DISCUSSIONE

Nella sindrome WPW, due comuni aritmie mortali che si verificano sono di fibrillazione atriale che può portare a fibrillazione ventricolare e di circo, rientrante tachicardie causando tachicardia parossistica sopraventricolare (PSVT) o tachicardia ventricolare (VT). Il VT è molto difficile da trattare e può anche essere in pericolo di vita. I pazienti con aritmia possono presentare una rapida frequenza cardiaca che inizia e si interrompe bruscamente o possono anche dare una storia di palpitazioni, dispnea, dolore angina, ansia, affaticamento o poliuria. Ci sono state segnalazioni di smascheramento della sindrome WPW in anestesia generale o regionale. Ciò significa che il paziente era asintomatico con ECG normale preoperatorio e in anestesia l’aritmia rientrante viene smascherata con sintomi clinici e alterazioni ECG indicative della sindrome WPW.

Oltre alla classica sindrome WPW, esistono sottogruppi di pazienti che si dice abbiano il modello WPW. Questi pazienti hanno un tracciato ECG di superficie simile a quello della sindrome WPW ma sono asintomatici. Vale la pena di suscitare la storia dei sintomi di cui sopra in pazienti che mostrano una configurazione WPW su ECG di superficie. Questo perché i pazienti asintomatici con pre-eccitazione intermittente non richiedono alcun trattamento. Studi prospettici elettrofisiologici (EP) hanno dimostrato che esiste un rischio molto basso (<10%) per lo sviluppo di tachicardia in questi pazienti. Inoltre, nessuna caratteristica clinica o EP identifica chiaramente i pazienti che possono sviluppare fibrillazione atriale e morte cardiaca improvvisa.

I farmaci anestetici tendono a modificare la fisiologia della conduzione AV. Queste due vie possono quindi essere influenzate in modo diverso dai farmaci, dai cambiamenti nell’ambiente EP e dal tono autonomo durante l’anestesia. La conduzione attraverso la via accessoria può verificarsi solo in modo intermittente quando è presente un ambiente permissivo. È importante gestire il caso con un’accurata valutazione preoperatoria. Se il paziente è sintomatico, è consigliabile ottenere il controllo della frequenza cardiaca preoperatorio, come è stato fatto nel nostro paziente, con diltiazem. Se il paziente è asintomatico, il rischio di aritmie perioperative è molto inferiore. In anestesia generale, è fondamentale evitare piani leggeri e farmaci che possono precipitare tachicardia (come atropina, glicopirrolato, ketamina) con conseguente PSVT o fibrillazione atriale. Gli oppioidi come il fentanil, le benzodiazepine incluso il midazolam non hanno alcun effetto sugli effetti EP della via accessoria.

L’anestesia regionale ha un vantaggio significativo rispetto all’anestesia generale poiché si evitano la somministrazione di farmaci multipli, la stimolazione della laringoscopia, l’intubazione e i piani di luce che portano a stimolazioni simpatiche. L’anestesia epidurale è preferita a quella spinale a causa del blocco controllato e segmentale con una migliore stabilità emodinamica. Il blocco subaracnoideo con bupivacaina a basso dosaggio integrato con oppioidi fornisce una rapida insorgenza con un ridotto rischio di ipotensione. Ci sono riferimenti che mostrano la scomparsa delle onde delta dopo la somministrazione di propofol, rendendolo il farmaco di scelta per l’induzione. È stato riscontrato che isoflurano e sevoflurano non hanno alcun effetto sulla conduzione del nodo AV e ciò può rendere questi agenti preferibili all’alotano per il mantenimento della cardiostabilità in anestesia dopo la manifestazione del pattern WPW. L’isoflurano inoltre è stato trovato per aumentare il periodo refrattario della via accessoria a differenza dell’alotano che non ha tale effetto. Vecuronium, dovuto il suo effetto cardio stabile, può essere preferito sopra pancuronium. Tra i più recenti rilassanti muscolari, cis-atracurium può essere l’agente di scelta a causa del suo elevato rapporto di sicurezza autonomica e dell’assenza di rilascio di istamina. Mivacurium, se disponibile, sarebbe una scelta accettabile come inversione del blocco neuromuscolare utilizzando neostigmina e atropina non è richiesto.

Abbiamo optato per l’anestesia epidurale spinale combinata per il nostro paziente, garantendo così un inizio affidabile, rapido, una durata prolungata e un’emodinamica stabile con una migliore gestione del dolore postoperatorio. È stato effettuato un adeguato precarico per mantenere il riempimento atriale e ridurre la necessità di simpaticomimetici che possono innescare tachicardia. Il singolo episodio di ipotensione dopo la supplementazione epidurale è stato gestito con successo con fenilefrina che tratta l’ipotensione senza aumentare la frequenza cardiaca nei pazienti con sindrome WPW. Eravamo pronti a gestire le aritmie con farmaci come lignocaina, procainamide, diltiazem, adenosina e defibrillatore, se necessario. Dopo l’intervento, il PCEA ha assicurato un migliore comfort del paziente, analgesia e deambulazione precoce.

Nonostante l’adozione di tutte le precauzioni, se si verifica la fibrillazione atriale, il principio di trattamento è quello di prolungare il periodo refrattario anterograda del percorso accessorio rispetto al nodo AV. Ciò rallenta la velocità di trasmissione dell’impulso attraverso la via accessoria e, quindi, la frequenza ventricolare. Questo è in diretta contraddizione con l’obiettivo del trattamento della fibrillazione atriale non WPW, che è quello di rallentare il periodo refrattario del nodo AV. Se il PSVT è precipitato, le manovre vagali dovrebbero essere provate inizialmente. Nei pazienti emodinamicamente stabili, lignocaina o adenosina possono essere somministrati per via endovenosa per rompere una tachicardia rientrante. Possono essere utilizzati farmaci antiaritmici di classe I come disopiramide e procainamide. Questi farmaci bloccano la trasmissione attraverso la via accessoria bloccando il canale del sodio veloce. Diltiazem converte anche PSVT al normale ritmo sinusale interrompendo il circuito di rientro nelle tachicardie rientranti nodali AV e nella sindrome WPW. Se emodinamicamente instabile, può essere necessaria una cardioversione a corrente continua per la fibrillazione atriale. Digitalis e verapamil sono rigorosamente controindicati nei pazienti con fibrillazione atriale pre-eccitata o flutter con conduzione rapida su una via accessoria.

In conclusione, il nostro case report dimostra che un caso diagnosticato di sindrome WPW può essere gestito senza incidenti sotto anestesia epidurale spinale combinata. Raccomandiamo l’anestesia regionale con un adeguato precarico e il trattamento di qualsiasi fattore precipitante come l’ipotensione con fenilefrina. Sottolineiamo inoltre l’importanza di un’accurata valutazione preoperatoria, di un meticoloso monitoraggio intraoperatorio per le aritmie atriali e ventricolari e della preparazione per il trattamento di tali condizioni nel caso in cui si sviluppino.