. La valvola mitrale è stata ritenuta irreparabile e una valvola di tessuto pericardico #31 è stata posizionata dopo lo sbrigliamento anulare ed endocardico, insieme alla resezione dell’ascesso (Figura 3).

Vista operativa della valvola mitrale dopo la resezione. La cordae tendineae (freccia blu). Grande vegetazione (frecce bianche) divisa in 2 parti.

Le emocolture del paziente non hanno mostrato alcuna crescita di organismi dopo 7 giorni di antibiotici IV. Il suo stato mentale e clinico ha continuato a migliorare gradualmente ed è stato dimesso dopo 25 giorni di ricovero.