Q&a tenta di fornire risposte equilibrate a quelle domande ricci-ancora-comuni in ostetricia e ginecologia per il più ampio O & lettori di riviste G, tra cui Diplomati, tirocinanti, studenti di medicina e altri operatori sanitari.

Q

‘Qual è il ruolo della citologia vaginale dopo l’isterectomia?’

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Pap strisci della volta vaginale mirano a rilevare la malattia invasiva o pre-invasiva della vagina in donne che non hanno più una cervice. La neoplasia intraepiteliale vaginale (VAIN) è molto meno comune della neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN), con un’incidenza da 0,2 a 0,3 per 100.000 donne.1 Il cancro vaginale ha un’incidenza di 0,7 per 100 000 donne2, il che lo rende una rara neoplasia ginecologica.

Un recente studio sulla citologia vaginale in donne sottoposte a isterectomia a causa di malignità ginecologica, CIN 3 o malattie ginecologiche benigne, ha indicato che lesioni VANE si sono verificate in questi gruppi ad un tasso di 7.1 per cento, 3.0 per cento e 0.5 per cento, rispettivamente.3 Data la bassa prevalenza di cancro VANA e vaginale, le prove disponibili indicano un basso valore predittivo positivo per la citologia vaginale quando usato come strumento di screening in assenza di sintomi o segni clinici.3,4

Isterectomia per malattia benigna

La citologia anormale si trova in meno del due per cento degli strisci della cuffia vaginale dopo isterectomia per malattia benigna.1,2,3 Raccogliendo i dati di oltre 6000 donne, Stokes-Lampard et al hanno riferito che dopo l’isterectomia per indicazioni benigne, 1.8 per cento delle donne ha avuto uno striscio vaginale anormale, 0.12 per cento ha avuto una biopsia anormale e non sono stati identificati tumori.2

Le attuali raccomandazioni sono che le donne che hanno subito isterectomia per condizioni benigne a qualsiasi età, che hanno una storia di pap test normali e la cui istologia cervicale non mostra displasia o alterazioni maligne, non devono essere sottoposte a screening per il cancro VANO o vaginale usando qualsiasi modalità in quanto sono a rischio minimo. Nelle donne in cui non è disponibile una normale anamnesi di Pap test o in cui non è disponibile l’istologia del campione di isterectomia, è possibile eseguire un pap test di base della volta vaginale. Se questo è negativo, ulteriori strisci sono necessari solo come indicato dai sintomi.5

Le donne che hanno avuto un’isterectomia subtotale in cui la cervice rimane in situ richiedono una citologia cervicale in corso secondo le linee guida nazionali di screening per la prevenzione del cancro cervicale.5

Isterectomia per displasia cervicale

L’isterectomia per CIN è un noto fattore di rischio per il successivo sviluppo di VAIN, con tassi riportati che vanno dallo 0,9 al 6,8 per cento.6 In una revisione sistematica, le donne sottoposte a isterectomia per CIN 3 hanno avuto un’incidenza di strisci di volta anormali di 14 per cento. Tuttavia, meno del due per cento dei pazienti ha avuto una biopsia anormale e solo un singolo caso di cancro vaginale è stato rilevato (0,03 per cento). l ‘ 86% degli strisci anomali si è verificato entro due anni dall’isterectomia.2 Shockaert et al hanno rilevato VAIN 2 + nel 7,4% delle donne che avevano Pap test dopo isterectomia per carcinoma cervicale CIN 2/3 o stadio 1A 1.6 Donne che hanno sviluppato VAIN 2+ dopo l’isterectomia erano significativamente più anziane delle donne che non lo hanno fatto. L’intervallo mediano tra isterectomia e biopsia dimostrata VANA 2 + era di 35 mesi.6 Questi dati indicherebbero che queste donne rimangono a rischio di VANITÀ dopo l’isterectomia per displasia cervicale di alto grado, in particolare nei primi due anni.

Questo rischio di sviluppare VAIN successivo è in gran parte determinato dall’adeguatezza dell’escissione del CIN o ACIS al momento dell’isterectomia. Se i margini di escissione sono coinvolti con displasia di alto grado o non adeguatamente valutati dall’istologia del campione di isterectomia, vi è un aumentato rischio di cancro VANO o invasivo nella regione della volta. Gli strisci vaginali della volta e la colposcopia vaginale dovrebbero continuare ad essere eseguiti annualmente, con biopsie dirette se necessario.5 Quando una lesione di alto grado (CIN 2/3 o adenocarcinoma in situ) è stata completamente asportata durante l’isterectomia, è ragionevole che le donne si sottopongano a citologia annuale della volta per cinque anni e se i risultati sono normali, in seguito tornare all’intervallo di screening raccomandato.5

Le donne con CIN 2/3 precedentemente trattate che hanno successivamente pap test normali, test del DNA del papillomavirus umano ad alto rischio negativo (HPV) e non hanno alcuna malattia residua sull’istologia della cervice, devono continuare ad avere citologia vaginale all’intervallo di screening raccomandato fino a quando non siano disponibili prove tali da indicare che la rimozione del virus HPV dalla cervice indica anche la sua clearance dalla vagina.5

Le donne con una storia di CIN di basso grado che sono tornate alla normale citologia cervicale prima dell’isterectomia non hanno bisogno di strisci vaginali della volta, a meno che non siano sintomatici.

Isterectomia per il cancro cervicale invasivo

La vagina è un sito comune per le recidive cervicali e la diagnosi precoce di queste recidive è finalizzata al trattamento di pazienti con terapia di salvataggio potenzialmente curativa.

Sebbene la maggior parte delle linee guida suggerisca la citologia vaginale dopo l’isterectomia per il carcinoma cervicale ad ogni visita di follow-up7,8, l’efficacia dei Pap test in questo contesto non è ben studiata. I sintomi clinici e l’esame fisico rileveranno la maggior parte delle recidive con poche recidive del cancro cervicale rilevate solo dalla citologia vaginale.9,10,11 Inoltre, l’interpretazione della citologia può essere problematica in quei pazienti che sono stati trattati con radioterapia adiuvante.

In una revisione di 13 studi sul follow-up del cancro cervicale, la malattia ricorrente asintomatica è stata rilevata utilizzando la citologia della volta vaginale nello 0-17% dei casi.12 Injumpa et al hanno mostrato che il tasso di rilevazione delle recidive vaginali da parte della citologia vaginale era solo del 2,4 per cento, con il test con scarsa sensibilità.13

La maggior parte delle recidive di cancro cervicale si verifica nei primi due-tre anni dopo il trattamento3 e > il 90% si è verificato entro cinque anni.12 Li et al nella loro coorte di donne con carcinoma a cellule squamose cervicale, trattati con isterectomia, hanno scoperto che tutti i displasia vaginale di alto grado e tumori a cellule squamose ricorrenti sono stati rilevati nei primi due anni di follow-up.1

Le attuali raccomandazioni di sorveglianza per le donne che seguono il trattamento per il cancro cervicale includono citologia vaginale annuale e un esame approfondito della volta vaginale per rilevare la recidiva locale e la malattia pre-invasiva nella vagina.

Il ruolo del test del DNA HPV ad alto rischio nelle donne trattate per cancro cervicale invasivo o displasia cervicale di alto grado dopo isterectomia non è chiaro e richiede ulteriori indagini.5 Con l’introduzione di nuove linee guida per lo screening del cancro cervicale, basate sui test HPV primari, che si svolgeranno in Australia e Nuova Zelanda, attendiamo ulteriori dati di monitoraggio per consigliare l’utilità dei test basati sull’HPV nella popolazione post-isterectomia.

Isterectomia per il cancro dell’endometrio

Dopo il trattamento del cancro dell’endometrio, circa il tre-cinque per cento dei pazienti sperimenterà una recidiva locale della malattia confinata nella vagina e nel bacino centrale11,14 che può essere recuperata con una terapia curativa. Più di 80 per cento di queste donne presenterà con sanguinamento vaginale o avere una lesione clinicamente evidente nella vagina.14 Pertanto, una storia di sanguinamento vaginale e un attento esame visivo e palpazione della volta vaginale identificheranno la stragrande maggioranza dei pazienti che necessitano di ulteriori valutazioni per la malattia ricorrente.

La citologia vaginale da sola è inefficace nell’identificare le recidive vaginali nei pazienti asintomatici, con meno dell’uno per cento delle recidive vaginali asintomatiche rilevate dalla citologia vaginale di routine.14,15 Infine, non è stato dimostrato un significativo vantaggio di sopravvivenza per i pazienti le cui recidive sono rilevate durante le visite di follow-up di routine rispetto ai pazienti che si presentano per esami interni a causa dell’insorgenza dei sintomi.14,15

Pertanto, la citologia vaginale di routine in donne asintomatiche sotto sorveglianza dopo isterectomia per adenocarcinoma endometriale non è più raccomandata.

Altre popolazioni ad alto rischio

Le donne precedentemente trattate per VAIN rimangono a rischio e devono continuare ad avere citologia vaginale dopo isterectomia, ogni uno-due anni, a seconda dei fattori di rischio del paziente, dell’entità di VAIN e della completezza dell’escissione. Le donne con una storia passata di displasia vulvale o anale correlata all’HPV o malignità dovrebbero anche continuare ad avere citologia vaginale a intervalli di uno-due anni.

Allo stesso modo, le donne immunocompromesse sono predisposte alla malignità a cellule squamose del tratto genitale inferiore e devono essere seguite con citologia vaginale ogni due anni e ogni anno se hanno una storia passata di displasia del tratto genitale inferiore.

Le donne che sono state esposte al dietilstilboestrolo (DES) in utero sono ad aumentato rischio di cancro a cellule chiare della vagina e della cervice e dovrebbero continuare ad avere pap test vaginali e un’attenta palpazione delle pareti vaginali a intervalli di uno-due anni dopo l’isterectomia.

In conclusione, citologia vaginale vaginale di screening per il cancro è consigliabile per le donne che hanno subito isterectomia totale se hanno le seguenti caratteristiche:

• prima vaginale, displasia o cancro;
• prima cervicale, vulvare e anale displasia o cancro;
• CIN 2/3 o cervicali adenocarcinoma in situ diagnosticata a isterectomia;
• l’esposizione in utero a DES; o
• immunosoppressione (per esempio, l’HIV, la storia di organo solido orhaematopoietic trapianto di cellule).

La citologia vaginale di routine non è più raccomandata nelle donne asintomatiche dopo isterectomia per condizioni benigne o trattamento dell’adenocarcinoma endometriale.