PUNTO: Chirurgia di debulking primaria vs Chemioterapia neoadiuvante per il cancro ovarico avanzato di nuova diagnosi
La chirurgia citoriduttiva è il modo migliore per influenzare i risultati di sopravvivenza
Background
Storicamente, la chirurgia citoriduttiva o debulking è stata la pietra angolare del trattamento per il cancro ovarico avanzato. Inizialmente proposto da Meigs nel 1934, la chirurgia di debulking primaria (PDS) è stata ripetutamente associata a una migliore sopravvivenza globale (OS). Tuttavia, questo approccio è oggetto di molte discussioni. Alcuni fornitori mettono in discussione il valore della chirurgia estensiva come primo passo nel trattamento del cancro ovarico avanzato, sostenendo invece l’uso della chemioterapia neoadiuvante (NACT). Gli unici due studi randomizzati prospettici pubblicati che confrontano PDS e NACT sono lo studio dell’Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro (EORTC) 55971 e lo studio CHORUS. Questi sono serviti come base per coloro che sostengono l’approccio NATT.
Lo studio EORTC 55971 è stato condotto dal gruppo di cancro ginecologico dell’EORTC e dal gruppo di studi clinici del National Cancer Institute of Canada. Dal 1998 al 2006, EORTC 55971 ha arruolato più di 600 donne con carcinoma ovarico avanzato di stadio III o IV. I ricercatori non hanno riportato alcuna differenza significativa nella sopravvivenza libera da progressione (PFS) o OS tra i due bracci di trattamento, concludendo che il NACT con la chirurgia di debulking a intervalli (IDS) non era inferiore a, ed era probabilmente più sicuro di, PDS.
Lo studio CHORUS, che ha arruolato e randomizzato oltre 550 donne con carcinoma ovarico avanzato, ha supportato questi risultati, concludendo che NACT/IDS ha prodotto una sopravvivenza comparabile e una diminuzione della morbilità chirurgica, rispetto alla PDS.
Nel 2016, la Society of Gynecologic Oncology e l’American Society of Clinical Oncology hanno pubblicato linee guida sulla pratica clinica per l’uso di NACT nell’ambito del carcinoma ovarico avanzato di nuova diagnosi. Incluso era una raccomandazione che le donne con malattia resecabile che erano in forma per PDS potrebbe essere offerto sia NACT o PDS. Questa raccomandazione si basava, in gran parte, sulle conclusioni dei suddetti studi randomizzati.
Sosteniamo che la PDS è la migliore opzione di trattamento per le donne con malattia resecabile che sono medicalmente idonee per la chirurgia e che il NACT non è equivalente alla PDS in questa popolazione.
Generalizzabilità degli studi EORTC e CHORUS
Malattia residua
La chirurgia del cancro ovarico è diversa dagli altri interventi chirurgici sul cancro in quanto l’obiettivo è quello di resettare tutti gli impianti tumorali macroscopici, piuttosto che lasciare un margine microscopico. Nel 1975, Griffiths riportò un’associazione tra sopravvivenza e diametro massimo della malattia residua dopo la PDS. Da allora, numerosi studi hanno dimostrato che la massima efficacia chirurgica, come dimostrato dalla quantità di malattia residua, è l’unico fattore prognostico modificabile significativo (fattori come età, grado tumorale, stadio, ecc., non sono modificabili) per la sopravvivenza, oltre al tipo di chemioterapia postoperatoria somministrata. Tuttavia, la resecabilità non faceva parte dei criteri di inclusione preoperatoria né nell’EORTC né nello studio CHORUS. Così, solo il 41% dei pazienti sono stati lasciati con malattia residua inferiore a 1 cm (cioè, sono stati in modo ottimale debulked). Ciò significa che la maggior parte dei pazienti in cui è stata tentata la PDS ha avuto un esito chirurgico subottimale; anche i sostenitori più accaniti della PDS ammetterebbero che la chirurgia subottimale non migliora la sopravvivenza. I tassi di citoriduzione ottimali riportati in letteratura vanno dal 15% a oltre l ‘ 85%. I centri con esperienza nella chirurgia citoriduttiva del tumore ovarico di solito raggiungono tassi di resezione ottimali del 75% o superiori. Questi risultati sollevano due domande:
1) Gli interventi chirurgici di debulking primari sono stati tentati in EORTC 55971 e le prove CHORUS equivalenti a quelle che si troverebbero in centri di assistenza terziaria ad alto volume, specializzati e più esperti?
2) La popolazione di pazienti era inclinata verso casi più difficili da resettare?
Valore del massimo sforzo chirurgico
Nello studio EORTC, il tumore residuo è stato più frequentemente documentato sul diaframma, sul peritoneo addominale e sul bacino. In definitiva, la decisione di debulk dipende dalla formazione e dalla competenza del chirurgo. I paradigmi chirurgici si sono spostati da quando questi studi hanno iniziato a reclutare pazienti oltre un decennio fa. Molti oncologi ginecologici si sono spostati verso interventi chirurgici più estesi e radicali nel tentativo di ridurre la malattia residua al momento della PDS. Gli interventi chirurgici di debulking ora includono procedure addominali superiori più estese, come stripping e/o resezione del diaframma, splenectomia, pancreatectomia distale, resezione epatica parziale, colecistectomia e resezione del tumore dalla porta hepatis. Queste procedure estese richiedono l’utilizzo di tutte le risorse chirurgiche in un istituto. Il paziente merita qualsiasi trattamento sia necessario per raggiungere in sicurezza la massima cytoreduction. La resezione sicura della malattia diaframmatica e peritoneale può essere oltre la capacità di un chirurgo generale ginecologico o ginecologico oncologico; tuttavia, queste procedure sono ben all’interno delle capacità di un chirurgo epatobiliare o di un oncologo chirurgico generale. Gli approcci contemporanei che migliorano l’armamentario chirurgico nel carcinoma ovarico avanzato hanno portato a tassi più elevati di resezione completa lorda e resezione ottimale (malattia residua ≤ 1 cm) e, di conseguenza, OS più lungo. Molteplici studi statunitensi e internazionali hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza di un approccio chirurgico più radicale nei centri specializzati, con morbilità, mortalità e tempi di chemioterapia non statisticamente diversi da quelli osservati con la chirurgia limitata al bacino.
Sopravvivenza
Mentre gli studi randomizzati controllati (RCT) sono il gold standard per determinare la migliore opzione di trattamento, non sono senza limitazioni. In particolare, i risultati non possono essere generalizzati a popolazioni che non sono rappresentate nello studio. RCT di solito rappresentano un sottoinsieme molto distinto di una popolazione. Le prove EORTC e CHORUS sono i primi esempi di questo potenziale di bias di selezione.
La PFS e la OS per i bracci NATT degli studi EORTC e CHORUS sono coerenti con quelle descritte in altri studi NATT; tuttavia, i tempi medi di sopravvivenza da 23 a 30 mesi nei bracci PDS sono estremamente bassi. Altri RCT in questa popolazione di pazienti sottoposti a chirurgia primaria riportano tempi medi di sopravvivenza da 45 a 66 mesi. Inoltre, una revisione retrospettiva di un identico campione di popolazione di pazienti trattati durante lo stesso periodo di tempo presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) ha dimostrato una sopravvivenza mediana di 50 mesi per tutti i pazienti trattati con il PDS, e una più recente pubblicazione MSKCC riportato una mediana di sopravvivenza di 72 mesi per tutti i pazienti che avevano subito il PDS, a prescindere dalla malattia residua di stato (compresi sia quelli che avevano citoriduzione ottimale e quelli che avevano non ottimali di riduzione). Le grandi differenze di sopravvivenza tra EORTC 55971 e CHORUS e la serie MSKCC ci portano a dedurre che potrebbe esserci stato un pregiudizio di selezione nelle prove EORTC e CHORUS. C’erano probabilmente alcune caratteristiche uniche in quei pazienti che i fornitori hanno scelto di reclutare e/o quelli disposti a essere randomizzati. Ad esempio, le donne nello studio CHORUS erano più anziane, avevano una percentuale più elevata di tumori scarsamente differenziati e avevano uno stato di prestazioni inferiore rispetto ai pazienti in altri studi comparabili. Inoltre, entrambi gli studi avevano tassi di assunzione sorprendentemente bassi. Il tempo operativo mediano più breve del previsto di 165 minuti nel braccio PDS è anche un’indicazione dell’impegno chirurgico, della competenza e della completezza delle squadre operative. Nonostante l’inclusione di alcuni centri ad alto volume, ogni grande istituzione ha reclutato in media solo da 1 a 2 pazienti all’anno. Chi erano questi pazienti e come sono stati gestiti i restanti pazienti non recruited? Non possiamo estrapolare dati da questa popolazione di pazienti, che potrebbero aver già avuto una prognosi peggiore rispetto al paziente medio con carcinoma ovarico avanzato.
Chemoresistenza
Al momento della diagnosi e dell’inizio del trattamento, un paziente presenta un tumore composto da cellule chemiosensibili e chemoresistenti. Il debulking chirurgico rimuove la stragrande maggioranza delle cellule tumorali di entrambi i tipi e diminuisce la quantità di cellule che possono mutare spontaneamente in fenotipi resistenti ai farmaci. NATT è essenzialmente una forma di ” debulking chimico del tumore.”Tuttavia, se la chemioterapia è il primo trattamento di un paziente, sono presenti più cellule tumorali e hanno un tempo più lungo in cui costruire una maggiore chemioresistenza. Inoltre, interrompere la chemioterapia introducendo IDS nel mezzo dei 6-8 cicli di chemioterapia può dare alle cellule tumorali ancora presenti ulteriore tempo in cui costruire chemoresistenza. Questo comporta un rischio significativo perché quasi tutti i pazienti la cui malattia si ripresenta alla fine sviluppano chemioresistenza, e 1 su 4 presente con malattia resistente al platino al momento della loro prima recidiva. Il rischio di sviluppare chemioresistenza è maggiore nei pazienti trattati con NACT anche se al momento dell’intervento viene raggiunta una resezione completa lorda. Inoltre, i pazienti che sono stati trattati con NACT hanno meno probabilità di rispondere a una combinazione di platino al momento della ricorrenza.
Selezione del paziente per NATT
I tassi di utilizzo di NATT nella malattia di stadio IIIC e IV sono aumentati negli ultimi dieci anni. Questo non è necessariamente una cosa negativa, dal momento che PDS non è appropriato per ogni paziente con diagnosi di cancro ovarico avanzato. Tuttavia, è imperativo che questo aumento dell’uso di NACT si verifichi nella popolazione di pazienti appropriata. L’obiettivo è quello di personalizzare le cure mediche in modo tale che ogni paziente riceva il miglior trattamento per il suo specifico carico tumorale-uno che le fornirà il sistema operativo più lungo e la più alta qualità di vita possibile. I dati suggeriscono che i pazienti di età superiore ai 75 anni con scarso rendimento e stato nutrizionale, che richiederebbero un intervento chirurgico esteso per ottenere una citoriduzione ottimale, possono essere meglio serviti da un approccio neoadiuvante. Anche i pazienti che non possono essere sottoposti a debulking ottimale sono trattati al meglio con NACT. Recentemente, Makar et al hanno pubblicato un’analisi di cinque studi di fase III, tre revisioni di Cochrane e quattro meta-analisi. Gli autori hanno proposto di stratificare i pazienti con carcinoma ovarico avanzato in cinque categorie basate su modelli di diffusione del tumore, risposta alla chemioterapia e prognosi, al fine di determinare meglio quali pazienti selezionare per PDS e quali per NACT. Hanno concluso che il NACT è preferibile solo nei casi in cui la massa tumorale principale è limitata alla parte superiore dell’addome, ed è associata ad ascite massicce o alla presenza di diffusione miliare e/o massicce metastasi mesenteriche, che richiederebbero più resezioni intestinali al momento della PDS. Hanno anche notato che il NACT è preferibile nel carcinoma ovarico di stadio IV con metastasi intraepatiche e/o polmonari multiple o con ascite massicce con diffusione miliare. In 2014, Suidan et al hanno pubblicato un algoritmo che identifica tre risultati clinici e sei radiologici associati a un aumentato rischio di esito non ottimale al momento della PDS. Una volta convalidato, questo algoritmo può rivelarsi uno strumento utile per la selezione del paziente. Laparoscopia per i pazienti con resecabilità discutibile può anche essere utile nella selezione del paziente. Offre al chirurgo l’opportunità di valutare la cavità peritoneale e raccogliere il tessuto senza sottoporre il paziente alla morbilità di una laparotomia che non migliorerà la sopravvivenza.
Conclusione
La PDS seguita dalla chemioterapia a base di platino offre ai pazienti con carcinoma ovarico avanzato le migliori possibilità di sopravvivenza più lunga. Se un paziente è adatto per un intervento chirurgico e ha una malattia potenzialmente resecabile, dovrebbe essere offerta PDS. NATT ha i suoi benefici, ma dovrebbe essere riservato alle donne che sono ritenute inappropriate per la gestione chirurgica o che hanno risultati preoperatori o laparoscopici indicativi di malattia non resecabile.
Poiché gli interventi chirurgici citoriduttivi primari possono essere complessi, la preparazione preoperatoria è cruciale. Questo a volte richiede la consultazione con i chirurghi generali, oncologi chirurgici, o chirurghi epatobiliari, così come la disponibilità di questi colleghi per assistere, nel caso in cui la malattia incontrata a PDS è difficile o impossibile per l’oncologo ginecologico per rimuovere. Questo tipo di preparazione può essere difficile nei centri medici con meno esperienza in questi tipi di interventi chirurgici e può influenzare la scelta del provider di NACT su PDS. Quando possibile, i pazienti con carcinoma ovarico avanzato devono essere trattati da oncologi ginecologici esperti presso istituzioni specializzate che offrono il supporto infrastrutturale necessario per accogliere questi casi complessi. Allo stato attuale, il problema di PDS vs NACT per il cancro ovarico avanzato deve ancora essere risolto in modo appropriato. Il Trial internazionale sulla chirurgia radicale in anticipo nel cancro ovarico avanzato (TRUST) sta attualmente reclutando pazienti in centri con programmi chirurgici comprovati e robusti con medici disposti a randomizzare tutti i partecipanti idonei. Speriamo che i risultati di questo studio contribuiscano alla nostra comprensione di questo problema. Fino ad allora, dobbiamo fare affidamento su un buon giudizio clinico per selezionare in modo appropriato i pazienti per la chirurgia primaria o la chemioterapia primaria.
Informativa finanziaria: Gli autori non hanno alcun interesse finanziario significativo o altro rapporto con il produttore di qualsiasi prodotto o fornitore di qualsiasi servizio menzionato in questo articolo.
1. Meigs JV, Greenough RB. Tumori degli organi pelvici femminili. Am J Med Sci. 1935;189:430.
2. Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. La chirurgia citoriduttiva completa è fattibile e massimizza la sopravvivenza nei pazienti con carcinoma ovarico epiteliale avanzato: uno studio prospettico. Gynecol Oncol. 1998;69:103-8.
3. Allen DG, Heintz AP, Touw FW. Una meta-analisi della malattia residua e della sopravvivenza nel carcinoma ovarico di stadio III e IV. Eur J Ginecol Oncol. 1995;16:349-56.
4. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. Effetto di sopravvivenza della chirurgia citoriduttiva massima per carcinoma ovarico avanzato durante l’era del platino: una meta-analisi. J Clin Oncol. 2002;20:1248-59.
5. I nostri servizi sono a vostra disposizione Chemioterapia neoadiuvante o chirurgia primaria nel carcinoma ovarico in stadio IIIC o IV. N Ingl J Med. 2010;363:943-53.
6. Kehoe S, Gancio J, Nankivell M, et al. Chemioterapia primaria contro chirurgia primaria per carcinoma ovarico avanzato di nuova diagnosi (CHORUS): uno studio in aperto, randomizzato, controllato, di non inferiorità. Lancet. 2015;386:249-57.
7. Vergote I, Tropo C, Amant F, et al. EORTC-GCG/NCIC-CTG studio randomizzato di confronto tra chirurgia debulking primaria e chemioterapia neoadiuvante nel carcinoma ovarico, delle tube di Falloppio e del peritoneo (OVCA) di stadio IIIC-IV. Presentato al 12 ° Incontro biennale dell’International Gynecologic Cancer Society; 25-28 ottobre 2008; Bangkok. Abstr 1767.
8. Kehoe S, Gancio J, Nankivell M, et al. Chemioterapia o chirurgia iniziale per carcinoma ovarico avanzato di nuova diagnosi: risultati dello studio MRC CHORUS. J Clin Oncol. 2013;31 (suppl): abstr 5500.
9. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Chemioterapia neoadiuvante per il cancro ovarico avanzato di nuova diagnosi: Society of Gynecologic Oncology e American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2016;34:3460-73.
10. Griffiths CT. Resezione chirurgica della massa tumorale nel trattamento primario del carcinoma ovarico. Cancro Natl Inst Monogr. 1975;42:101-4.
11. I nostri servizi sono a vostra disposizione. L’effetto del diametro della più grande malattia residua sulla sopravvivenza dopo chirurgia citoriduttiva primaria in pazienti con carcinoma ovarico epiteliale residuo subottimale. Sono J Obstet Gynecol. 1994;170:974-80.
12. van der Burg ME, van Lent M, Buyse M, et al. L’effetto della chirurgia debulking dopo chemioterapia di induzione sulla prognosi nel carcinoma ovarico epiteliale avanzato: Gynecological Cancer Cooperative Group dell’Organizzazione europea per la ricerca e il trattamento del cancro. N Ingl J Med. 1995;332:629-34.
13. Aletti GD, Dowdy SC, Gostout BS, et al. Sforzo chirurgico aggressivo e miglioramento della sopravvivenza nel cancro ovarico in stadio avanzato. Obstet Gynecol. 2006;107:77-85.
14. Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Miglioramento della sopravvivenza libera da progressione e globale nel carcinoma ovarico avanzato a seguito di un cambiamento nel paradigma chirurgico. Gynecol Oncol. 2009;114:26-31.
15. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, et al. Ruolo dell’esito chirurgico come fattore prognostico nel carcinoma ovarico epiteliale avanzato: un’analisi esplorativa combinata di 3 studi multicentrici prospetticamente randomizzati di fase 3. Cancro. 2009;115:1234-44.
16. Inverno NOI, Maxwell GL, Tian C, et al. Fattori prognostici per il carcinoma ovarico epiteliale di stadio III: uno studio di gruppo oncologico ginecologico. J Clin Oncol. 2007;25:3621-7.
17. Eisenkop SM, Spirtos NM, Friedman RL, et al. Influenze relative del volume tumorale prima dell’intervento chirurgico e l’esito citoriduttivo sulla sopravvivenza per i pazienti con carcinoma ovarico avanzato: uno studio prospettico. Gynecol Oncol. 2003;90:390-6.
18. Dauplat J, Le BouÔdec G, Pomel C, Scherer C. Chirurgia citoriduttiva per stadi avanzati del cancro ovarico. Semin Surg Oncol. 2000;19:42-8.
19. Zivanovic O, Eisenhauer EL, Zhou Q, et al. L’impatto della malattia addominale superiore ingombrante cephalad al maggiore omento sul risultato chirurgico per lo stadio IIIC epiteliale ovarico, tube di Falloppio e cancro peritoneale primario. Gynecol Oncol. 2008;108:287-92.
20. Ren Y, Jiang R, Yin S, et al. Chirurgia radicale contro chirurgia standard per cytoreduction primario del cancro ovarico ingombrante dello stadio IIIC e IV: uno studio osservazionale. Cancro alla BMC. 2015;15:583.
21. Il suo nome deriva dal greco antico, “Aloisi”, “Aloisi”, “Aloisi” e “Aloisi”. La chirurgia estesa dell’addome superiore durante la citoriduzione primaria ha un impatto sulla qualità della vita a lungo termine? Int J Gynecol Cancro. 2013;23:442-7.
22. Barlin JN, Long KC, Tanner EJ, et al. Ottimale (≤1 cm) ma visibile malattia residua: è estesa debulking garantito? Gynecol Oncol. 2013;130:284-8.
23. Chi DS, Zivanovic O, Levinson KL, et al. L’incidenza di complicanze maggiori dopo l’esecuzione di ampie procedure chirurgiche addominali superiori durante cytoreduction primaria di carcinoma ovarico avanzato, tubarica e peritoneale. Gynecol Oncol. 2010;119:38-42.
24. Fanfani F, Fagotti A, Gallotta V, et al. Chirurgia addominale superiore nel carcinoma ovarico avanzato e ricorrente: ruolo della chirurgia diaframmatica. Gynecol Oncol. 2010;116:497-501.
25. Kehoe SM, Eisenhauer EL, Chi DS. Procedure chirurgiche addominali superiori: mobilizzazione del fegato e peritonectomia/resezione del diaframma, splenectomia e pancreatectomia distale. Gynecol Oncol. 2008; 111: S51-S55.
26. Bristow RE, Chi DS. Chemioterapia neoadiuvante a base di platino e citoreduzione chirurgica a intervalli per il cancro ovarico avanzato: una meta-analisi. Gynecol Oncol. 2006;103:1070-6.
27. Aghajanian C, Blank SV, Goff BA, et al. OCEANI: uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo di fase III di chemioterapia con o senza bevacizumab in pazienti con carcinoma ovarico epiteliale ricorrente sensibile al platino, peritoneale primario o tumore delle tube di Falloppio. J Clin Oncol. 2012;30:2039-45.
28. Aghajanian C, Goff B, Nycum LR, et al. Analisi finale di sopravvivenza globale e sicurezza degli OCEANI, uno studio di fase 3 di chemioterapia con o senza bevacizumab in pazienti con carcinoma ovarico ricorrente sensibile al platino. Gynecol Oncol. 2015;139:10-6.
29. Chi DS, Musa F, Dao F, et al. Un’analisi di pazienti con carcinoma ovarico, tubarico e peritoneale in stadio avanzato trattati con chirurgia debulking primaria (PDS) durante un periodo di tempo identico allo studio randomizzato EORTC-NCIC di PDS vs chemioterapia neoadiuvante (NATT). Gynecol Oncol. 2012;124:10-4.
30. Mueller JJ, Zhou QC, Iasonos A, et al. Chemioterapia neoadiuvante e chirurgia di debulking primaria utilizzo per il cancro ovarico in stadio avanzato in un centro oncologico completo. Gynecol Oncol. 2016;140:436-42.
31. Fotopoulou C, Sehouli J, Aletti G, et al. Valore della chemioterapia neoadiuvante per il carcinoma ovarico avanzato di nuova diagnosi: una prospettiva europea. J Clin Oncol. 2017;35:587-90.
32. Goldie JH, Coldman AJ. L’origine genetica della resistenza ai farmaci nelle neoplasie: implicazioni per la terapia sistemica. Cancer Res. 1984;44:3643-53.
33. Il sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. Bevacizumab combinato con chemioterapia per il carcinoma ovarico ricorrente resistente al platino: lo studio AURELIA in aperto randomizzato di fase III. J Clin Oncol. 2014;32:1302-8.
34. Petrillo M, Ferrandina G, Fagotti A, et al. Tempistica e modello di recidiva in pazienti affetti da tumore ovarico con elevata disseminazione tumorale trattati con chirurgia debulking primaria rispetto a chemioterapia neoadiuvante. Ann Chirurgo Oncol. 2013;20:3955-60.
35. Il suo nome deriva dal greco Nit Resistenza al platino dopo chemioterapia neoadiuvante rispetto alla chirurgia primaria in pazienti con carcinoma ovarico epiteliale avanzato. Gynecol Oncol. 2013;129:63-8.
36. da Costa AA, Valadares CV, Baiocchi G, et al. Chemioterapia neoadiuvante seguita da intervento chirurgico di debulking a intervalli e rischio di resistenza al platino nel carcinoma ovarico epiteliale. Ann Chirurgo Oncol. 2015;22 (suppl 3): S971-S978.
37. Melamed A, Hinchcliff EM, Clemmer JT, et al. Tendenze nell’uso della chemioterapia neoadiuvante per il cancro ovarico avanzato negli Stati Uniti. Gynecol Oncol. 2016;143:236-40.
38. Per maggiori informazioni:
39. Suidan RS, Ramirez PT, Sarasohn DM, et al. Uno studio prospettico multicentrico che valuta la capacità della scansione preoperatoria della tomografia computerizzata e del siero CA-125 di prevedere la citoriduzione subottimale alla chirurgia di debulking primaria per il cancro ovarico avanzato, delle tube di Falloppio e del peritoneo. Gynecol Oncol. 2014;134:455-61.
Leave a Reply